LES TUMEURS PRIMITIVES DU RACHIS Service d’Imagerie Médicale

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1 LES TUMEURS PRIMITIVES DU RACHIS Service d’Imagerie Médicale
Pr. Ag. K. MRAD DALI UVT 2009 Service d’Imagerie Médicale CHU. Sahloul

2 INTRODUCTION But de l’imagerie : Dg positif
Signes d’agressivité (T. Bénigne - T. Maligne) Approche étiologique Bilan d’opérabilité Suivie

3 INTRODUCTION RX standard : examen de débrouillage
Imagerie en coupes : analyse extrêmement précise sur le plan anatomique constitution chimique (teneur en eau, en graisse...), Distinction tumeur bénigne / maligne : parfois hésitante Biopsies percutanées Dg final = histologie

4 REMARQUES T. B. ne mettent pas en danger la vie des patients sauf rachis, base du crane pseudo tumeurs = tumeurs bénignes tumeurs à cellules géantes ? Transformation maligne Ostéochondrome Chondrome Chondroblastome Fibrome non ossifiant

5 CIRCONSTANCES REVELATRICES
très variables Fortuite Douleurs (rachidiennes, radiculaires) Troubles statiques (scoliose raide et douloureuse) Compressions nerveuses (moelle, racines) Tuméfactions postérieures Dans certains contextes (cancers, hémopathies...)

6 LES TECNIQUES D’IMAGERIE

7 RADIOGRAHIES STANDARD
Face, profil et 3/4 Faux négatifs ++ Segments d'exploration difficile (charnière cervico-dorsale, sacrum...) Lésions de dimensions réduites : ↓50 % de la charge calcique tissu spongieux, 30% tissu compact Mauvaise étude : parties molles extra- et intra canalaires

8 RADIOGRAHIES STANDARD
Troubles statiques Caractéristiques de (s) lésion (s) Tassements vertébraux + Disques respectés (chordomes, T. plasmocytaires, méta : prostatique) En post-opératoire, Conséquences sur la statique Détecte : reprise évolutive, nouvelles localisations

9 SCINTIGRAPHIE Sensible : algies avec Rx (-)
Atteinte mono ou poly ostotique En défaut : maladie plasmocytaire, histiocytose X... peu spécifique : faux-positifs (tassements mécaniques, arthroses) Foyer opéré : pas de signification dans les six premiers mois

10 TDM Examens réservés aux zones symptomatiques.
Sensibilité > radiographies standard Détection Petites érosions corticales, Lésions de l'arc postérieur (lames, pédicules, articulaires) Matrice minéralisée

11 Inconvénients Extension épidurale, Compression médullaire Matériel métallique : TDM en association avec la myélographie

12 IRM Antennes (phased array) : totalité du rachis
Coupes sagittales, axiales Séquences en spT1 et T2 Séquences STIR et T2 à effet myélographique Séquences en écho de gradient : phénomènes hémorragiques Injection de gadolinium : différencier une prise de contraste tumorale d'un œdème.

13 IRM AVANTAGES Contenu du canal rachidien : extension médullaire
Parties molles Exploration de la moelle osseuse Composantes : tissu charnu, graisse, liquide, saignements Après radiothérapie  du signal du tissu spongieux en T1 (involution graisseuse de la moelle osseuse).

14 IRM LIMITES MAIS analyse limitée des structures minéralisées / calcifiées Petites lésions condensantes (arcs postérieurs) Contrôles post opératoires (matériel métallique).

15 RX et TDM : site, centre, taille, matrice, limites, corticale, périoste
IRM : signal, extension locale, œdème osseux, Angio IRM, Angio TDM Artériographie : Embolisation, artère d’Adamkiewick Echographie : intérêt très limité

16 CRITERES DE DIAQNOSTIC BENIN - MALIN
En faveur de la bénignité : Dimensions modérées de la lésion (- de 5 cm) Caractère mono segmentaire Limites nettes (liseré de condensation) Respect des corticales (amincies ou soufflées) Respect des parties molles Lenteur d'évolution Méta sein

17 CRITERES DE DIAQNOSTIC BENIN - MALIN
Le non respect  en faveur de la malignité lésions étendues (+ de 5 cm) Caractère pluri segmentaire Lésion irrégulière Contours flous Aspect " vermoulu " (lymphome) rupture corticale envahissement des P.M. évolution rapide

18 Certaines lésions bénignes
Corticales peuvent ne pas être visibles : kyste anévrysmal, ostéoblastome agressif, histiocytose de l'arc postérieur  l'IRM : fin liseré en hypo signal délimitant la tumeur les dimensions peuvent être importantes (kyste anévrysmal, ostéoblastome...) atteintes étagées (kyste anévrysmal, histiocytose).

