Les fractures des membres

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1 Les fractures des membres
Pr Pascal Boileau Service de Chirurgie Orthopédique Hôpital de l’Archet 2

2 Généralités sur les fractures des membres

3 Plan Définition Mécanismes Types de trait Déplacements
Complications précoces Complications secondaires Complications tardives Fractures chez l’enfant

4 1- Définition Perte de continuité osseuse Fractures traumatiques
pathologiques ostéoporose ostéolyse

5 Localisation sur les os longs
Epiphyse Métaphyse Diaphyse

6 Fractures diaphysaires

7 Fractures métaphyso-épiphysaires

8 Fractures métaphyso-épiphysaires

9 Fractures articulaires

10 Quelles sont les complications des fractures articulaires ?

11 Quelles sont les complications des fractures articulaires ?
Limitation des mouvements = raideur Algodystrophie Arthrite en cas d’infection Arthrose Pseudarthroses rares (non consolidation)

12 2- Mécanismes des fractures
Traumatismes directs Traumatismes indirects Fractures de fatigue Hypersollicitation

13 Fractures de fatigue Fractures de fatigue typiques des 3 métatarsiens moyens (avec un cal déjà bien développé)

14 Fracture de fatigue du tibia
Fractures de fatigue Fracture de fatigue du tibia

15 3- Traits de fracture Fractures transversales

16 Fractures transversales

17 Fracture oblique Oblique courte Oblique longue

18 Fracture en coin avec un 3ème fragment en aile de papillon

19 Fractures spiroïdes par torsion
Traits de fracture ± longs - Déplacement en rotation

20 Fractures spiroïdes par torsion
Le déplacement est parfois important Des fragments menacent la peau ou les éléments vasculo-nerveux

21

22 Fractures comminutives
Chocs directs Lésions cutanées Lésions des parties molles : muscles vaisseaux nerfs

23 Il y a un fragment diaphysaire séparé
Fracture bifocales Il y a un fragment diaphysaire séparé

24 Fracture bifocales

25 4- Déplacements Fractures engrénées

26 Déplacements élémentaires
Translation Chevauchement Angulation Rotation =Décalage

27 Angulation Valgus Varus Vers l’arrière = Recurvatum Vers l’avant
= Flessum

28 Exemple d’une fracture du fémur : les déplacements sont liés à l’action des muscles et à l’action de la pesanteur

29 Fracture de Pouteau-Colles : réduction manuelle sous AG
Avant Après Avant Après

30 Fracture de Pouteau : réduction lente sous A-G
“doigt japonais”

31 Pouteau : Immobilisation après réduction
Flexion + inclinaison cubitale Radiographies de contrôle Durée 6 semaines

32 5- Complications précoces
Lésions cutanées Lésions vasculaires Lésions nerveuses Embolie graisseuse Syndrome de loges

33 Fractures supra-condyliennes du coude
Ouverture cutanée Lésion vasculaire Médian Cubital Avant tout ! dépister toutes les complications possibles

34 Phlyctènes

35 Fractures ouvertes Classification de CAUCHOIX
Stade Stade Stade 3 Plaie simple sans Bords excisés Perte de substance décollement suture simple

36 Risque de « crush syndrome »
Broiement de membre Risque de « crush syndrome »

37 Chirurgie plastique de recouvrement Lambeau vascularisé (pédiculé ou libre)

38 Exemples de recouvrement par greffes de peau après obtention d’un bourgeonnement par des pansements gras Photo J. Chouteau

39 Complications vasculaires
Prise des pouls Doppler ou artériographie : Section, compression, dissection intimale Artères distales Gros troncs artériels

40 Complications nerveuses
Etirement ou compression (neurapraxie) Lésion des fibres (neurotmésis)

41 Embolie graisseuse Fractures diaphysaires des os longs
Collapsus cardio-vasculaire Syndrome de confusion mentale Pétéchies sur le corps Signes au FO Fractures diaphysaires des os longs

