Psychothérapie et Dimensions traumatiques Année 2019/2020

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1 Psychothérapie et Dimensions traumatiques Année 2019/2020
Licence 3 UE 603 EC1 Professeur Cyril Tarquinio Université de Lorraine Directeur de l’équipe de psychologie de la santé EPSAM/APEMAC EA 4360 Directeur du Master de Psychologie Clinique Fondateur et Directeur Centre Pierre Janet de l'Université de Lorraine Editeur en Chef de l’European Journal of Trauma and Dissociation (Elsevier)

2 Tous les éléments sont disponibles sur le site www.cyriltarquinio.fr

3 1. Introduction générale

4 À n'en pas douter le monde de la psychothérapie vit une révolution
À n'en pas douter le monde de la psychothérapie vit une révolution. Débordé de toute part depuis la parution du fameux rapport INSERM (2004) sur l’évaluation des psychothérapies, jusqu’à la parution des différents décrets censés réguler l’usage du titre, ainsi que la formation des psychothérapeutes. On sait bien que l’Université ne forme pas ou très peu à la psychothérapie

5 Allons nous sortir non pas de la pensée unique, mais de la « pensée triptyque » qui globalement considère qu’il n’existe que trois postures pour faire de la psychothérapie. La psychanalyse, la thérapie cognitivo- comportementale ou l’affiliation humaniste.

6 Ainsi, il ne faut pas s’étonner de voir nos concitoyens en demande de soin psychique et de mieux-être se détourner des modèles académiques de la psychothérapie. En outre, les guerres intestines, les dénonciations de toutes sortes, les invectives, les décrédibilisassions constantes, les manœuvres politiques et les jeux d’influence ne donnent pas des approches classiques une image valorisante.

7 Les soubassements théoriques et les principes organisateurs de ces mêmes formes de psychothérapies restent souvent impénétrables par le plus grand nombre.

8 Mais il ne faut pour autant pas tomber dans le piège d’un « scientisme » exacerbé. Il ne convient pas seulement de développer une recherche fondamentale et de considérer que la validation de telle ou telle approches psychothérapeutiques doit passer par le seul prisme des Études Contrôlées Randomisées (ECR). De telles méthodologies ont leur intérêt, mais elles restent néanmoins réductrices et limitées quant à leur porté heuristique.

9 Nos objets sont d’une complexité toute particulière
Nos objets sont d’une complexité toute particulière. En effet, toutes choses étant égales par ailleurs, on montre que telle méthode permet la réduction des scores de dépression ou de troubles anxieux ou encore l’amélioration d’un score de qualité de vie. Fort bien ! Mais dans la vraie vie, dans les vrais cabinets de consultation, lorsque l’on prend en charge de vrais patients (non sélectionnés en fonction des critères d’inclusion), rien n’est jamais égal par ailleurs. Les ECR ne savent ni prendre en compte, ni évaluer la complexité. D’où leur démarche réductionniste

10 Il faut cesser de publier des évidences qui montrent que telle approche est meilleure que telle autre ou qu’un groupe témoin, sans comprendre ce qui est en jeux et sans donner de véritables explications. A quoi sont dues ces différences ? Quels sont les principes actifs mobilisés ? Quels sont les leviers communs à toutes les psychothérapies, voire aux approches moins académiques qui existent dans l’environnement social, mais qui ne sont pas qualifiées de psychothérapie et qui pourtant ont des effets positifs sur les patients (magnétisme, spiritualité, microkinésithérapie,…voire certaines pratiques ésotériques) ?

11 Quoi de commun finalement entre le regard du psychanalyste, du neurobiologiste ou celui du cognitiviste ? Sans doute pas grand-chose, sauf le patient qu’ils ont devant les yeux dans le cadre de leur prise en charge et chez qui chacun est en mesure de décoder (sans difficultés) les caractéristiques cognitives, affectives et comportementales en cohérence avec les modèles dont ils sont les porteurs ! D’une même réalité clinique, chacun perçoit autre chose. Ces construits théoriques correspondent à une certaine vision du monde que les chercheurs tentent d’appréhender et de valider avec plus ou moins de succès. Voilà donc une évidence qui n’échappera à personne

12 La naturalisation consiste à considérer que ce que l’on voit correspond à ce qui existe naturellement. Nous sommes donc des « Saint Thomas » en puissance qui ne croient que ce qu’ils voient. Mais nous avons oublié que ce même Saint Thomas ne pouvait voir que ce qu’il était enclin à regarder et à regarder que ce sur quoi il voulait bien porter son attention !

13 Car ne l’oublions pas, pour poursuivre avec nous sur le chemin de la prise en charge psychothérapeutique, les patients doivent plus ou moins explicitement intérioriser non seulement les théories psychopathologiques qui sont celles de leurs thérapeutes, mais également les théories qui guident ces derniers pour mobiliser, justifier et mettre en œuvre telle ou telle prise en charge (EMDR, TCC, ICV, thérapie de soutien, hypnose,...).