19 OSTEOLYSE

20 OSTEOCONDENSATION

21 COMPRESSION

22 COMPRESSION

23 ÉROSION EXTRINSÉQUE

24 ÉROSION EXTRINSÉQUE

25 TASSEMENT VERTEBRAL Problématique : Tassement « bénin » ou « malin »
L’origine ostéoporotique est la plus fréquente En cas de tassement « malin »: métastase, plasmocytome, tm osseuse bénigne Le plus souvent: - Antécédents du patient, - Examen clinique, - Bilan biologique, - RX standard

26 Critères en faveur de la bénignité
Tassement multiple Rachis lombaire et charnière dorsolombaire Texture osseuse normale en dehors de l’os tassé (ou déminéralisation homogène) Tassement souvent inférieur à 25 %

27 Critères en faveur de la bénignité
Corticale parfois fracturée mais non effacée Arc postérieur respecté Tassement diffus avec déformation concave des plateaux vertébraux de profil Tassement symétrique de face

28 Critères en faveur de la bénignité
Une clarté gazeuse (vide intra-somatique) est un excellent signe de bénignité. Cliché de profil en extension : peut faire apparaître l'image de vide.

29 Critères en faveur de la bénignité
Fracture des corticales antéro-latérales du corps vertébral Fracture d'au moins une corticale du corps vertébral Ligne de fracture visible au sein du corps vertébral

30 Critères en faveur de la bénignité
Bascule d’un coin postérieur Vide intra-somatique Tuméfaction circonférentielle des PM de moins de 8mm

31 Pas de perte de la substance osseuse  puzzle de l'ensemble du contour cortical à l'aide des fragments Fx de l'arc postérieur dans la moitié des cas des tassements ostéoporotiques et n‘est pas spécifique d'une origine maligne.

32 Critères en faveur de la bénignité
Hyposignal T1 respectant une partie du corps vertébral (sauf si tassement ancien) Prise de contraste diffuse et homogène avec "normalisation" du signal (sauf le trait de fracture) T2 T1 Signal normal en T2 ou hyper signal linéaire sous le plateau fracturé T1 +Gado

33 Critères en faveur de la bénignité
STIR T1 +Gado

34 Critères en faveur de la malignité
Tassement unique Topographie : N’importe quel segment Souvent au dessus de D7 Absence de déminéralisation diffuse ou déminéralisation hétérogène Ostéolyse ou condensation inexpliquée par le tassement

35 Critères en faveur de la malignité
Tassement supérieur à 50% de la hauteur normale du corps vertébral Tassement localisé avec déformation angulaire des plateaux vertébraux de profil

36 Critères en faveur de la malignité
Tassement latéralisé de face Ostéolyse de l’arc postérieur Corticales effacées

37 Critères en faveur de la malignité
Destruction des corticales antérolatérales du corps vertébral Destruction de la corticale postérieure du corps vertébral Destruction d'au moins une corticale du corps vertébral Bombement du mur postérieur

38 Critères en faveur de la malignité
Destruction de l'os spongieux du corps vertébral Destruction d'un pédicule

39 Critères en faveur de la malignité
Masse focale des parties molles Masse épidurale

40 Critères en faveur de la malignité
Hyposignal de tout le corps vertébral en T1 T1 T1 +Gado Prise de contraste hétérogène, en mottes Hypersignal diffus ou hétérogène en motte en T2 STIR Les anomalies de signal sur une autre vertèbre non tassée

41 Critères en faveur de la malignité
Atteinte d'un ou des deux pédicules

42 Intérêts des nouvelles séquences
Les séquences STIR avec effacement du signal de la graisse sont très sensibles dans la détection d’anomalies du spongieux L’ imagerie de diffusion, permettrait selon plusieurs études d'augmenter la spécificité du diagnostique différentiel bénin versus malin.

