29/09/20191 Sfax Sténose carotidienne sub-occlusive: urgence chirurgicale ou chirurgie différée ? Tarek SRAIEB.

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1 29/09/20191 Sfax Sténose carotidienne sub-occlusive: urgence chirurgicale ou chirurgie différée ? Tarek SRAIEB

2 29/09/20192 Sfax Conflits d’intérêt Pas de conflit d’intérêt

3 29/09/20193 Sfax DE QUOI PARLONS NOUS???

4 29/09/20194 Sfax GUIDELINES ESC 2017

5 29/09/20195 Sfax DEFINITION et TERMINOLOGIE 1997 : NASCET collaborators carotid near-occlusion (Nr Oc) : sténose très serrée avec ou sans collapsus de l’artère carotid d’aval (complet ou incomplet) ce qui la différencie de l’occlusion totale

6 29/09/20196 Sfax Sténose sub-occlusive ou CAROTID NEAR OCCLUSION De quoi parlons nous? carotid near-occlusion carotid pseudo-occlusion carotid string sign carotid slim sign carotid critical stenosis small distal carotid artery narrow distal carotid artery carotid pre occlusive stenosis carotid subtotal stenosis carotid subtotal occlusion carotid functional occlusion carotid hypoplasia carotid incomplete occlusion carotid hairline Near Total Occlusion ou NO

7 29/09/20197 Sfax COMMENT FAIRE LE DIAGNOSTIC DE NrOc??

8 29/09/20198 Sfax Critères écho-doppler near-occlusion NrOc // occlusion : présence ou absence de flux Color Doppler couleur pulse ou Dopplerpuissance Sonographie trans-orale (artère carotide interne distale derrière le pharynx) Contrast-enhanced sonographie : probablement prometteuse

9 29/09/20199 Sfax angioIRM Très peu d’articles 75 % des Nr Oc ne sont pas diagnostiquées

10 29/09/201910 Sfax Critères angiographiques NASCET/European Carotid Surgery Trial near-occlusion criteria with conventional angiography 2005 A/ remplissage tardif B/ collaterales intracraniennes lors de l’examen de la carotide controlatérale C/ différence de calibre des carotides internes distales D/ calibre de la carotide interne distale < ou égal à la CE Fox AJ, Eliasziw M, Rothwell PM, et al. Identification, prognosis, and management of patients with carotid artery near occlusion. AJNR Am J Neuroradiol 2005;26:2086

11 29/09/201911 Sfax Angiographie numérisée ou angio TDM Comment faire le diagnostic d’une NrOc? 2016

12 29/09/201912 Sfax

13 29/09/201913 Sfax PRONOSTIC ET FACTEURS DE GRAVITE

14 29/09/201914 Sfax RISQUE NEUROLOGIQUE +++

15 29/09/201915 Sfax Mécanisme de la récidive d’AVC NrOc avec collapsus / risque de récidive d’AVC élevé (à 1 mois+++) Un NrOc non traité évolue souvent spontanémment vers une occlusion MAIS : - hémodynamique intracérébrale perturbée - diminution de la pression de reflux par le côté controlatéral - stagnation de sang dans le collapsus / risque embolique majeur

16 29/09/201916 Sfax PRONOSTIC NASCET et European Carotid Surgery Trial (ECST) Ringelstein (Neuroradiology 1983) O’Leary (Stroke 1989) Risque neurologique absolu des NrOc +++ Les NrOc AVEC collapsus ont un risque plus élevé que les NrOc SANS collapsus La chirurgie est indiquée presque systématiquement en cas de NrOc symptomatique surtout si le collapsus de la carotide interne d’aval n’est pas total Les NrOC asymptomatiques ???? (non étudiée) NrOc70-99 %p Risque d’AVC ipsilatéral à 3 ans Ttt médical 15.110.9<0.01 Risque d’AVC ipsilatéral à 3 ans Ttt chirurgical 268.2<0.01 Risque d’AVC et de DC périopératoire 5.46.2<0.05

17 29/09/201917 Sfax QUEL TRAITEMENT ?

18 29/09/201918 Sfax GUIDELINES ESC 2017

19 29/09/201919 Sfax Guidelines recommend treating patients with an internal carotid artery near occlusion (ICANO) with best medical therapy (BMT) based on weak evidence. Consequently, patients with ICANO were excluded from randomized trials Systematic review MEDLINE, EMBASE and the Cochrane Library : 1526 articles 703 patients from 11 studies BEST MEDICAL TREATMENT SEUL NON JUSTIFIE

20 29/09/201920 Sfax La chirurgie

21 29/09/201921 Sfax Patients with symptoms with these findings on arteriograms should undergo CEA. However, the success of CEA in this setting depends on the internal carotid artery anatomy and disease, which is difficult to determine before CEA

22 29/09/201922 Sfax 40 patients Thrombectomie à la Fogarty systématique Puis endartériectomie 13 % d’échec technique TCMM 7.5% à 4 ans : 95% de perméabilité

23 29/09/201923 Sfax Le traitement endovasculaire

24 29/09/201924 Sfax Twenty cases of carotid pseudo-occlusion All pseudo-occlusions were successfully dilated, and the stenotic ratio was reduced from 95 to 6.7% on average. No neurological deterioration was encountered in any of the cases one patient died of cardiac event 1 day after treatment None of the patients experienced stroke during the mean 24.8 month follow-up The rate of restenosis in our series was 5.9%, and the morbidity/mortality rate within 30 days was 5% 2006

25 29/09/201925 Sfax 48 consecutive patients (age mean 69, M:F = 41:7) with near occlusion of the ICA stenosis NO vs Sténose carotide Pronostic comparable au groupe témoin

26 29/09/201926 Sfax L’ETUDE : Mars 2000 à Mars 2009 116 NO// 836 CAS (13.9%) follow-up : 36 mois protection cérébrale : 92 patients (79.3%) 100 % de stent RESULTATS : 3 patients (2.6%) AVC dans les 36 mois 13 décès de causes CV (11.2%) died CONCLUSION : méthode fiable avec un taux de réussite technique et de complication identique à la population témoin 2011

27 29/09/201927 Sfax Quoi choisir ? GUIDELINES METANALYSES ?

28 29/09/201928 Sfax Étude retrospective de Janvier 2010 à Décembre 2018 45 patients 100 % de succès technique (33 of 39) follow-up de un an Taux de resténose de 20% ATL //17.4% chirurgie Complications per-procedures :pas de difference statistiques 2019 CAS et CEA comparables

29 29/09/201929 Sfax Revue systématique main endpoints of the meta-analysis were transient ischemic attack (TIA), stroke, stroke-related death, myocardial infarction (MI), major adverse event (MAE), overall mortality, and restenosis. 5 articles BMT and CEA, 8 articles on CEA, and 11 articles on CAS Une intervention est probablement indiquée en cas de NrOc de la carotide interne Le choix de la méthode est individuel Nécessité d’inclure cette sous population de Nr Oc dans les futures études contrôlées 2015

30 29/09/201930 Sfax Les NrOc ont un risque neurologique majoré Les NrOc AVEC collapsus ont un risque plus élevé que les NrOc SANS collapsus La chirurgie est indiquée presque systématiquement en cas de NrOc symptomatique surtout si le collapsus de la carotide interne d’aval n’est pas total Les NrOC asymptomatiques ???? (non étudiée) L’angioplastie comparable à la chirurgie TCMM supérieur à une revascularisation classique Revascularisation la plus précoce possible URGENCE CHIRURGICALE CONCLUSIONS

31 29/09/201931 Sfax CONFERENCE DE YALTA Churchill – Roosevelt - Staline LENINE