14 Où sont passés les hystériques du XIXe et du XXe siècle qui saturaient la littérature ? Envolés ? Sans doute que non. Nous ne les voyons plus, ou plutôt, nous voyons autre chose.

15 Alors, que valent nos théories si certains, tout en en faisant l’économie, sont en mesure d’obtenir des résultats cliniques et psychothérapeutiques satisfaisants à partir de conceptions différentes voire sans la moindre conception ? Le débat doit s’ouvrir et c’est dans cette perspective que nous devrions former les futures générations de psychothérapeutes. La dispute théorique, le doute, le questionnement sont les meilleurs remèdes contre le dogme et les instruments d’une véritable posture scientifique.

16 Popper (1981) [15] parle régulièrement de conjectures ou d'hypothèses pour qualifier les théories scientifiques. Lors d'une conférence, il alla jusqu'à soutenir que « l'on avait supposé, à tort, que la connaissance scientifique était une forme de connaissance », alors qu'elle est seulement hypothétique. Cela fit rire l'auditoire. Il fait allusion à l'évolution constante du savoir scientifique. Ne prenons pas le risque d’avoir envie de rire de Popper ! Or c’est bien à cela que nous sommes confrontés dans notre domaine, avec des modèles qui depuis plus d’un siècle n’ont pour ainsi dire pas bougé d’un centimètre et qui sont appris et enseignés avec la même dévotion. Étonnant non ?

17 2. Circonscrire la psychothérapie

18 La psychothérapie se définit classiquement comme « l'art de soigner par l'esprit »

19 1. Elles ont une histoire et une géographie, s'inscrivent dans cette histoire et ce contexte particulier, et se doivent donc de connaître leurs antécédents. Des techniques sans mémoire s'appauvrissent. Les psychothérapies s'initient et se développent dans un espace ouvert, en continuité avec l'espace social.

20 2. Elles obligent ceux qui les pratiquent à un questionnement éthique : s'adressant à des individus, le psychothérapeute se trouve à l'articulation de l'intime et du collectif, de l'intrapsychique et de l'intersubjectif, du sujet et de la société, dont les intérêts et les projets ne concordent pas toujours.

21 On recense de 300 à 400 formes de psychothérapie (Hemink, 1980 ; Kinn, 1982).

22 * plus de 15.000 psychothérapeutes
En France * plus de 100 méthodes de psychothérapie proposées * plus de psychothérapeutes

23 Le terme même de « psychothérapie » aurait un peu plus d'un siècle.
On le devrait à Bernheim, le leader de l'école hypnologique de Nancy, qui publia, en 1891, un ouvrage intitulé « Hypnotisme, suggestion, psycho­thérapie »

24 La psychothérapie est donc un traitement qui s'opère par le moyen de procédés psychologiques. Elle exerce son action dans le cadre de la relation établie entre le patient et une personne, appelée psychothérapeute, qui a une fonction psychothérapique. La psychothérapie se donne pour objet les conflits qui s'expriment dans la vie intérieure du patient ou dans ses rapports avec l'environnement. Elle implique dans son action un processus de changement, dont le terme final n'est que partiellement prévisible.

25 Didier Anzieu : « Méthode de traitement des souf¬frances psychiques par des moyens essentiellement psychologiques. Selon la démarche utilisée, la psychothérapie cherche soit à faire disparaître une inhibition ou un symptôme gênant pour le patient, soit à remanier l'ensemble de son équilibre psychique » (in Dictionnaire de psvchologie, Paris, PUF).

26 Cette définition demande cependant à être complétée ; car certaines thérapies visent bien à soulager les souffrances psychiques mais aussi celles d’origine psycho-somatique. Quant aux moyens psychologiques, ils peuvent s’allier à des interventions plus corporelles comme dans la pratique bioénergétique. C’est pourquoi on parle aujourd’hui des « thérapies psycho-corporelles. » Mais ces démarches se distinguent de certaines pratiques proprement corporelles (comme le yoga ou le shiatzu) ou de certaines médecines parallèles (comme l’ostéopathie ou la réflexologie) par leurs visées psychothérapiques. Cependant, les frontières entre ces différentes pratiques ne sont pas toujours aussi claires, et quelques techniques corporelles peuvent être utilisées dans un but de thérapie psychologique (comme dans le massage sensitif ou les techniques de relaxation).