43 En faveur de la bénignité En faveur de la malignité
Tassements multiples et disséminés Tassement unique Siège lombaire et à la charnière dorsolombaire Siège au-dessus de D7 Déminéralisation diffuse homogène Absence de déminéralisation diffuse ou déminéralisation hétérogène. Texture osseuse normale en dehors de la zone d'os tassé qui est modérément condensée (impaction des travées - cal) Ostéolyse ou condensation non expliquée par le tassement (souvent à distance) Tassement diffus avec déformation concave des plateaux vertébraux de profil Tassement localisé avec déformation angulaire des plateaux vertébraux (profil) Aspect symétrique de face (sauf si scoliose) Tassement asymétrique de face (sauf si scoliose) Corticales parfois fracturées, mais non effacées Fracture d'un coin postéro-supérieur ou postéro-inférieur basculé ou déplacé dans le canal Effacement des corticales Arc postérieur respecté (notamment pédicules) Ostéolyse de l'arc postérieur (pédicules) Tuméfaction des parties molles para vertébrales absente ou symétrique et d'épaisseur réduite Tuméfaction des parties molles d'épaisseur importante unilatérale Vide intrasomatique

44 En faveur de la bénignité En faveur de la malignité
Morphologie Recul d’un point postéro supérieur ou postéro-inférieur dans le canal Bombement du mur postérieur Partie molles normales ou petit hématome Extension pré vertébrale ou/et épidurale Atteinte pédiculaire possible (œdème) Extension à l'arc postérieur Signal Bande d'hypo signal parallèle aux plateaux vertébraux Lésion nodulaire / atteinte complète du corps vertébral Hypo signal T1 localisé Hyper signal T2 , Vertèbre redessinée après injection ; Atteinte incomplète du corps vertébral Hypo signal T1 diffus Hyper signal T2 Hétérogénéité y compris après injection Signal normal (tassement ancien)

45 ORIENTATION CLINIQUE Age, sexe Données cliniques, biologiques Données épidémiologiques Caractères généraux : localisation, taille, forme Analyse élémentaire en imagerie : lyse, condensation, aspect soufflé, pédiculé ou sessile, hyper vascularisation ; Envahissement ou extension locale ou à distance

46 ORIENTATION CLINIQUE Patient jeune : tumeur primitive ++, méta. Neuroblastome Patient de plus de cinquante ans : métastase osseuse ou un myélome. Antécédent de cancer primitif : lésions secondaires Evolution lente, plusieurs années : tumeur cartilagineuse ou un chordome. Fièvre, inflammation locale : un sarcome d'Ewing, myélome, lymphome malin ou une ostéite. Examen clinique  thyroïde, abdomen, seins, fosses lombaires et toucher rectal.

47 Tumeurs productrices de tissu osseux
Bénignes Ostéome Ostéome ostéoïde Ostéoblastome Malignes Ostéosarcome Tumeurs productrices de tissu cartilagineux Chondrome Ostéochondrome Fibromes chondro-myxoïde Chondrosarcome Tumeurs à cellules géantes Tumeurs de la moelle osseuse Sarcome d’Ewing et réticulosarcomes Lymphosarcomes osseux Myélomes Tumeurs du tissu conjonctif Lésions peudo-tumorales Kyste osseux Kyste anévrysmal Granulome éosinophile Dysplasie fibreuse Cancer secondaire des os

48 OSTÉOME OSTÉOÏDE 12 % des TOB, 10 % rachis
< 30 ans ( 50% entre 10 et 20 ans), extrême (18mois, 70 ans) M > F ( 3-4; 1) Lombaire 56% > Cervicale 27% > dorsale 10% > sacrée Arc postérieur 75% > Corps vertébral seul 10% Rx standard: svt normale Scintigraphie 100% de fixation

49 OSTÉOME OSTÉOÏDE TDM > IRM IRM : hypo ou iso T1, variable en T2
Gd + nidus et parties molles Évolution : Guérison si l'ablation du nidus est complète

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51 OSTÉOBLASTOME OSTÉOME OSTÉOÏDE GEANT
1% des T.O.P. 30 à 40% rachis % < 30 ANS M > F (2,5 :1) Localisation: L > T > C >S Arc postérieur 75%-90% Corps vertébral 10 à 30% Taille > 1cm

52 Rx : Lésion expansive lytique bien circonscrite
Réaction condensante périphérique

53 CT et IRM idem ostéome ostéoide + expention parties molles et espace épidural Hypo ou iso T1, hyper T2 Gd +

54 Ostéoblastome agressif ou malin
Dg différentiel: T. à cellule géante Ostéosarcome au début Ostéomyélite

55 OSTÉOME - ÉNOSTOSE Adulte Découverte fortuite H > F (2/ 1)
Sd. de Gardner

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57 EXOSTOSES OSTEOGENIQUES OSTEOCHONDROME
40 à 50% des T.O.B. 3% touche le rachis Age moyen est de 20 ans H > F (1,5 - 2,5 ; 1) Solitaire ou maladie exostosante multiple Transformation en chondrosarcome : 1% solitaire, 10 à 20 % exostoses multiples Cervical 50 % ( C2 +++), Thoracique haut (T4-T5), L>S, Arc postérieure

