La transfusion in utero

Présentation au sujet: "La transfusion in utero"— Transcription de la présentation:

1 La transfusion in utero
de l’indication à la mise en œuvre jusqu’au bilan thérapeutique TACT 2013 V Houfflin Debarge, CHRU de Lille

2 Anémie foetale Plusieurs étiologies Objectif de la prise en charge
Allo immunisation foeto maternelle Infection fœtale : Parvo virus B19, CMV Hémorragie foeto maternelle Hémoglobinopathie  Risque d’évolution vers une anémie sévère et mort in utero Objectif de la prise en charge Dépister les situations à risque d’anémie fœtale Surveillance adaptée pour éviter la MIU  Transfusions in utero ou naissance provoquée enfonction de l’âge gestationnel

3 Allo immunisation foeto maternelle
Production chez la mère d’Ac dirigés contre un Ag de groupe sanguin avec risque d’hémolyse et d’anémie fœtale

4 Physio-pathologie Mode Immunisation
Acquisition des Ac maternels Présence d’érythrocytes « étrangers » chez une femme avec incompatibilité Circonstances Transfusions Grossesse Greffes Toxicomanie

5 Physio-pathologie Mode Immunisation
En cas de grossesse  Hémorragie foetomaternelle Facteurs favorisants (traumatisme, geste invasif, métrorragies….) Spontanée

6 Physio-pathologie Mode Immunisation
Hémorragie foeto-maternelle Immunisation possible dès le 2è mois, plus fréquent au T3 et Acct Volume sanguin nécessaire souvent faible < 0.25 ml Hémorragies silencieuses du 3ème trimestre: ¼ des allo- immunisations anti-D

7 Epidémiologie allo immunisation
Relativement rare : 1 à 2 femmes immunisées sur 1000 + fréquente : Allo immunisation anti Rh1 : 88% Nombre total de grossesses conçues en France: 1 à 1.1 million/an Grossesse Rh1 négatif: à /an 750 cas d’allo-immunisations par an Quelques dizaines de décès par an

8 Physio-pathologie Type d’AC
Allo immunisation anti D ( Rh1 ) 70 % des cas dépistés à la naissance 90 % de ceux nécessitant un TTT in utero

9 Autres Ac impliqués Immunisation système ABO
Autres Ag : - Rhésus D (Rh1) le plus souvent : 88% c (Rh4) E (Rh3) rarement C (Rh2) e (Rh5) - Kell (Kel 1) - rarement Duffy (Fy 1) Kidd (Jk 1) MNS 3

10 Physio-pathologie Immunisation de la patiente en dehors ou en cours de grossesse : RAI + Lors de la grossesse  Passage transplacentaire des Ac (IgG)  Fixation des Ac maternels sur les érythrocytes fœtaux en fonction de leur spécificité  DESTRUCTION DES ERYTHROCYTES FOETAUX Conséquences fœtales d’autant plus importantes que Le taux d’Ac est élevé L’Affinité de Ac pour l’Ag est élevée

11 Physio-pathologie Conséquences Fœtales
Ac Maternels - Ag des GR foetaux C D’Ercole, 2005 Destruction des GR : Hémolyse foetale Anémie foetale Hyperbilirubinémie Conséquences pendant la vie foetale Pas de conséquences pendant la vie foetale

12 Physio-pathologie Conséquences Foetales
Évolution progressive +++ - Bien tolérée au début, surtout pendant la première partie de la grossesse

13 Anémie Chronique hémolytique
Foie Rate Erythropoïèse Contenu en oxygène Mécanismes d’adaptation hémodynamiques +++ augmentation débit cardiaque redistribution flux sanguin  Erythropoïétine Réticulocytose et érythroblastose

14 Mécanismes d’adaptation à l’anémie
ANASARQUE Hypoxie chronique Insuffisance cardiaque Insuffisance synthèse protéique hépatique….

15 Physio-pathologie Conséquences Néonatales
Ac Maternels - Ag des GR Nné Destruction des GR : Hémolyse Nné Anémie Nné Hyperbilirubinémie Conséquences pour le nouveau-né Conséquences grave +++

16 Physio-pathologie Conséquences néonatales
Hémolyse Accumulation de bilirubine (dépassement des capacité du foie à lier la bilirubine et de l’albumine pour la transporter) Risque d’ictère nucléaire (taux > 200mg/l ou 342 m mol /l)  action toxique de la bilirubine sur les neurones des noyaux thalamiques, sous thalamiques, tronc cérébral, cervelet

17 Objectifs de la prise en charge
Dépister situations à risque d’anémie RAI Phénotype père Génotypage sur sang maternel Dépister l’anémie Echographie ++++ Prendre en charge l’anémie Transfusion in utero Naissance

18 Dépistage

19 Dépistage Reconnaître le risque
1) Détermination du groupe sanguin ABO- Phénotype Rh - K 1ère fois au 3è mois si pas de carte 2) Prescription des RAI en cours de grossesse (décret 14/02/1992) Systématique à la première consultation (bilan de déclaration) quel que soit le rhésus de la mère Fréquence fonction du rhésus de la patiente Parité ATCD de transfusion Toxicomanie