42 Quels sont les signes d'examen à rechercher à l'arrivée aux urgences, sur une fracture déplacée de la jambe ? Rechercher les signes de choc Les pouls, la sensibilité distale, la chaleur locale La motricité des orteils Évaluer l'importance du déplacement État de la peau : contusion, ecchymoses ou ouverture (en déterminer le type)

43 Les signes de choc sont très fréquents
Pâleur, lipothymies, accélération du pouls et surtout chute de la tension artérielle (pas toujours liée à une hémorragie mais en rapport avec la douleur, qu'il faut calmer). Certaines fractures, mêmes fermées, sont réputées très choquantes : - par l'hémorragie qui peut les accompagner - par le seul déplacement de la fracture Une fracture du fémur avec une cuisse qui présente une angulation ou un important chevauchement, voit le choc céder dès lors que le membre est immobilisé en bonne position et surtout, avec l'installation d'un système de traction longitudinale qui réduit ou, au moins, aligne la fracture (1 simple traction manuelle au début).

44 Exemples : Pouteau, col fémoral, col huméral
Qu'est-ce qu'une fracture engrenée ? Quelles conséquences thérapeutiques l’engrènement entraîne-t’il ? Où siègent le plus souvent ces fractures ? (3 exemples) Définition : fracture avec tassement du spongieux et impaction des fragments Conséquences : stabilité habituelle du foyer de fracture Traitement : - Traitement par plâtre possible, sans réduction, si l’angulation est petite - La réduction du déplacement entraîne une instabilité Exemples : Pouteau, col fémoral, col huméral

45 Fractures engrenées Fractures engrenées

46 Syndrome de loges Loges aponévrotiques inextensibles
Augmentation de la pression intratissulaire Douleur +++++ Déficit neurologique Tension des loges Pouls présents !!!!!

47 Prévenir le syndrome de Volkman
Rétraction ischémique des fléchisseurs annoncée par : Douleurs de l’avant -bras Fourmillements des doigts Oedème Déformation avérée Flexion du poignet Hyperextension des MP Flexion des IPP

48 Syndrome de Volkman

49 Syndrome de Volkman

50 Syndrome de Volkman

51 Prévenir le syndrome de Volkman
Déformation avérée Flexion du poignet Hyperextension des MP Flexion des IPP

52 Prévenir le syndrome de Volkman
Rétraction ischémique des fléchisseurs annoncée par : Douleurs de l’avant -bras Fourmillements des doigts Oedème Déformation avérée Flexion du poignet Hyperextension des MP Flexion des IPP

53 6- Complications secondaires
Infection Nécrose cutanée Phlébite Déplacement secondaire Algodystrophie

54 Infections à germes anaérobie
Gangrène gazeuse

55 Une nécrose cutanée aboutit à une exposition de l’os

56 Exposition des fragments fracturés après nécrose cutanée
Infection secondaire

57 Déplacements secondaires
Il faut les dépister systématiquement par des radiographies de contrôle Indication de correction par gypsotomie Ou changement de plâtre Ou ostéosynthèse

58 Algodystophie post-traumatique
Survenant après traitement chirurgical Ou orthopédique Ostéoporose

59 Algodystrophie

60 7- Complications tardives
Retard de consolidation et pseudarthrose Cal vicieux Raideur

61 Consolidation des fractures
1- Hématome Réaction inflammatoire 2- Cal conjonctif Apport vasculaire 3- Ossification du cal

62 Quelles sont les principales phases de la constitution d'un cal osseux ?

63 Quelles sont les principales phases de la constitution d'un cal osseux ?
Phase de l'hématome périfracturaire et de l'inflammation (J 20) Constitution du cal conjonctif (J 20 à 30) Ossification du cal (J 30 à J 60) Phase de remodelage du cal qui s'adapte aux contraintes 2 - Cal conjonctif Apport vasculaire 3 - Ossification du cal 1- Hématome Réaction inflammatoire