58 Rx standard : masse « en chou-fleur » para vertébrale sessile ou pédiculée
CT : cortex tumoral se continue cortex os adjacent Capsule cartilagineuse périphérique inférieure < à 1 cm si >1 cm envisager chondrosarcome IRM : signal mixte T1 et T2 Rx et CT +++

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61 CHONDRONES 10% des T. bénignes des os Sexe idem, Âge : après 20 ans
Rachis et sacrum : localisations rares Chondrome solitaire ou chondromatose multiple Bénignité (transformation maligne rare) 1fois sur 2 : main, 1 fois sur 10 : os longs

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63 FIBROME CHONDROMYXOÏDE
Rare, Sacrum Récidives : 25% Transformation maligne rare

64 HÉMANGIOME 2 à 3% des TOP 9 à 12 % autopsie 75 % touche le rachis
4 - 6 éme décennie, F > H Localisation : Thoracique bas et lombaire Corps vertébral+++, arc postérieur (10 à 15%) Multiple 25-30%

65 HÉMANGIOME VERTÉBRAL asymptomatique
Vertèbre « peignée » ou en « nid d’abeille » Corticale indemne pédicule parties molles respectés Trabécules osseux épaissi

66 HÉMANGIOME asymptomatique

67 HÉMANGIOME vertébral asymptomatique

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69 HÉMANGIOME vertébral symptomatique
lyses plus étendues, irrégulières Corticale soufflées + Atteinte arc post. Extension P.M. et épidurale fréquentes Contraste (+) Embolisation ++ Injection de ciment acrylique

70 TUMEUR A CELLULES GÉANTES
5 % des TOP 3 à 7 % rachis, corps vertébral Sacrum 2 ème - 5 ème décennie (max 3 ème) Exceptionnel avant la puberté F > H Transformation maligne 10%

71 TUMEUR A CELLULES GÉANTES
Rx et TDM : kystique soufflante bords mal définis parfois condensant Multiples septa et pas de calcifications Destructives++++

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74 Dg. différentiel : K O A Ostéoblastome

75 KYSTE ANÉVRYSMAL 1 à 1,5 % des TOP 20% rachis 80% < 20 ans F > H
30 à 50 % associées (TCG, ostéoblastome, dysplasie fibreuse) Localisation: Cervical et thoracique Arc postérieur 60% Corps vertébral 40%

76 Lésion lytique soufflante, amincissant les corticales
Respecte périoste++ Aspect en « coquille d’œuf »

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78 Dg différentiel : TCG, ostéoblastome

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80 GRANULOME ÉOSINOPHILE
Manifestation Histiocytose X < 1 % TOP, 10 à 15% rachis 3 à 10 ans ( 90 %), 3 garçons pour 1 fille Douleurs, raideur, scoliose, presque pas de signes neurologiques Localisation : Dorsale 54 % > Lombaire 35 % > Cervical 11 % Corps vertébral +++

81 Rx et TDM : « Vertébra plana », Disques adjacents normaux IRM hypo T1 hyper T2 Gd ++ Extension parties molles ou espace épidural rare

82 Dg. Diff. : Neuroblastome métastatique Hémangiome Kyste anévrysmal osseux Tuberculose Traumatisme

83 DYSPLASIE FIBREUSE

84 DYSPLASIE FIBREUSE

85 MALADIE DE PAGET Après 50 ans Prédominance masculine
Corps vertébral et arc post. Problèmes d'identification Uniques Aspects atypiques En cas d'associations pathologiques Complications (métastase ou myélome, transformation sarcomateuse).

86 Aspect en cadre de «Schmorl»
MALADIE DE PAGET Aspect en cadre de «Schmorl»

87 MALADIE DE PAGET

88 MALADIE DE PAGET TDM : Anomalie de la structure osseuse Hypertrophie osseuse IRM : rapports neuroméningés signal souvent hétérogène La constatation d'un signal graisseux au sein d'un tassement vertébral doit faire évoquer la maladie de Paget ou angiome.

