Comment choisir les traitements (néo-)adjuvants?

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1 Comment choisir les traitements (néo-)adjuvants?
Cancer du rectum Comment choisir les traitements (néo-)adjuvants? G. PORTIER; CHU Purpan; Toulouse

2 Recommandations 1994 Quoi de neuf depuis? T3/T4 et/ou N+
RT préopératoire Chirurgie après 4 à 6 semaines Quoi de neuf depuis?

3 Nouvelles données scientifiques
Tumeur Bilan? CRM Chirurgien Technique RT et RT/CT

4 La Radiothérapie avec TME
Quelle utilité? La Radiothérapie avec TME Récidives locales

5 La radiochimiothérapie…
↗ Réponses complètes ≈15% ↗Résections R0 Récidives locales pour les T3 et T4

6 Mais… RT et RT/CT augmentent: Les complications précoces
Les complications tardives Altèrent: Le résultat fonctionnel (digestif; génito-urinaire) La qualité de vie

7 Rapport bénéfice/risque?
Bénéfice + complication: 0-2% Aucun effet: 74-87% Complications seules: 6-11% Surmortalité: 1 à 6% R. Bakx et al. Eur J Surg Oncol 2006

8 Thérapeutique ciblée:
=Bénéfice/Risque individualisé Quel critère? Quel outil?

9 Marge circonférentielle envahie : critère pronostique principal
Dutch colorectal cancer group : 1317 patients Marge > 2 mm (wide) 1 à 2 (narrow)  1 (positive) Chirurgie seule (655) 5,8% 16,4% 5x5 Gy puis chirurgie (662) 0,9% 0% SS 14,9% 9% NS Une marge de 1 à 2 mm est un facteur de pronostic La radiothérapie courte  récidive en cas de marge >1 mm La radiothérapie courte ne  pas en cas de marge positive MARIJNEN Int. J. Radiation oncology biol. Phys ; 55(5) :

10 EER IRM=MRC

11 T3, marges > 5mm T3 bas marges 2mm

12 Fascia recti prolongement tumoral adp

13 Brown G et al. Br J Surg 2003;90:355-64
corrélation IRM/histo 94% L’IRM est fiable (Niveau 1) Brown G et al. Br J Surg 2003;90:355-64

14 IRM RCP Good Bad Ugly T1/T2 + T3 marge >1mm Marge ≤1mm _ Chirurgie
« thérapeutique ciblée » Projet MERCURY modifié RPC RCP (Adénopathie) T1/T2 + T3 marge >1mm Marge ≤1mm _ Chirurgie RT seule RT/CT Good IRM Bad Ugly

15 Une stratégie efficace:
R1/R2 Pas de RCP 26% IRM+RCP % Burton S. Br J Cancer 2006;94(3):351-7

16 Choix des thérapeutiques néo-adjuvantes
Cancer du moyen et du bas rectum (pôle inférieur < 10 cm de la marge anale) Écho endoscopie rectale T1-T2 N0 T3-T4 et/ou N+ Chirurgie IRM Marge circonférentielle > 1 mm Marge circonférentielle  1 mm Radiothérapie Radiochimiothérapie Chirurgie Chirurgie

17 Tiers moyen et inférieur (< 10 cm de la marge anale)
≠ Tiers supérieur : pas de données concluantes RT/CT pré-opératoire si tumeur localement évoluée sur l’IRM

18 Réserves T3N0 du moyen rectum avec envahissement limité du mésorectum
T2 présumée N1

19 fonction des données de l’IRM
Type de radiothérapie pré-opératoire fonction des données de l’IRM marge circonférentielle > 1mm sur l’IRM RT courte (5x5 Gy en 5 jours) (grade A); CHIR J7 RT longue (45 Gy en 5 semaines); CHIR S4-8 marge circonférentielle ≤ 1mm sur l’IRM Radiochimiothérapie (5FU) et CHIR S4-8

20 La RT ou RT/CT ne servent pas à transformer le geste chirurgical
Mais à le rendre curatif…. Pour l’instant…