64 1er stade : L'hématome - La réaction inflammatoire (J 1 à J 20)
Tout foyer de fracture est envahi par un hématome Cet hématome se transforme rapidement et s'organise avec l'apparition de néo-vaisseaux provenant des tissus sains environnants Du tissu fibreux vascularisé remplace peu à peu l'hématome. La prolifération cellulaire est déjà intense 24 heures après l'accident Les extrémités osseuses sont dévitalisées sur plusieurs millimètres

65 2ème stade : Le cal conjonctif (J 20 à J 30)
Le foyer de fracture acquiert peu à peu une certaine stabilité grâce au développement de ce cal fibreux, il "s'englue". La mobilité diminue, les fibres collagènes sont remplacées par des sels minéraux qui se déposent. Le tissu fibro-vasculaire présente une métaplasie cartilagineuse puis osseuse définissant alors un cal primaire. L'apport vasculaire augmente la tension d'oxygène responsable de la transformation des chondrocytes périphériques en ostéocytes. De plus des ostéoclastes apparaissent qui commencent à résorber les extrémités osseuses dévitalisées. Dans le même temps, une activité identique a commencé dans la région médullaire.

66 3ème stade : L'ossification du cal (J 30 à J 60)
Les cellules osseuses envahissent le cal conjonctif et le cal osseux commence à apparaître sur la radio progressivement, à partir du 30ème jour, plus tôt chez l'enfant et plus tard chez le vieillard. Il y a un cal périosté qui se développe en périphérie et un cal endosté qui se forme dans la cavité médullaire. Les contraintes en compression et en traction sont très utiles au développement du cal. Le cal se modèle et s'organise en formant une jonction efficace entre les 2 fragments, à condition que l'espace entre eux soit minime

67 Evolution du cal Le cal se remodèle et s'adapte dès qu'il est soumis aux contraintes de l'appui Chez l'enfant, on peut même voir se corriger des petits défauts angulaires. Les défauts de rotation par contre ne sont pas susceptibles de se corriger spontanément Chez l'adulte on ne peut espérer aucune modification lorsqu'il existe des défauts d'axes Outre les facteurs mécaniques, des facteurs circulatoires, hormonaux, nutritionnels, bioélectriques, interviennent dans la consolidation dans des proportions difficiles à quantifier

68 Consolidation osseuse : le cal

69 Le cal arrive à se développer même en cas déplacement, à condition qu’il soit faible

70 Retard de consolidation=
Absence de consolidation avant 6 mois (Fx jambe) Pseudarthrose= Absence de consolidation après un délai de 6 mois

71 Quels sont les Facteurs suceptibles de retarder ou d’empêcher la consolidation osseuse ?

72 Facteurs retardant la consolidation osseuse
L'âge, le tabagisme La localisation à la diaphyse L'ouverture cutanée L'évacuation de l'hématome péri-fracturaire L'immobilisation insuffisante du foyer L'interposition musculaire L'infection

73 .Chaleur locale, rougeur .Mobilité du foyer à rechercher manuellement
Quels sont les signes cliniques et radiologiques d'une pseudarthrose de la jambe survenue après traitement d’une fracture fermée par un plâtre ? .Douleur à la marche .Chaleur locale, rougeur .Mobilité du foyer à rechercher manuellement (pseud. serrée ou lâche) .Aspect hypertrophique en “patte d'éléphant” .Liseré plus ou moins large .Prolifération osseuse externe .Prolifération intra-canalaire (rétrécissement)

74 Pseudarthrose hypertrophique

75 Pseudarthrose atrophique

76 Séquelles : Consolidation vicieuse

77 Séquelles: Consolidation vicieuse

78 Consolidation vicieuse
Cal vicieux en varus du tiers distal du tibia

79 Consolidation vicieuse

80 Consolidation vicieuse
Inégalité des membres

81 Consolidation vicieuse
Cal vicieux en valgus et en recurvatum

82 Consolidation vicieuse
Cal vicieux en rotation externe du segment distal

83 Consolidation vicieuse
Cal vicieux en varus d’une fracture de l’extrémité supérieure du tibia

84 Consolidation vicieuse
Cal vicieux Translation Chevauchement Valgus

85 Raideur Conséquence d’immobilisations prolongées, de fractures articulaires, d’une infection ou d’une algodystrophie GENOU ++

