Syndromes Lymphoprolifératifs

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1 Syndromes Lymphoprolifératifs
Dr K. Boudjedir Eurocord - Hôpital Saint Louis

2 Tissu lymphoïde: Structure ganglionnaire ou intra-tissulaire au sein de laquelle les lymphocytes T et B élaborent la réponse immunitaire anti-infectieuse. MO :tissu lymphoide Lymphocytes B: production anticorps (humoral) Lymphocytes T: Immunité cellulaire (cytotoxique et auxiliaire).

3 Définition Appelés aussi les hémopathies malignes du tissu lymphoïde. Prolifération monoclonale au sein d’un tissu lymphoïde de cellules lymphoïdes de phénotype B (85%) ou T (15%) matures, bloqués à un stade de différenciation de la lymphopoïèse.

4 Caractéristiques communes
Leur fréquence est en nette augmentation par rapport aux sd myéloprolifératifs. Anomalies et déficit immunitaires fréquents et très variable selon les pathologies. Le pronostic est très hétérogène.

5 Classification Histologie, Phénotype, Données moléculaires
Localisation initiale: médullaire, ganglionnaire ou extra-ganglionnaire Evolution clinique Réalisant les hémopathies lymphoïdes médullaires et les hémopathies lymphoïdes ganglionnaires (ou extra gg).

6 Sd LymphoP sites de prolifération
Leucémie Lymphoïde chronique(MO) Maladie de Waldestrom(MO) Myélome Multiple(MO) Lymphome Non Hodgkinien(Tissu L ggaire ou extra ggaire) Lymphome Diffus Grandes Cellules Lymphome Folliculaire Lymphome de Burkitt Lymphome lymphoblastique Maladie de Hodgkin(T L ggaire ou extra ggaire )

7 Leucémie lymphoïde chronique (LLC)

8 LLC:Leucémie Lymphoide Chronique
Prolifération médullaire et sanguine de petits lymphocytes B matures. Défaut d ’apoptose ++++ Pas de blocage au stade blastique Pathologie du sujet agé+++ Evolution chronique +++

9 LLC: Population Pic de Fréquence: 60 ans/65 ans Rarissime avant 40 ans
N’existe pas chez l’enfant +++ Incidence :5 cas / /an Homme > Femme (3/2) Plus fréquentes dans les pays développés.

10 LLC: Présentation clinique
Souvent asymptomatique (découverte fortuite sur NFS) Polyadénopathies (plutôt petites) +/-SPM Complications: Infections++++ Anémie hémolytique autoimmune Autres……

11 Polyadénopathies

12 LLC: Diagnostic NFS: Augmentation du nombre de lymphocytes( Hyperlymphocytose>5000). Cytologie = Petits lymphocytes Diagnostic sur le Sang par : Immunophénotypage(reconnaissance des Ag de Surface(classe de différenciation) CD19+(=B)CD20+CD23+/CD5+/Ig de surface+ mais faible Myélogramme inutile(envahissement médullaire). Anomalies immunologiques.

13 CD19+, CD5+, CD23+, sIg faible, FMC7-

14 LLC: Evolution -La principale complication = Infections (1ère cause de mortalité) Surveillance+++/ Sensibiliser+++ Streptocoques-Pneumocoque -Retentissement médullaire:Anémie-Thrombopénie Pancytopénie - Hémolyse -Transformation: LNH Grandes cellules

15 LLC: Classification Classification de Binet: Stade A: Stade B Stade C
< 3 aires ganglionnaires. Stade B >ou= 3 aires ganglionnaires . Stade C Anémie (hb<10g/dl) et/ou Thrombopénie (plaq< )

16 LLC: Traitement Stade A: Abstention (GB < 100.000)
Stade B: Chimiothérapie orale Chloraminophéne; Fludarabine ? Stade C: Polychimiothérapie Mini-CHOP, Fludarabine, nouvelles drogues Sujets jeunes: Allogreffe,Autogreffe,…

17 LLC: Pronostic Stade A: Rejoint celui de la population générale >10 ans Stade B: Survie médiane 3-4 ans Stade C: Survie médiane 18 mois Pas de guérison à ce jour

18 Maladie de Waldestrom Prolifération médullaire de lymphoplasmocyte qui secrètent une Ig monoclonale type M +++ -Maladie rare,du sujet agé; age médian 50 –70 ans -clinique :ressemble à la LLC sauf hyperviscosité -biologie :médullogramme+phénotype+EPP - Evolution lente -TRT : ressemble à celui de LLC -Pas de guérison à ce jour