27 « La psychothérapie constitue toujours une rencontre entre deux ou plusieurs personnes, dans laquelle l'une se définit ou est définie comme ayant besoin d'aide et demande à être soignée ou à changer, alors que l'autre possède et est reconnue pour avoir des qualités personnelles déterminées et un corps de connaissance théorique et technique, qu'elle utilise pour aider l'autre à produire un changement.» (Giusti, 1995)

28 « La psychothérapie est un processus interactionnel conscient et planifié visant à influencer les troubles du comportement et les états de souffrance qui, dans un consensus (entre patients, thérapeute et groupe de référence), sont considérés comme nécessitant un traitement, par des moyens psychologiques (par la communication) le plus souvent verbaux, mais aussi non verbaux, dans le sens d'un but défini, si possible élaboré en commun (minimalisation des symptômes et/ou changement structurel de la personnalité), au moyen de techniques pouvant être enseignées sur la base d'une théorie du comportement normal et pathologique. En général, cela nécessite une relation émotionnelle solide ». (Strotzka, 1978).

29 Huber (1993) va même plus loin dans la rigueur scientifique en réclamant qu'une psychothérapie remplisse les conditions suivantes - être basée sur une théorie scientifique de la personnalité et de ses troubles ; - se fonder sur une théorie scientifique de la modification des troubles et sur un appareil technique éprouvé ; - présenter des évaluations empiriques de ses effets, positifs et négatifs ; - porter sur des troubles du comportement ou des états de souffrance considérés comme requérant une intervention ; - être pratiquée par des personnes formées et compétentes.

30 Pour Tobie Nathan (1998) « Psychothérapie, thérapeutique par l'esprit - autrement dit qui ne fait pas appel à l'arsenal chimique. La psychothérapie consiste donc en une intervention non armée destinée à agir sur un organe à la localisation incertaine, que l'on désigne habituellement par le mot psyché ».

31 « La psychothérapie est une série structurée de contacts entre un thérapeute, formé dans une méthode culturellement reconnue, et un patient qui souffre. Le thérapeute cherche à produire certains changements dans l’état émotionnel, dans les attitudes et dans les comportements du patient. Aussi bien le thérapeute que le patient croient que ces changements seront positifs. » (Franck, 1982)

32 Il n’y a pas une théorie générale des psychothérapies -
Multiplicité de modèles théoriques et de méthodes

33 Tobie Nathan (1998). « Toute procédure d'influence destinée à modifier radicalement, profondément et durablement une personne, une famille ou simplement une situation, et cela à partir d'une intention « thérapeutique » »

34 Les psychothérapies sont des situations professionnelles dans lesquelles un ensemble d’actes sont accomplis par un praticien à l’encontre d’une personne, actes qui concourent à améliorer l’état corporel ou/et mental de cette personne nommée « suppliant » , « malade », « client », « consultant » ou « patient ». Cet ensemble d’actes est, en général, conformes à une certaine conception que le praticien se fait des raisons pour lesquelles son client lui demande de l’aide de même que cet ensemble se doit d’être cohérent avec un certain modèle psychopathologique qui envisage globalement d’expliquer le trouble, l’angoisse, la détresse, le malheur et leurs effets d’affliction corporelle et mentale. (Blanchet, 2017)

35 3. Précisions

36 D’autres caractéristiques semblent nécessaires pour qu’on puisse parler vraiment de psychothérapie.

37 Il faut d’abord qu’elle comporte un modèle psychologique de l’homme fondé sur des connaissances attestées et validées dans ce domaine Il convient ensuite qu’elle propose une psychopathologie, c’est-à-dire qu’elle distingue le pathologique du normal, qu’elle définisse les troubles auxquels elle s’adresse et en propose une conceptualisation cohérente et reconnue. Elle doit présenter une certaine codification de techniques d’intervention qu’elle préconise et qui sont capables d’engendrer un processus de changement chez le patient. Ces techniques doivent être en cohérence avec les modèles psychologiques et psychopathologiques précédents.

38 4. Techniques psychothérapeutiques ou psychothérapie

39 Il convient enfin de distinguer les psychothérapies qui répondent à la définition proposée et aux critères que l’on vient d’énoncer et les techniques thérapeutiques qui sont de simples instruments opératoires qui, souvent d’ailleurs, peuvent être utilisés dans le cadre de démarches différentes. Par exemple, les techniques de relaxation ne constituent pas en elles-mêmes une psychothérapie mais elles peuvent s’inscrire dans plusieurs démarches comme la psychanalyse ou les T.C.C. Il en est de même de la méditation ou de la visualisation.

40 Un cas complexe est celui des thérapies de groupe
Un cas complexe est celui des thérapies de groupe. Au départ, elles pouvaient se présenter comme de simples variantes techniques de telle ou telle démarche (psychanalytique, humaniste, comportementale…). Mais aujourd’hui, elles ont élaboré une théorisation originale et des techniques qui leur confèrent une identité propre et les situeraient du côté des psychothérapies, même si elles gardent en même temps une empreinte différentielle liée à leurs théories originelles de référence (Marc et Bonnal, 2014).

