LE SRAS Syndrome Respiratoire Aigu Sévère

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1 LE SRAS Syndrome Respiratoire Aigu Sévère
C. Minet DESC réanimation médicale Grenoble

2 Historique 16 Novembre 2002: 21 Février 2003: 305 cas de pneumonie.
Province de Guangdong en CHINE. 5 décès, touchant essentiellement personnel hospitalier. 21 Février 2003: Médecin provenant du Guangdong à l’Hôtel Métropole à Hong Kong. Infecte au moins 12 personnes.

3 Historique 26 Février : 28 Février: 12 Mars:
Début épidémie à l’hôpital Français de Hanoï . 22 membres du personnel: infection similaire. 28 Février: Alerte du Dr Urbani: possibilité d’une épidémie liée à Influenzae. 12 Mars: Alerte mondiale déclenchée par OMS Extension sur Singapour Extension sur le Canada

4 Historique 17 mars : 22 mars : 24 mars:
Relation entre SRAS et épidémie de Guangdong de novembre 2002. Mise en route mesures de prévention et TTT. 22 mars : 1° cas en France . Cas index provenance de hôpital français de Hanoï. 24 mars: Mise en cause d’1 nouveau coronavirus.

5 8422 cas, 916 Décès (11%) Europe: 10 pays (32) Canada (251)
Hong Kong (1755) Taiwan (665) USA (33) Chine (5327) Vietnam (63) Singapour (238) Am. latine (2) Af. du Sud (1) Océanie (7)

6 Epidémie au 14 juin 03

7 Coronavirus Isolé du poulet (1937). Virus ARN monocaténaire arrondi.
Taille moyenne: nm. Projections membranaires en couronne à surface du virus. Incidence saisonnière:hiver. Porteurs:bovins,félins,souris,volailles. Symptomatologie respiratoire et digestive.

8 Coronavirus

9 Transmission « Gouttelettes »:
Charge virale élevée dans sécrétions respiratoires. Contact prolongé et répété avec malade présentant symptomatologie pulmonaire. Transmission dans avions par sujet atteint,2 rangées devant ou derrière.

10 Transmission Epidémie de Amoy Garden à HK: Hypothèse retenue:
1 cas index :321 résidents contaminés sur 15 blocs d’immeubles. Hypothèse retenue: Aérosolisation du virus à partir de conduits d’évacuation des toilettes de résidence D’où probable présence du virus dans selles et urines des malades. Aérienne: Qq échantillons auraient été retrouvés dans air.

11 Epidémie 2 éléments pour émergence d’un foyer:
Un ou plusieurs cas index fortement contaminants. Environnement permettant cette transmission (hôpital ou autre).

12 Définition des cas(OMS):cas possible
Fièvre> 38° d’apparition brutale Et un ou plusieurs signes d’atteintes respiratoires basses. Et dans les 10 jours précédents le début des signes cliniques: Retour de Chine,Hongkong et zones considérées par OMS comme zone où transmission active. Contact avec un cas probable:personne ayant soigné/ vécu avec,ou ayant eu contact face à face, ou ayant été en contact avec des sécrétions respiratoires d’1 cas probable.

13 Cas probable Tout cas possible présentant des signes de pneumopathies:
À la radiographie pulmonaire Au scanner thoracique. (CDC Atlanta Juillet 2003)

14 Cas exclu Tout cas possible pour lesquels autre diagnostic, ou pour lesquels 4 critères remplis: Bon état clinique. Absence d’atteinte à RP ou TDM thoracique lors du suivi. Absence de lymphopénie. Absence de contact avec un cas probable.

15 Clinique Début brutal,2 à 10 jours incubation.
Fièvre + sd grippal puis Manifestations respiratoires Manifestations digestives Autres:céphalées,contractures musculaires, vertiges…

16 Signes Cliniques Lee et al(n=138) Fièvre Frissons ,2 Myalgie ,9 Toux ,3 Céphalées ,8 Vertiges ,8 Expectorations Pharyngite ,2 Diarrhées ,6 Nausées,Vomissements 19,6

17 Examens paracliniques
Leucopénie, lymphopénie Thrombopénie Allongement de TCA avec TP normal Elévation des ASAT Elévation des CPK Elévation des LDH

18 Examens paracliniques
Rx thorax aspécifique: Condensation focale et unilatérale Anomalies souvent diffuses Prédominance interstitielle. Pas d’abcédation,pas épanchement pleural, pas ADP. (Wong et al, Radiology 2003)

19 Rx Thorax

20 Examens paracliniques
TDM thoracique: Aspect de verre dépoli ,surtout périphérique Atteinte sommets rare Aspect bronchiolite oblitérante Aspects de fibrose(plus vieux,hospitalisation plus longue,plus de réanimation, LDH plus élevé). Aggravation 7-10 jours, images SDRA ( Antonio et al, Radiology 2003, 24 patients )

21 Scanner thoracique

22 Examens paracliniques
Histologie: Œdème alvéolaire,lésions hémorragiques. Desquamation de pneumocytes vacuolés et multinucléés. Peu cellules inflammatoires,pas de nécrose,réaction fibroblastique. Infiltrat interstitiel et alvéolaire de cellules mononuclées (viral).