86 Traitement des fractures
Orthopédique (Fonctionnel) Chirurgical Objectifs Réduction Immobilisation Dynamisation

87 Traitement orthopédique des fractures Les plâtres
Les attelles simples Les plâtres circulaires Les plâtres avec réduction Les plâtres particuliers

88 Confection d’une attelle plâtrée pour un avant-bras
Confection d’un plâtre circulaire d’avant-bras

89 Fractures sans déplacement
Confection d’une attelle plâtrée simple Confection d’un plâtre circulaire

90 Gouttière postérieure simple
Tout plâtre circulaire doit être bien garni et fendu afin d’éviter une compression

91 Traitement orthopédique des fractures déplacées
Traction au lit sur attelle, par étrier et broche calcanéenne Traitement d’attente (contre-indication temporaire à l’opération) Rarement traitement définitif Traction verticale (au zénith) pour fracture de la diaphyse du fémur Traction collée (utilisée chez le jeune enfant)

92 Modalités de traction Broche tibiale Broche fémorale
P = 1/7ème du poids du corps Traction par bandes adhésives

93 Botte plâtrée simple transformée en botte de marche quand le cal osseux est développé

94 Botte de marche Plâtre avec articulation à la cheville

95 Réduction manuelle du déplacement puis plâtre
Fractures déplacées Réduction manuelle du déplacement puis plâtre

96 Plâtre circulaire fendu en position de fonction ou en flexion
Attelle palmaire en position de fonction

97 Réduction des fractures de la jambe sur cadre de TRILLAT
Broche dans le calcaneum ou étrier de traction Genou fléchi à 45° Contrôle de l’alignement obtenu par radioscopie F et P Confection d’un plâtre circulaire en flexion Ablation de la traction

98 Contrôle de l’alignement obtenu par radioscopie F et P
Confection d’un plâtre circulaire en flexion Ablation de la traction

99 Le 1er plâtre est changé au bout de 45 jours pour un autre en flexion de 10 à 15°

100 Déplacement secondaire
Quelles sont les complications possibles au niveau d'un plâtre circulaire pour fracture diaphysaire fermée d'un membre ? Syndrome des loges Phlébite Embolie graisseuse Escarre cutanée Déplacement secondaire

101 Précautions - surveillance d’un plâtre
Surélévation du membre Pas de plâtre trop serré !!

102 Principes généraux : - Bien garnir l’intérieur d’un plâtre
- Fendre systématiquement les plâtres circulaires pour permettre l’expansion et l’élargissement en cas de besoin

103 Vous enlevez en urgence un plâtre à un patient immobilisé depuis 15 jours pour une fracture non déplacée de la jambe, parce qu'il présente des douleurs importantes de la jambe. Quels sont les signes cliniques en faveur d'un syndrome des loges et CAT ?

104 Prise des pressions intra-tissulaires (en cas de doute)
Quels sont les signes cliniques en faveur d'un syndrome des loges et CAT ? Douleur Sensibilité distale anormale (hyper puis hypoesthésie) Pouls distaux abolis Tension des masses musculaires Mobilité des orteils diminuée CAT : Prise des pressions intra-tissulaires (en cas de doute) Aponévrotomie d'urgence++

105 Prévenir le syndrome de Volkman
Rétraction ischémique des fléchisseurs annoncée par : Douleurs de l’avant -bras Fourmillements des doigts Oedème Déformation avérée Flexion du poignet Hyperextension des MP Flexion des IPP

106 Exemple d’Enclouage

107 Orthopaedic Dept, Archet Hospital Medical University of Nice, France
Merci de votre attention! Orthopaedic Dept, Archet Hospital Medical University of Nice, France