41 5. Histoire de la psychothérapie

42 Les psychothérapies modernes s’inscrivent dans une histoire qui débute en Europe à la fin du XIXe siècle (Marc, 2008). 2.1 L’hypnose Un des premiers à proposer le terme de psychothérapie est Hyppolyte Bernheim ( ), professeur de médecine à Nancy qui utilise l’hypnose à des fins thérapeutiques. C’est auprès de lui que Freud fait un stage en 1889 et se forme à la pratique de l’hypnose qui sera sa première démarche et lui fait découvrir la notion d’inconscient et de refoulement. On sait que par la suite, Freud abandonne cette pratique pour élaborer sa propre approche thérapeutique à laquelle il donne le nom de psychanalyse. Cependant l’hypnose n’a pas disparu. Elle est représentée à l’époque en France par la personnalité éminente de Pierre Janet ( ), neurologue et psychologue qui donne à l’hypnose une base scientifique appuyée sur une théorie élaborée du fonctionnement mental et de ses pathologies. Aux États-Unis, le psychiatre Milton Erikson ( ) renouvelle la technique hypnotique en préconisant une transe légère et en s’éloignant de la suggestion traditionnelle pour lui préférer des stratégies thérapeutiques plus subtiles. 2.2 La psychanalyse Après des débuts difficiles, la psychanalyse connaît un rayonnement croissant et s’impose, pendant la première moitié du XXème siècle, comme la psychothérapie dominante en Europe et en Amérique (notamment aux États-Unis). Cependant, elle va se fragmenter très vite en différents courants qui, tout en conservant la notion fondamentale d’inconscient, vont s’éloigner de certaines hypothèses freudiennes. C’est le cas des premiers disciples que furent les psychiatres Alfred Adler ( ) et Carl Gustav Jung ( ). Une autre scission importante est celle de Wilhelm Reich ( ), proche disciple de Freud qui se sépare de lui dans les années trente. Car Reich met de plus en plus l’accent sur l’unité psychosomatique, sur l’importance du corps et de la sexualité génitale. C’est le père des thérapies psycho-corporelles dont l’analyse bioénergétique fondée par son disciple américain Alexander Lowen ( ) est la plus importante. 2.3 L’analyse existentielle Elle naît d’une autre dissidence, celle du psychiatre suisse Ludwig Binswanger ( ). Disciple de Jung et de Freud, il s’éloigne peu à peu de la psychanalyse sous l’influence de la philosophie phénoménologique et existentielle (Vinot et Marc, 2014). Il fonde alors sa propre méthode, l’analyse existentielle. L’analyse existentielle entend redonner à la conscience et à l’expérience vécue une place centrale. Contre la vision déterministe de la psychanalyse, elle défend les notions de liberté, de volonté et de responsabilité de l’homme, sa capacité de choix et de décision. Dès lors, les idées de projet et de sens de la vie deviennent essentielles et font que la démarche thérapeutique est orientée autant vers l’avenir que vers le passé. L’analyse existentielle rencontrera un très grand succès aux États-Unis dans les années soixante et sera à l’origine de la psychologie humaniste dont les porte-parole éminents sont Rollo May ( ), Abraham Maslow ( ) et Carl Rogers ( ). C’est ce dernier qui donne une formulation précise à la démarche thérapeutique existentielle, conçue comme une rencontre interpersonnelle fondée sur l’empathie, l’authenticité et la congruence. Aujourd’hui un représentant de ce courant aux États-Unis est le psychiatre Irvin Yalom. 2.4 Les thérapies humanistes Une nouvelle vague de dissidence a lieu aux États-Unis dans les années cinquante. Le psychanalyste Friedrich Perls ( ), sous l’influence de Wilhelm Reich ( ), de la Gestalt-theorie, du psychodrame de Jacob Moreno ( )et de la psychologie humaniste, fonde une nouvelle démarche : la Gestalt-thérapie. Celle-ci est centrée sur l’« ici et maintenant », sur le « comment » plus que sur le « pourquoi » et accorde une attention particulière aux modalités de contact du sujet avec son environnement. Eric Berne ( ) s’éloigne lui aussi de la psychanalyse pour élaborer l’Analyse transactionnelle centrée sur le fonctionnement du Moi et la communication. Elle propose une grille d’analyse des transactions interpersonnelles construites à partir des notions d’ « états du moi, » de jeux et de scenarios. Ces « nouvelles thérapies », qui elles-aussi s’inscrivent dans le courant de la psychologie humaniste, atteindront l’Europe au début des années soixante-dix. 2.5 Autres courants Mais toutes les thérapies ne se sont pas constituées par filiation, dérivation ou rupture à partir de la psychanalyse. Il en est d’autres qui s’inscrivent dans des paradigmes complètement différents. C’est le cas des thérapies comportementales et cognitives (T.C.C.) qui se sont appuyées sur la psychologie comportementale (ou behaviorism) fondée au début du XXe siècle par le psychologue américain John Watson ( ). Les T.C.C. se réfèrent donc à la psychologie expérimentale et notamment aux théories des réflexes conditionnés et de l’apprentissage. C’est le cas aussi des thérapies systémiques qui reposent principalement sur la théorie des systèmes et de la communication de Gregory Bateson ( ), inspirateur de l’ « école de Palo Alto. » Celle-ci, fondée aux États-Unis dans les années soixante, a promu notamment les thérapies familiales (Picard et Marc, 2015). Elle s’appuie sur la proposition que l’unité de base n’est pas l’individu mais le système d’interactions et de communications dans lequel celui-ci est inscrit (comme la famille). La pathologie individuelle ne fait que refléter celle du système. Ajoutons qu’aujourd’hui, tout un courant de la psychothérapie tend à s’inspirer des travaux des neurosciences (Vinot et Marc, 2014). Tous ces différents courants se sont souvent opposés les uns aux autres ; mais ils se sont aussi interinfluencés, croisés et combinés. Ce qui rend singulièrement complexe la physionomie actuelle du champ des psychothérapies.

