Prise en charge d’une rupture du Ligament Croisé Antérieur

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1 Prise en charge d’une rupture du Ligament Croisé Antérieur
Dr JP Marchaland

2 Introduction Pathologie fréquente
Pathologie du sportif mais pas exclusivement contexte traumatique constant sportif 8/10 AT /10 AVP 1/10 Instabilité: symptôme majeur Place de la clinique ++++ et de l’ imagerie

3 Rappels anatomiques et biomécaniques
Vue générale Stabilisation ligamentaire centrale : LCA + LCP Stabilisation ligamentaire périphérique

4 Pivot central LCA Insertions en arrière face axiale condyle médial et plateau tibial interne surface pré spinale Antéro - latéral LCP Insertion en haut en éventail sur la partie haute et interne de l’ échancrure et 1/3 postérieure de surface rétro spinale Postéro - médial

5 Formations internes 1/3 ant: vaste médial + LPFM + tendons de la patte d’oie 1/3 moy: Ligament Collatéral Médial 1/3 post: PAPI tendon récurrent du semi membraneux capsule postéro interne corne postérieure du ménisque interne jumeau interne

6 Formations externes 1/3 antérieur: LPFL + fascia lata
1/3 moyen: Biceps + Ligament Collatéral Latéral + Tendon du poplité 1/3 postérieur: PAPE muscle poplité jumeau externe capsule postéro externe corne post ménisque latéral

7 La stabilisation des condyles en flexion extension
est assurée par les ligaments périphériques les ligaments croisés est maximale en extension Le LCA S’ oppose à la translation tibiale antérieure Contrôle la rotation interne

8 Mécanisme lésionnel Traumatisme indirect
Hyper extension active (shoot dans le vide) Le LCA vient buter sur l’ échancrure inter condylienne La contraction du quadriceps augmentant la subluxation

9 Varus flexion rotation interne (VARFI)
Le LCA se rompt par enroulement autour du LCP

10 Valgus flexion rotation externe (VALFE)

11 A la phase aigue Importance de l’ interrogatoire : Anamnèse
Mécanismes : VALFE, VARFI, hyper extension Circonstances de l’ accident (accident de sport, AVP, domestique, AT) Signes fonctionnels initiaux ? Traitements entrepris depuis ?

12 Signes fonctionnels (« diagnostic téléphonique »)
Douleur vive Craquement audible Gonflement +++ (hémarthrose) Triade du vécu = Entorse grave Impotence Sensation de déboitement Blocage

13 Examen physique Difficile en aigu (dans les 15 premiers jours)
Faire radio F+P Immobiliser par attelle, glaçage, béquilles, appui autorisé, AINS, ATA +/- HBPM, repos Nécessité d’ une réévaluation Examen bilatéral et comparatif Inspection : hémarthrose +/_ Signes physiques Amplitudes articulaires

14 RADIOS de genou standard
Recherche de complications Fracture de Segond: évocateur de rupture du LCA

15 Fracture par avulsion du massif des épines tibiales avec déformation plastique du LCA (enfants+++)

16 Testing du LCA TEST DE TRILLAT LACHMAN+++ (test de laxité)
Test de translation ant du tibia à 20° flexion genou déverrouillé ARRET DUR : RAS ARRET MOU : rupture complète ARRET DUR RETARDE : rupture partielle (Dg ♯ rupture LCP)

17 Testing du LCA TESTS DE RESSAUT ( Dejour, pivot shift, jerk test)
Tests dynamiques (mise en situation d’instabilité) On reproduit un ressaut que le patient reconnait Sensation qu’ il a quand son genou se dérobe Pathognomonique de rupture du LCA Ebauché, franc ou explosif

18 Jerk Test Dejour test

19 Testing du LCA Tiroir antérieur à 90° +/- en RI et en RE
Positif si LCA rompu + atteintes coques postérieures ATTENTION pseudo tiroir ant positif qui est la correction d’ un tiroir postérieur = rupture du LCP

20 https://youtu.be/B8jWVe_7Zks

21 Petit détour par les ménisques
Points douloureux méniscaux Défaut d’ extension : flessum Grinding test Mc Murray

22 A la phase chronique Le patient consulte pour instabilité, appréhension, douleurs Instabilité chronique > 6 semaines On recherche l’ accident initial ( triade du vécu) On précise le niveau sportif et le type de sport : sport pivot, sport contact L’ âge, l’ activité professionnelle

23 Instabilité chronique
Signes ressenti par le patient Appréhension Dérobements Déboitements Signes associés: Succession d’ épanchements, blocages, dérangement interne Douleurs isolée ou associée Lachman, Ressaut : mêmes tests Penser aux lésions associées: - ligamentaires - ménisco - chondrales

24 Examens complémentaires
Échographie : Non Scanner : non sauf CID IRM; préférer l’arthro – TDM (lésion ostéo – chondrale associée) IRM +++ Pas trop près de l’entorse (épanchement) Confirme la rupture du LCA Lésions associées: Ligamentaires Méniscales Ostéo - chondrales

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26 Radiographies dynamiques +/- KT2000, Rollimeter, mesures informatisées
Objectiver la translation tibiale antérieure et la quantifier Mesurer la translation différentielle entre les 2 genoux Manœuvre de Lachman à 20° Intérêt en chronique dans les laxités combinées dans le cadre du bilan pré - opératoire