20 Dépistage des allo - immunisations
Prescription des RAI en cours de grossesse Femmes Rh1 + et primigestes et ATCD = 0 2 déterminations : 3è mois et 9è mois Femmes Rh1 - ou multigestes ou ATCD + (transfusions, toxicomanie …) 4 déterminations : 3è mois , 6è mois, 8è et 9è mois Groupe phénotype du père

21 Dépistage Identifier le risque
Typage des Ac Risque nul pour certains Ac: auto-Ac, anti lewis, anti-P1 Risque limité (ictère néonatal) : Anti Rh3, Anti Cw Risque pré et postnatal : Anti Rh1 (87,5%), anti Rh4 (8%) et anti Kell (2,2%) si Anti Rh1+ : préciser si injection récente Rhophylac ++  Agglutinines résiduelles

22 Dépistage Identifier le risque
Quantification  Titrage des AC ( coombs indirect ) Risque hémolyse et anémie fœtale si ≥ 16

23 Dépistage Identifier le risque
Quantification  Dosage pondéral Risque hémolyse et anémie fœtale si ≥ 0,7 mg/ml

24 Dépistage Identifier le risque
Le fœtus présente t il l’Ag correspondant à l’AC ? Détermination du phénotype paternel (hétérozygote ou non) *  Permet de déterminer le risque d’atteinte fœtale Détermination du génotype fœtal si possible Sur le sang maternel : pour le Rh 1 et Kell Sur LA si indication d’amniocentèse

25 K Moïse, AJOG,2002

26 Prise en charge en cas d’allo-immunisation

27 Prise en charge de la grossesse avec allo-immunisation
Patiente enceinte avec RAI positives Fœtus présentant l’Ag correspondant (certitude ou ne pouvant être exclu) Bilan initial de gravité 1) Titrage +/- DP 3) ATCD +++ de la patiente

28 Surveillance biologique
Titrage + dosage pondéral des Ac - Initialement mensuelle - Si T > 8 ou DP > 0.7 mg/ml / 15 j - Si valeur « critique » +/- ATCD / 8 j ( attention pour Rh4 et Kell ) Recherche de signes d ’anémie fœtale

29 Surveillance fœtale non invasive
Vitalité fœtale : - Mouvements actifs - RCF ARCF ( non spécifique ) Anémie Rythme sinusoïdal ( dès 27 SA ) Tardif Anémie sévère Risque MIU +++

30 Surveillance fœtale non invasive Echographie +++
Signes d’anémie fœtale hémolytique - Placenta épais, échogène et homogène - Excès de Liquide amniotique - Cardiomégalie - Hépato-splénomégalie - Épanchements : œdème sous cutané, ép péricardique, ascite  ANASARQUE

31 Surveillance fœtale non invasive Echographie +++
Signes d’anémie fœtale hémolytique

32 Surveillance fœtale non invasive Echographie +++
Signes d ’anémie fœtale hémolytique Anasarque fœtale

33 Surveillance fœtale non invasive Echographie +++
Anémie fœtale sévère < 5g/dl Parfois décompensation brutale Anasarque fœtale Risque de MIU Urgence vitale ++++ Prise en charge en urgence  Morbimortalité +++

34 Surveillance fœtale non invasive Echographie +++
DOPPLER : Signes d ’anémie fœtale - Artère cérébrale moyenne : vitesse maximale en systole +++++ Conditions de mesures strictes Valeur en MoM fonction de l ’AG Corrélation au taux Hb

35 Artère cérébrale moyenne : pic de vitesse systolique
1.55 MoM : meilleur dépistage de l’anémie sévère (hémoglobine < 0.55MoM) Dépistage de 100 % des anémies sévères avec une spécificité de 88%, une valeur prédictive positive de 65 % et une valeur prédictive négative de 100 %.

36 Artère cérébrale moyenne : pic de vitesse systolique
1,55 MoM 1,50 MoM 1,29 MoM 1 MoM

37 Artère cérébrale moyenne : pic de vitesse systolique
1,55 MoM 1,50 MoM 1,29 MoM 1 MoM

38 Artère cérébrale moyenne : pic de vitesse systolique
1,55 MoM 1,50 MoM Naissance 1,29 MoM EXTIU EXTIU 1 MoM

39 Surveillance fœtale invasive
AMNIOCENTESE ( à partir 18 SA ) - Bilirubinamnie (IO) - Risque propre du geste 0,5 à 1 % Pertes fœtales < 25 SA Acct Prématuré > 25 SA - Risque d ’activation de l ’immunisation Éviter voie trans-placentaire Aiguille 22G  A NE PLUS FAIRE

40 Doppler Vs. Amniocentèse
Amniocentèse et spectrophotométrie Doppler ACM Détection d’anémie sévère Sensibilité: 88% Spécificité: 82% VPP: 85% Détection d’anémie sévère Sensibilité: 76% Spécificité: 77% VPP: 76% Dick Oepkes , Doppler Ultrasonography versus Amniocentesis to Predict Fetal Anemia, N Engl J Med 2006