43 Les psychothérapies modernes s’inscrivent dans une histoire qui débute en Europe à la fin du XIXe siècle.

44 L’hypnose Un des premiers à proposer le terme de psychothérapie est Hyppolyte Bernheim ( ), professeur de médecine à Nancy qui utilise l’hypnose à des fins thérapeutiques. C’est auprès de lui que Freud fait un stage en 1889 et se forme à la pratique de l’hypnose qui sera sa première démarche et lui fait découvrir la notion d’inconscient et de refoulement. On sait que par la suite, Freud abandonne cette pratique pour élaborer sa propre approche thérapeutique à laquelle il donne le nom de psychanalyse. Cependant l’hypnose n’a pas disparu. Elle est représentée à l’époque en France par la personnalité éminente de Pierre Janet ( ), neurologue et psychologue qui donne à l’hypnose une base scientifique appuyée sur une théorie élaborée du fonctionnement mental et de ses pathologies. Aux États-Unis, le psychiatre Milton Erikson ( ) renouvelle la technique hypnotique en préconisant une transe légère et en s’éloignant de la suggestion traditionnelle pour lui préférer des stratégies thérapeutiques plus subtiles.

45 La psychanalyse Après des débuts difficiles, la psychanalyse connaît un rayonnement croissant et s’impose, pendant la première moitié du XXème siècle, comme la psychothérapie dominante en Europe et en Amérique (notamment aux États-Unis). Cependant, elle va se fragmenter très vite en différents courants qui, tout en conservant la notion fondamentale d’inconscient, vont s’éloigner de certaines hypothèses freudiennes. C’est le cas des premiers disciples que furent les psychiatres Alfred Adler ( ) et Carl Gustav Jung ( ). Une autre scission importante est celle de Wilhelm Reich ( ), proche disciple de Freud qui se sépare de lui dans les années trente. Car Reich met de plus en plus l’accent sur l’unité psychosomatique, sur l’importance du corps et de la sexualité génitale. C’est le père des thérapies psycho-corporelles dont l’analyse bioénergétique fondée par son disciple américain Alexander Lowen ( ) est la plus importante.

46 L’analyse existentielle
Elle naît d’une autre dissidence, celle du psychiatre suisse Ludwig Binswanger ( ). Disciple de Jung et de Freud, il s’éloigne peu à peu de la psychanalyse sous l’influence de la philosophie phénoménologique et existentielle (Vinot et Marc, 2014). Il fonde alors sa propre méthode, l’analyse existentielle. L’analyse existentielle entend redonner à la conscience et à l’expérience vécue une place centrale. Contre la vision déterministe de la psychanalyse, elle défend les notions de liberté, de volonté et de responsabilité de l’homme, sa capacité de choix et de décision. Dès lors, les idées de projet et de sens de la vie deviennent essentielles et font que la démarche thérapeutique est orientée autant vers l’avenir que vers le passé.

47 L’analyse existentielle
L’analyse existentielle rencontrera un très grand succès aux États-Unis dans les années soixante et sera à l’origine de la psychologie humaniste dont les porte-parole éminents sont Rollo May ( ), Abraham Maslow ( ) et Carl Rogers ( ). C’est ce dernier qui donne une formulation précise à la démarche thérapeutique existentielle, conçue comme une rencontre interpersonnelle fondée sur l’empathie, l’authenticité et la congruence. Aujourd’hui un représentant de ce courant aux États-Unis est le psychiatre Irvin Yalom.

48 Les thérapies humanistes
Une nouvelle vague de dissidence a lieu aux États-Unis dans les années cinquante. Le psychanalyste Friedrich Perls ( ), sous l’influence de Wilhelm Reich ( ), de la Gestalt-theorie, du psychodrame de Jacob Moreno ( )et de la psychologie humaniste, fonde une nouvelle démarche : la Gestalt-thérapie. Celle-ci est centrée sur l’« ici et maintenant », sur le « comment » plus que sur le « pourquoi » et accorde une attention particulière aux modalités de contact du sujet avec son environnement. Eric Berne ( ) s’éloigne lui aussi de la psychanalyse pour élaborer l’Analyse transactionnelle centrée sur le fonctionnement du Moi et la communication. Elle propose une grille d’analyse des transactions interpersonnelles construites à partir des notions d’ « états du moi, » de jeux et de scenarios. Ces « nouvelles thérapies », qui elles-aussi s’inscrivent dans le courant de la psychologie humaniste, atteindront l’Europe au début des années soixante-dix.