19 Leucémie à tricholeucocytes
Prolifération médullaire de cellules B qui ressemblent à des lymphocytes avec de nombreuses projections cytoplasmiques lui donnant un aspect chevelu (les tricholeucocytes) . SPM +++ Infections sévères ++++ Le pronostic a été transformé depuis l’apparition de nouveaux drogues (analogues de purines) Pas de guérison à ce jour

20 Myélome Multiple Maladie de Kahler
Prolifération clonale médullaire de cellules B matures productrices d’anticorps (Ig) : les plasmocytes. La production en excès d’Ig entraine l’altération de différents organes : rein …. Destruction osseuse: Prolifération plasmocytes Secrétion IL6 -TNF  Activation ostéoclastes

21 Myelome: Population Pic de Fréquence: 60-70 ans
< 5% : Forme Sujets < 40 ans N’existe pas chez l’enfant Incidence :4: /an Pas de différence de sexe

22 Myelome: signes cliniques
Asymptomatique Douleurs osseuses ++++,fractures spontanées Infections++ Syndrome anémique++ Synd hyperviscosité+++: céphalées, saignements tr. Visuels, tr. Vigilance Rares: Compression médullaire, amylose (neuropathie, peau) Sd Hypercalcémie: Douleur Abdo, polyurie, polydipsie, tr. Vigilance.

23 Myelome: Signes biologiques (1)
Hypercalcémie NFS: Anémie Myelogramme: > 10% Plasmocytes ou présence de plasmocytes dystrophiques

24 Signes biologiques (2) PT , Electrophorèse protides: Pic++
IEP: Ig monoclonale :IgG>> IgA>> IgD Protéinurie + I rénale CRP,  vs

25 Myelome: signes radiologiques
Rx squelette entier: Recherche lésions ostéolytiques (Géodes, à l’emporte -pièce, à contours réguliers), Déminéralisation diffuse (RachisTassement) IRM Rachis: Anomalies de signal (précoce).

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28 Evolution Fonction masse tumorale Stade I Stade II Stade III Calcémie
< 3mM >3mM Hb > 10gr/dl 8-10 <8gr/dl Pic IgG < 50 gr/l 50-70 >70gr/l B-J <4gr/l 4-12 >12gr/l Lésions osseuses O  2

29 Traitement(1) Myélome latent: (stable plusieurs années)
Abstention Traitement peu agressif Sujet jeune et forte masse tumorale: Polychimiothérapie(VAD) et greffe CSP (Auto/allo) Sujet âgé (>65ans) et forte masse: Polychimiothérapie

30 Traitement(2) Nouvelles approches: Autres Médicaments importants:
Thalidomide (anti-angiogéniques) Bortezomib Autres Médicaments importants: Biphosphonates (Diminution résorption ostéoclastique, activité anti-tumorale)

31 Traitement(3) L’Hypercalcémie= Urgence Thérapeutique
Tt symptomatique = Hyperdiurése alcaline – Biphosphonates 2éme Génération (Aredia) Tt étiologique = Chimiothérapie - Corticoides

32 Maladie de Hodgkin (MDH)

33 Définition Affection maligne chronique du tissu lymphoïde caractérisée par la présence de cellules spécifiques : les cellules de Reed –Sternberg . Ces cellules sont d’origine lymphocytaire B Etiologie inconnue.

34 MDH: Population Survient à tout age Pic entre 20 et 40 ans
Risque augmenté chez population HIV

35 Maladie de Hodgkin -Symptomes: SG :Fièvre, Prurit, Sueurs, Perte poids
-Signes physique: Adénopathies+++ SPM Dyspnée,signes réspiratoire (Mediastin)

36 Mal. Hodgkin: Diagnostic
Cytoponction :orientation Cellules de Reed-Sternberg+++ Diagnostic = Biopsie ganglionnaire Histologie:Cellules de Reed-Sternberg+++ + Type histologique Immunomarquage: CD30+, ….