41 Surveillance fœtale invasive Cordocentèse
Permet le diagnostic de certitude de l’anémie Danger du geste (3%) Jamais isolée Toujours associée au TTT +++++

42 Traitement Accouchement prématuré A discuter en fonction
du terme de la grossesse (> 32 SA) de l’importance de l’anémie fœtale

43 Traitement 2) Traitements transfusionnels in utero
Transfusion intra péritonéale (TIP) Transfusion intra vasculaire : Transfusion simple (TIU) ou Exsanguinotransfusion (ETIU)

44 Traitements transfusionnels in utero
INDICATIONS Anémie fœtale sévère (< SA) - Doppler cérébral en zone de sévérité - Anasarque fœtale - Rythme sinusoïdal

45 Traitements transfusionnels in utero : règles générales
Sang O Rh Neg , Viro Neg , lavé , déleucocyté , irradié Compatibilisé / sang maternel Le plus frais possible En fonction du phénotype de la patiente et des Ac parfois difficile ++

46 Traitements transfusionnels in utero : règles générales
Technique rigoureuse (courbes d ’apprentissage) Guidage échographique continu ++++ Asepsie ++++ Préparation, surveillance et conditions adaptées au terme (extraction d ’urgence pour ARCF) Bloc obstétrical 1 Impératif : NFS en extemporané ( appareillage ) 3 à 4 personnes au minimum

47 Traitements transfusionnels in utero : règles générales
Repérage échographique Ponction de la veine ombilicale NFS initiale Curarisation Calcul du volume nécessaire Transfusion ou EXTIU Possible dès SA selon les conditions

48 Traitement transfusionnel in utero
+ poche + tubulure Aig 20 G Raccord 2 rob. 3V

49 Exsanguino transfusion in utero
Échanges de 5 à 10 ml jusqu’à Hb finale entre 14 et 15 g/dl Geste long , fonction du taux de départ Suivi NFS / 15 à 30 ml Intérêts : Corrige l ’anémie fœtale Conserve la volémie ( évite surcharge ) Épure le sang en érythrocytes fœtaux (Ag)

50 Exsanguino transfusion in utero
- Délai entre ETIU : après 1r geste : consommation moyenne 0,33 g / j délai fonction du taux final et du taux souhaité (6 à 7 g/dl ) après 2è geste : consommation réelle ( diminution progressive ) - Surveillance entre ETIU : RCF Écho Doppler

51 Résultats JDF 225 ETIU réalisées chez 96 foetus Etiologie de l’anémie
Caractéristiques selon la population Total (n=225) AI (n=209) P B19 (n=20) p Anasarque à la 1°ETIU 25/96 (26%) 12/80 (15%) 11/13 (84,6%) < 0,01 AG lors de la 1°ETIU 26 [22 – 24] 26 [22 – 29] 23 [23 – 24] 0,049 Nombre d’ETIU : 1 ETIU 2 ETIU ≥ 3 ETIU 23 (28,8 %) 21 (26,2 %) 36 (45 %) 6 (46,1 %) 7 (53,9%) (0 %)

52 Complications des ETIU
Complications pendant le geste Bradycardie Hémorragie au point de ponction Sortie aiguille Nombre d’insertions d’aiguille 9 (4%) 96 (42.6%) 49 (21.7%) 1 [1 – 5] Complications au décours du geste Césarienne en urgence RPM Chorioamniotite MIU Décès néonatal 8 (3.6 %) 2 (0.9 %) 0 (0%) 6 (2.7 %) 3 (1.3%) Taux de complication Par procédure Par grossesse 17/ 225 (7,6%) 17/96 (17,7%) Résultats présentés en nombre (%) et médiane [Min – Max]

53 TRANSFUSIONS IN UTERO Transfusion lente
volume fonction du taux d ’ Hb initial V = vf ( Hbf - Hb i) / Hbc - Hbf vf = volémie fœtale estimée Hbi = Hb initiale du foetus Hbf = Hb finale souhaitée Hbc = Hb du sang transfusé

54 TRANSFUSIONS IN UTERO Avantages : geste court , + simple
Inconvénient : Augmente le volume sanguin total (mais placenta) Pas d ’épuration des Ag fœtaux Fonction de l ’équipe + conditions de ponction cordonale

55 Van Kamp I, AJOG, 2005

56 TRANSFUSIONS INTRA - PERITONEALES
Ponction fœtale intra abdominale à l’aiguille 20 G Création d ’un hémopéritoine Volume empirique ( fct° age : 10 à 20ml < 20 SA ) Facile , mais ponction fœtale directe (risque 1 à 2% ), pas d ’évaluation , ni initiale ni finale Indications : terme trop précoce pour PSF ( < 17 SA ) Traitement d’attente

57 Complication des transfusions
Risque du geste in utero Risque infectieux de la transfusion?? Conséquences immuno-hématologiques -  de l’allo imm, - Apparition d’autres Ac

58 CONCLUSION Prise en charge : réel enjeu en médecine fœtale
Importance de la : Prévention Dépistage