49 Autres courants Mais toutes les thérapies ne se sont pas constituées par filiation, dérivation ou rupture à partir de la psychanalyse. Il en est d’autres qui s’inscrivent dans des paradigmes complètement différents. C’est le cas des thérapies comportementales et cognitives (T.C.C.) qui se sont appuyées sur la psychologie comportementale (ou behaviorism) fondée au début du XXe siècle par le psychologue américain John Watson ( ). Les T.C.C. se réfèrent donc à la psychologie expérimentale et notamment aux théories des réflexes conditionnés et de l’apprentissage.

50 Autres courants C’est le cas aussi des thérapies systémiques qui reposent principalement sur la théorie des systèmes et de la communication de Gregory Bateson ( ), inspirateur de l’ « école de Palo Alto. » Celle-ci, fondée aux États-Unis dans les années soixante, a promu notamment les thérapies familiales (Picard et Marc, 2015). Elle s’appuie sur la proposition que l’unité de base n’est pas l’individu mais le système d’interactions et de communications dans lequel celui-ci est inscrit (comme la famille). La pathologie individuelle ne fait que refléter celle du système. Ajoutons qu’aujourd’hui, tout un courant de la psychothérapie tend à s’inspirer des travaux des neurosciences (Vinot et Marc, 2014). Tous ces différents courants se sont souvent opposés les uns aux autres ; mais ils se sont aussi interinfluencés, croisés et combinés. Ce qui rend singulièrement complexe la physionomie actuelle du champ des psychothérapies.

51 6. Diversité des psychothérapies

52 La diversité des psychothérapies est bien réelle
La diversité des psychothérapies est bien réelle. Elles n’ont ni les mêmes conceptualisations, ni les mêmes visées, ni les mêmes pratiques. Cela n’empêche pas certaines convergences et la constitution de la psychothérapie en tant que discipline spécifique et originale.

53 Cette diversité résulte d’abord de l’histoire
Cette diversité résulte d’abord de l’histoire. Comme on l’a vu, les psychothérapies se sont souvent définies et élaborées par rupture et opposition à celles qui les ont précédées. Ainsi, l’analyse existentielle s’est détachée de la psychanalyse en affirmant la primauté de la conscience et de l’expérience vécue ; mais aussi en s’opposant, notamment aux États-Unis, au courant comportementaliste qui négligeait les phénomènes de conscience, traités comme une « boîte noire. » Les différentes thérapies reposent donc sur des théorisations divergentes, voire antagonistes. Mais ces divergences conceptuelles existent aussi au sein d’une même famille : par exemple, l’Inconscient jungien n’est pas assimilable à l’Inconscient freudien ou à l’Inconscient lacanien, même si le terme est semblable.

54 Les thérapies ont des visées différentes. Certaines, comme les T. C. C
Les thérapies ont des visées différentes. Certaines, comme les T.C.C., tendent, pour une large part, à supprimer un symptôme gênant (comme une phobie). D’autres ont, elles aussi, une visée suppressive, mais beaucoup plus large, comme la réduction d’une névrose dans la psychanalyse freudienne. D’autres encore ont une visée plus instaurative : c’est le cas des thérapies humanistes qui cherchent avant tout à relancer un processus de développement et à épanouir les potentialités du sujet. Très logiquement, les thérapies qui s’étayent sur des conceptualisations différentes et qui se fixent des objectifs variés se distinguent aussi par leurs pratiques cliniques : elles ne proposent pas le même cadre, ne suivent pas les mêmes démarches et n’utilisent pas les mêmes techniques. Cependant, la diversité des psychothérapies n’est pas un problème mais une ressource. Elle permet de répondre de façon ajustée à la fois à la multiplicité des troubles et à la variété des demandes. Le patient a ainsi le choix entre des démarches contrastées parmi lesquelles il va trouver celle qui correspond le mieux à la nature de ses troubles, à ses attentes et à ses capacités.

55 Ce que l’on peut regretter, c’est que, trop souvent, elles se sont opposées les unes aux autres ; chacune affirmant sa prétention à être la seule légitime et déniant aux autres toute valeur. On le voit dans la petite guerre entre psychanalystes et praticiens des T.C.C. qui tourne fréquemment au dénigrement et à la caricature alors qu’elle relève en grande partie de la méconnaissance réciproque. Heureusement, nombreux sont aussi les psychothérapeutes qui sont ouverts au dialogue et sont prêts à confronter leurs conceptions et leurs pratiques à celles des praticiens appartenant à d’autres écoles. C’est à travers un tel dialogue, qu’au-delà de la diversité, peut s’affirmer peu à peu une certaine unité du champ de la psychothérapie.