27 Traitement des ruptures isolées du LCA
Adapté à : Âge Activité sportive et professionnelle Bilan lésionnel Plainte du patient But : Stabilité Mobilité Indolence Reprise du sport et/ou de la profession

28 Traitement non chirurgical
Immobilisation courte à visée antalgique par attelle (immobilisation pas synonyme de cicatrisation pour le LCA) : 10 à 15j Mobilisation précoce avec appui autorisé ATA, AINS, cryo et presso thérapie Proprioception +++

29 Traitement chirurgical par ligamentoplastie intra – articulaire (exclusion des techniques extra – articulaires isolées : Lemaire 1975) Multiples techniques décrites ….. Suture ou réinsertion du LCA : NON Sauf fixation en cas d’avulsion de l’épine tibiale mais risque d’instabilité persistante car déformation plastique du LCA associée

30 Multiples transplants
Witteck (1927) puis Smilie (1962), Tilberg (1977): remplacement LCA par ménisque interne : PAS BON Ligament synthétique (à la mode dans les années 80) : RESULTATS CATASTROPHIQUES Allogreffe : gold standard aux USA et Japon Fascia Lata: Hey Groves 1917 puis Don O’ Donoghue 1950 et Mac Intosh 1974 Tendon Droit Antérieur + baguette rotulienne (Reprise de ligamentoplastie voire première intention)

31 Multiples transplants
Transplant os – tendon – os (baguette rotulienne – 1/3 moyen tendon rotulien – baguette tibiale) Kenneth – Jones (1963) mais Landa (1927) Patte d’oie (gracile + semi – tendineux) Lindemann (1950) , Cho (1975) DIDT (droit interne, demi – tendineux) : Friedman 1988, Pinczewski 1993 Greffe courte (1 seul tendon) technique + récente

32 Actuellement: Kenneth – Jones DIDT

33 Rééducation Orthèse articulée Traitement non chirurgical
Si > 50 ans (sauf si instabilité) Refus de chirurgie Arthrose Sportif de loisir non gêné Non sportif peu gêné Rééducation Orthèse articulée

34 Traitement chirurgical
Pourquoi opérer ? - Raisons fonctionnelles: Instabilité, Douleurs Raisons professionnelles Complications ménisco chondrales Risques évolutifs (laxité arthrogène) +++++ En pratique (Trillat, Dejour): 50% de lésions méniscales entre 1 et 5 ans 60 – 80% d’arthrose à 10 ans 100% d’arthrose à 20 ans

35 Qui opérer ? - < 50 ans Sportifs « professionnels »
Sportifs en pivot ou pivot contact - Travailleurs à risque ( W sur échafaudage ! ) - Instabilité dans vie quotidienne

36 Quand opérer ? Intervention de chirurgie réglée
Préparation musculaire par kiné préalable (adhésion du patient au programme de RRF +++) Après bilan lésions associées (IRM) suites variables selon lésions associées pronostic différent

37 Quand opérer ? Pas d’urgence après 4 à 6 semaines
Attention aux patients trop pressés : sportifs, profs (vacances scolaires) Quand genou trophiquement « normal » L’urgence (< 3 semaines) est dictée par: Une lésion méniscale type anse de seau à réparer Une fracture ostéo chondrale à fixer

38 Comment opérer? Bloc opératoire (Asepsie, garrot) Ambulatoire +++ Anesthésie Locorégionale sous contrôle échographique +/- générale, rachi etc.. ALR très importante pour le post op

39 Comment opérer? (« chirurgien dépendant »)
Choix et prélèvement du transplant Bilan articulaire Par arthrotomie Par arthroscopie Tunnels trans – osseux fémur et tibia Fixation du transplant dans les tunnels

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41 Suites post - opératoires
Appui immédiat avec attelle Attelle de presso – cryo thérapie Amplitudes articulaires sur arthromoteur Centre RRF ou cabinet de MKDE (« chirurgien dépendant »)

42 Suites post - opératoires
Natation(crawl, dos crawlé, pas de palmes) - vélo (route) : 2 mois Course à pied (terrain plat, autour d’une piste, pas d’accélération ou décélération brutale, pas de contre - pied: 5 mois Sports pivot contact, parachutisme, kite, etc…: 7ème – 8ème mois

43 Résultats > 90% de bons et excellents résultats en terme de reprise du sport, de résultats fonctionnels et cliniques à 10 ans Evolution vers l’ arthrose possible

44 Complications : Rares +++
Précoces Sepsis, hémarthrose, hématome, troubles de cicatrisation (alcool, tabac, zamal, autres : prudence) Liées à la technique (bris de matériel arthroscopique, migration de vis d’interférence) Secondaires MTEP Algoneurodystrophie

45 Complications : Rares +++
Tardives Raideur, flessum Cyclops Syndrome : « boule » fibreuse en avant de l’insertion tibiale du greffon Re – Rupture (sports, positionnement des tunnels, échancrure? Laxités combinées)

46 Complications : Rares +++
Tardives Ballonisation des tunnels Arthrose

47 Conclusions Pathologie fréquente
Traitement chirurgical au premier plan A froid sauf urgence Importance de la rééducation post opératoire Très bons résultats du traitement chirurgical Mais risque d’ arthrose

48 MERCI !