23 Diagnostic positif Éliminer étiologies de pneumopathie.
Détection du Coronavirus : dans expectorations,ECBT, prélèvements nasaux,urines,selles. RT-PCR positive . Culture virale positive . Détection de la réponse AC:Sérologies: IF Elisa :se positive tard (35°j).

24 Evolution et pronostic
Aggravation à 2° semaine, réa ds 20%. Mortalité 5 %. Pronostic défavorable: Comorbidités: Age> 60 ans Diabète ATCD pathologie pulmonaire ou CV (Booth, JAMA 2003) Taux élevé de LDH Taux élevé de neutrophiles à l’admission. (Lee, NEJM 2003)

25 Quand faut-il penser au SRAS?
Eléments cliniques clés Incubation de 2-10j Symptomatologie dans les 2-7 jours fièvre essoufflement toux Pneumopathie dans les 7-10j Lymphopénie Notion épidémiologique

26 Prise en charge: cas possible +contact symptomatique.
Transport protégé avec SAMU. Isolement. Hospi maladie infectieuse CHU,référent si possible. Signalement à InVS. Prélèvements spécifiques. Mise en quarantaine sujets contacts pdt 10 jours.

27 Prise en charge thérapeutique

28 Prise en charge thérapeutique
Oxygénothérapie Antibiothérapie initiale à visée pneumopathie bactérienne (surinfection). Ajouter Ribavirine et corticoïdes si: Pneumopathie bilatérale extensive Persistance de la fièvre à 48h Aggravation clinique, biologique ou radiologique à 48h SaO2<95% So et al, Lancet 2003 (31 patients)

29 Prise en charge thérapeutique
RIBAVIRINE Analogue nucléosidique entraînant mutation létale de ARN viral. Pas d’inhibition de réplication virale in vitro. Bcp effets indésirables (hématologiques). Doses: 400mg/8h IV pdt 3 jours Puis 1200mg/12h PO

30 Prise en charge thérapeutique
CORTICOIDES Diminution de réponse inflammatoire. Intéressante si évolution vers le SDRA. Diminution du besoin en O2. Amélioration de RP plus rapide. Shoot de grosses doses:1g/j pdt 3 j puis diminution. ( Ho et al, AJRCCM 2003)

31 Prise en charge thérapeutique
KALETRA Anti-protéase. Utilisé comme TTT initial, de sauvetage. Les résultats montrent à 30 jours, diminution du taux d'intubation (0 vs 12,6%) diminution de la fréquence de désaturation en dessous de 95% (63 vs 85%) diminution de corticoïdes administrés diminution de l'incidence des shoots de corticoïdes (Chu et al,SARS Workshop HK)

32 Prise en charge thérapeutique
CHLOROQUINE Agent anti-viral direct en inhibant étapes de réplication virales (pH). Inhibe la réplication in vitro d’un coronavirus canin. Diminue inflammation (IL6 et TNF alpha).

33 Prise en charge thérapeutique
Autres: Glycirrhizine: bon effet in vitro, non toxique, mécanisme inconnu. Immunoglobulines polyvalentes (Hong Kong Med J 2003) Interféron alpha pégylé: Diminution de l’atteinte pulmonaire proche de 80% en préventif (Davidson et al, Curr Op Inf Dis 2003)

34 Prise en charge thérapeutique
Réa dans 20 % cas 50% ventilation assistée SDRA,trachéotomie Sortie hôpital si: 48 h apyrexie Suivie d’1 semaine de quarantaine à domicile,renouvelable après réévaluation à 7 jours.

35 Hygiène et prévention

36 Hygiène et isolement Isolement géographique:
Chambre à pression négative Porte fermée ventilation fermée Limiter déplacements et visites. Personnel soignant dédié.

37 Hygiène et isolement Matériels À usage unique ou réservés au patient
Masque FFP1 (norme EN 149) Surblouse usage unique Lunettes de protection 1 paire de gants à usage unique à l’entrée. Une seconde si actes directs Surchaussures

38 Hygiène et isolement Hygiène des mains: Nettoyage chambres:
Savon antiseptique/gel hydroalcoolique. Nettoyage chambres: Désinfection quotidienne Désinfection javel si souillure visible. Eviter aérosols.

39 Fin de épidémie de SRAS? Singapour Canton
9 Sep 2003 The Singapore General Hospital (SGH): nouveau cas probable,isolé. Canton 2 cas en janvier 2004 Cas suspect HK, Philippines Pour l ’instant pas de mesures internationales

40 Conclusion Identification du germe responsable Incertitudes sur
                                                                                                                                                                                           Conclusion Identification du germe responsable Coronavirus Incertitudes sur Mode de transmission - Porteurs sains Prise en charge thérapeutique Reprise éventuelle