56 7. Une discipline en soi?

57 La psychothérapie constitue une discipline spécifique et originale
Elle ne se confond ni avec la psychiatrie, ni avec la psychologie. La psychiatrie est une spécialité médicale qui emprunte ses modèles, ses méthodes et ses pratiques à la médecine. Bien sûr, certains psychiatres ont pu être, et sont encore, psychanalystes ou praticiens d’autres psychothérapies ; mais alors, ils renoncent, en se plaçant dans cette position, à leur démarche médicale (par exemple, un psychiatre menant une psychanalyse avec un patient ne lui prescrira pas de médicaments). La psychothérapie a de nombreux liens avec la psychologie ; mais cette dernière n’a pas nécessairement une vocation de soin ; elle cherche à construire des connaissances validées sur le psychisme et les comportements humains sans avoir le plus souvent une visée thérapeutique. On constate, par exemple, que les T.C.C., tout en s’appuyant sur la psychologie expérimentale, ont dû construire leurs propres modèles et techniques pour répondre à leur vocation thérapeutique.

58 Ce qui caractérise avant tout la psychothérapie, c’est qu’elle est d’abord une pratique de soin. Et que, tout en s’étayant sur les apports de la psychiatrie et de la psychologie, c’est à travers cette pratique qu’elle a élaboré ses concepts, ses méthodes et ses techniques. La clinique thérapeutique a été ainsi un immense laboratoire favorisant une production considérable de connaissances qui ont enrichi depuis plus d’un siècle la psychiatrie et la psychologie (considérons, par exemple, tout ce que les psychanalystes ont apporté à la psychologie de l’enfant). Mais l’unité de la psychothérapie ne se réduit pas au fait d’appartenir à une même discipline. Elle résulte aussi d’une tendance « intégrative » qui s’affirme comme un courant de plus en plus puissant dans le champ de la discipline (ainsi, aux États-Unis, la majorité des psychothérapeutes se réclament de ce courant, Norcross et Goldfield, 1998). L’orientation intégrative ne vise pas une illusoire synthèse qui fonderait les différentes écoles en une seule. Elle est d’abord une position épistémologique qui incite à sortir de la « pensée unique » et dogmatique et prône l’ouverture, le dialogue et la confrontation scientifique.

59 Elle cherche aussi à dégager les éléments transversaux aux différentes démarches tant au niveau conceptuel qu’au niveau des pratiques. Elle propose encore l’articulation raisonnée, dans certaines situations thérapeutiques, d’éléments (théoriques ou pratiques) empruntés à des psychothérapies différentes (ainsi la psychothérapie familiale a permis de combiner approche systémique et approche psychanalytique (Lemaire, 1989)). Il est relativement fréquent aujourd’hui de proposer, pour une même personne, une pratique de thérapie individuelle et une thérapie de groupe. Ces stratégies thérapeutiques « intégratives » permettent une meilleure réponse à la complexité de chaque patient et une plus grande efficacité (Marc, 2002).

60 La diversité des psychothérapies est le fruit d’une histoire
La diversité des psychothérapies est le fruit d’une histoire. Elle reflète, pour une part, la complexité de l’humain, de ses fonctionnements et de ses troubles. Car aucune démarche ne peut à elle seule, rendre compte de cette complexité (Pagès, 1993). Elle traduit aussi la multiplicité des courants théoriques qui parcourent le champ de la psychologie. Elle présente l’avantage d’apporter des réponses ajustées aux différentes formes de pathologie et de demande. Mais cette diversité, si elle veut être un atout plus qu’un obstacle, doit impliquer le dialogue entre praticiens et entre écoles. Il ne s’agit pas de réduire la diversité mais de mieux prendre en compte la complexité et de rendre les différentes approches complémentaires plus que concurrentes. Le dialogue ne vise pas une synthèse hors de portée mais tend à dégager les points de convergence et de divergence entre approches. « Ce n’est pas un aboutissement qui est attendu, mais la résistance à la clôture que créent l’hyperspécialisation et la pseudo-scientificité. Est visée une capacité accrue à assumer le doute sans sombrer dans la confusion, dans la simplification réductrice ou le renoncement ( Delourme, 2001). »

61 8. Les principes de base de la psychothérapie

62 Une relation interpersonnelle
On considère aujourd’hui que la psychothérapie s’inscrit dans l’ère « ‘de la psychologie à deux personnes’ où l’accent est mis sur la relation intersubjective, l’implication mutuelle et la co-construction dialogique du sens » (Delourme et Marc, 2014).