89 Tumeurs productrices de tissu osseux
Bénignes Ostéome Ostéome ostéoïde Ostéoblastome Malignes Ostéosarcome Tumeurs productrices de tissu cartilagineux Chondrome Ostéochondrome Fibromes chondro-myxoïde Chondrosarcome Tumeurs à cellules géantes Tumeurs de la moelle osseuse Sarcome d’Ewing et réticulosarcomes Lymphosarcomes osseux Myélomes Tumeurs du tissu conjonctif Fibrosarcomes osseux

90 MALADIE PLASMOCYTAIRE
La plus fréquente TOP 2ème cause TOM du rachis après métastases 7ème décennie M > F Biologie + Localisation : Corps vertébraux ++ (peu les pédicules) Plusieurs formes : localisée : plasmocytome multiple : Myélome (infiltrations nodulaires ou diffuses)

91 Rx et TDM Ostéopenie diffuse Lésions lytiques focales ou diffuses. Rarement ostéo condensation hétérogène IRM Fracture tassement hypo T1, hyper T2 Fat Sat+++ Scintigraphie : positive dans 20% ++ Dg différentiel : Métastase, ostéoporose, autres hémopathies malignes (lymphomes, leucémies...)

92 PLASMOCYTOME

93 PLASMOCYTOME

94 MYELOME Dg. Diff. : métastases hyper parathyroïdie

95 LYMPHOME Lymphome non hodgkinien dans 85% cas 40-60 ans M > F
Rx et TDM : non spécifique. Lyse et hyperostose focalisée Bords irréguliers, Compression médullaire IRM > CT : composante épidurale

96 TCG

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99 CHONDROSARCOME 4ème-6ème décennie M > F (2 ; 1) Primitif ou complication : Ostéochondrome solitaire (1%), exotoses multiples (20%) Thoracique > Sacrum

100 Rx et CT: calcification diffuses « en mottes » au sein d’une zone lytique à bords condensés. Masse tissus mous; extension vertébrale adjacente IRM variable (cartilage hyalin) >CT parties molles et espace épidural masses lobulées contenant des calcifications en mottes au sein des lésions osseuses et des extensions aux parties molles

101 CHONDROSARCOME

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106 CHORDOME 4% T O M, 1 à 2% TOP 50-70 ans, M > F (2:1) 2 types: Chordome typique Chordome chondroïde 50% sacrum, 35% clivus, 15% rachis : C > L > T

107 CHORDOME Ligne médiane Masse tissulaire
Calcifications : 50-70%, 90% au TDM amorphes

108 OSTEOSARCOME 20 % de tous les sarcomes 3 premières décennies M > F
Touche rarement le rachis Rx et CT lésion mixte ostéolytique et sclérosante Calcifications matrice osseuse, masse tissus mous IRM : signal variable: Hyper T2 (haut grade), Hypo T1 et T2 (Ostéosarcome ostéoblastique)

109 SARCOME D’EWING 7 à 15 % T.M.P. 75 % < 20 ans, pic 2 ème décennie
M > F Rachis rare, le plus souvent secondaire Vertèbre et espace épidural, Sacrum ++ Imagerie : Non spécifique. Biopsie précoce ++ Dg. différentiel : lymphome, métastase, ostéomyélite

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111 FIBROSARCOME Extrêmement rare Pas prédilection sexe ou âge
Lésion soufflante, lytique, Expansive Sans calcification

112 MELANOME CT : lyse osseuse unique ou multiple ± étendue ou ostéoblastique IRM : 4 types : Focal lytique hypo T1 Hypo T2 Focal blastique : hypo T1 et T2 Diffus homogène hypo T1, hyper T2 Diffus hétérogène hyperT2 Gd ± ( jamais d’emblée peut masquer la lésion) Gd Fat-Sat (extension épidurale) IRM > scintigraphie

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114 STRATEGIE D’EXPLORATION
Radiographie Scintigraphie et IRM Permettent de déceler des lésions non visibles en radiologie TDM précise une lésion détectée par la radio ou la scintigraphie IRM Précisent le retentissement sur le canal vertébral et les éléments nerveux Radiographie et TDM contrôle post-op et suivie

115 STRATEGIE D’EXPLORATION
Analyse analytique Analyse synthétique 3 situations Diagnostic est certain et conduit à une simple surveillance : Bénignité affirmée mais traitement chirurgical en un temps (biopsie exérèse). Aspect atypique : bénin versus malin  biopsie avant traitement définitif corps vertébral  biopsie par voie transpédiculaire, arc postérieur  trajet postérieur

116 CONCLUSION Scanner multi barrettes TDM > IRM dans la détection des calcifications TDM et IRM souvent associées et complémentaires dans bilan local de la tumeur choix à bon escient pour maximum d'informations avec minimum d'agression Parfaite collaboration chirurgiens orthopédistes, neurochirurgiens, radiologistes et anatomopathologistes

117 MERCI POUR VOTRE ATTENTION