37 Cellules de Sternberg

38 MDH: Modalités d’extension
Deux possibilités majeures: Voie lymphatique: Extension de proche en proche, relais gg après relais gg Voie hématogéne: Passage sanguin et localisation à distance Une possibilité rare: Extension par contiguité

39 MDH:Bilan d’extension
Ex. Clinique: Aires ganglionnaires, foie , rate…. Ex. biologiques: Hémogramme, BOM Bilan hépatique - LDH Calcium, Ph.Alcalines Ex. radiologiques: Radiographie Thoracique F+P TDM Thoraco-Abdomino-Pelvien Si point d’appel: Scintigraphie osseuse Autres +/- PBH, Ex ciblés sur point d’appel clinique

40 MDH: Extension ANN-ARBOR Stade I: un ganglion ou relais atteint
Stade II:  2 ganglions ou relais Stade III: Atteinte de part et d’autre du diaphragme Stade IV: Atteinte viscérale (y compris moelle *SG : A ou B

41 MDH: Bilan pré-thérapeutique
Échographie cardiaque Recherche Foyers infectieux Bilan biologique

42 MDH: Principes de TRT Maladie chimiosensible et radiosensible
PolyC : ABVD Radiothérapie+++ localisée Autogreffe : rechutes Allogreffe : rechutes +sujets jeunes Tendance: Diminuer toxicité Tt forme localisée Intensifier les formes étendues

43 PRONOSTIC Trés bon pour les stades I , II sans signes généraux
Survie à 5 ans est > 95% Survie à10 ans est = à 90% guérison!!! Problème des complications à long terme ++++

44 Lymphome Non Hodgkinien (LNH)

45 Définition Ce sont toutes les proliférations malignes du tissu lymphoïde autres que la maladie de Hodgkin . Elles s’observent à tout âge . Certains sont d’évolution aigue !!! . Pronostic et traitement variables en fonction du type de LNH .

46 LNH: Epidémiologie Incidence :14 /100 000/an Survient à tout age
LNH folliculaire: Pic à 60 ans LNH Grandes Cellules: Pic ans LNH Burkitt et Lymphblastique : Adultes Jeunes Etiologies (-) mais facteurs incriminés : -virus : VIH ,EBV,HTLV1….. -greffes -TRTimmunosuppresseur

47 LNH: Présentation Clinique
Adénopathies Hépato-splénomégalie Localisation extra-ganglionnaire (ORL , digestive ,osseuse ,cutanée , SNC …..) Signes Généraux: Sueurs, Fièvre, perte de poids

48 Masse cervicale HSM

49 Diagnostic Cytoponction : Orientation
Biopsie ganglionnaire (ou d’une structure lymphoïde) : diagnostic +++ Examen histologique++++ Examen en Immuno - Histo – Chimie CD20  B CD3  T

50 LNH:Bilan d’extension
Il est identique à celui de la maladie de hodgkin A compléter par des examens plus ciblés en fonction du type de LNH ( ponction lombaire ,fibroscopie gastrique………)

51 Extension ANN-ARBOR Stade I: un ganglion ou relais atteint
Stade II:  2 ganglions ou relais Stade III: Atteinte de part et d’autre du diaphragme Stade IV: Atteinte viscérale (y compris moelle)

52 LNH: Bilan pré-thérapeutique
Echographie cardiaque Recherche Foyers infectieux

53 LNH: Localisations LNH ganglionnaire LNH extra-ganglionnaires
MALT (Poumons, Tube digestif) LNH Cérébraux LNH Hépatiques LNH osseux

54 LNH: Evolution LNH de « bas grade de malignité »: LNH folliculaire
Évolution lente, Chimiosensibilité moyenne Survie: plusieurs années LNH de  »Haut grade de malignité »: LNH diffus grandes Cellules Prolifératif++ Tableau d’évolution rapide, chimiosensible

55 LNH: Index Pronostique
IPI(index pronostique international): Age LDH Performance status Stade (Ann-Arbor)

56 LNH: Traitement Polychimiothérapie Intensification Thérapeutique
CHOP, ACVBP Dose-Intensité Intensification Thérapeutique Autogreffe/ Allogreffe/Mini-allogreffe Anticorps monoclonaux: antiCD20: Mabthera Immunothérapie  Interferon LNH folliculaire  Autres à venir

57 LNH de type Burkitt: un modèle à part
Prolifération B mature Un modèle d’onco-genèse: t(8,14) Ig promoteur/C-myc  prolifératif Lien EBV Grande incidence: population HIV Très chimiosensible Très bon Pronostic (enfant +++)

58 LNH Burkitt Forte masse tumorale mais chimiosensible avec risque de
Syndrome de Lyse -Localisation cérébroméningée fréquente -PL exploratrice et thérapeutique -Irradiation cérébrale si localisation -Dg :cytologie, histologie, immunomarquage,caryotype Très bon pronostic pour les formes localisées

59 LNH LYMPHOBLASTIQUE Lymphome de Haut grade de malignité
Lymphome du sujet adulte jeune Prolifération cellulaire ressemble à celle des LaL (point de départ de la prolifération est différent). - Le tableau clinique est identique à celui des LA et pose un problème de dg différentiel . - TRT identique à celui des LA