63 Trois processus fondamentaux
Liaison forte entre thérapeute-patient L'aide psychothérapeutique pour autant qu'elle comporte plusieurs, voire de nombreuses rencontres thérapeute-patient, instaure de fait un lien, une connaissance réciproque, voire une intimité qui peut aider ou faire obstacle à la réalisation des objectifs de la thérapie. De fait, toutes les psychothérapies établissent une relation intense entre le thérapeute et le patient. Cette relation comporte des manifestations affectives, émotionnelles et développe un intérêt partagé important et parfois massif.

64 Trois processus fondamentaux
Liaison forte entre thérapeute-patient Ce lien a été nommé par Freud « transfert », mais la notion existe depuis bien longtemps, dans la dépendance au chaman, dans la relation au directeur de conscience, dans le rapport magnétique

65 Trois processus fondamentaux
La réalisation d’une transmission les situations psychothérapeutiques, la part de transmission directe reste minoritaire par rapport à la part de transmission indirecte beaucoup plus difficile à qualifier. la non-directivité revendiquée par les psychothérapeutes psychanalystes ou rogériens ne signifie pas « absence d'influence » c'est-à-dire absence de transmission (Blanchet, 1991, 1997).

66 Trois processus fondamentaux
La réalisation d’une transmission Toute thérapie rétablit plus ou moins une certaine harmonie entre le sujet et le monde réel (profane) et le monde imaginaire (sacré). C'est cet interface connu vs inconnu, profane vs sacré, etc. qui constitue l'originalité de l'activité du psychothérapeute et qui lui donne ce pouvoir et le pouvoir de transmettre plus ou moins ce pouvoir. Il apparaît donc comme un intercesseur.

67 Trois processus fondamentaux
L’intercession Intercesseurs entre des entités « invisibles » « non conscientes » ou encore « désordonnées » et les éléments tangibles qui s'imposent à la conscience du patient.

68 L’expertise du thérapeute et sa mise en œuvre
« La forme psychothérapeutique s’établit toujours autour du lien si particulier qui se noue entre le thérapeute et le patient et s’établit par le type de transmission qui est engagé dans cette relation » (Ionescu et Blanchet, 2007).

69 Un objectif : l’amélioration de l’état psychique du patient sous-tendue par un processus de changement Toutes les formes de psychothérapie sont des interventions non médicalisées sur l’humain. Elles ont pour dénominateur commun d’impliquer un processus de changement. Elles visent l’amélioration de l’état psychologique du patient et l’atténuation de sa souffrance.

70 9. Efficacité et efficience thérapeutiques

71 Dogma-Based Psychotherapy : mon système est logique, donc il marche
Eminence-Based Psychotherapy : Je vous le dis, donc c’est vrai (« l’expérience clinique nous permet d’affirmer que … ») Vehemence-Base Psychotherapy : je hurle plus fort que les autres, donc j’ai raison ; Eloquence-Based Psychotherapy : je peux embrouiller tous le monde avec des discours incompréhensibles et/ou séducteurs, donc j’ai raison ; Appocalypse-Based Psychotherapy ; je n’hésite pas à prédire la fin du monde si les principes que j’énonce sont transgressés, donc j’ai raison ; Fashion-Based Psychotherapy : Tout le monde le fait, donc ça marche : (« des millions de gens ne peuvent pas tous se tromper… ») ; Refutation-Based Psychotherapy : X ne marche pas, je fais l’inverse de X, donc ça marche ; « Scientism »-Based Psychotherapy : On a montré que X marche sur Y, donc X marche sur tout, et tout ce qui n’est pas X ne marche pas.

72 Une nouveauté pour la psychologie et
Satisfaction-Based Psychotherapy: Si ça ne marchait pas, les gens n’iraient pas ; Les gens qui y vont disent qu’ils sont satisfaits et que ça les a aidé ; Freedom-Based Psychotherapy: Peu importe si ça marche, on a le droit de faire ce qu’on veut ; … Mais au-delà de la boutade la question de l’évaluation des psychothérapies est une question très ancienne et qui en soit mérite d’être posée. Une question moderne? Une nouveauté pour la psychologie et plus particulièrement pour la psychothérapie?

73 1915/1930 – Premiers travaux sur le sujet, avec la publication notamment des rapports d’activité des instituts psychanalytiques de Londres et de Berlin; Eysenck jette un pavé dans la mare en déclarant, à partir d’une étude dont la méthodologie sera ultérieurement sévèrement critiquée, que « rien ne démontre que la psychothérapie a plus d’effet que le temps qui passe ». Que sur une période de 2 ans pour une population de « névrotiques », la psychothérapie fait légèrement moins bien qu’un suivi généraliste (64% vs 72%); avec le Treatment of Depression Collaborative Research Program financé par le NIMH (National Institute of Mental Health) son responsable Elkin (1985) écrit… 1915/ Malgré le scepticisme affiché par Freud concernant l'évaluation systématique des effets des psychothérapies, Coriat publie, en 1917, "Quelques résultats statistiques concernant le traitement psychanalytique des psychonévroses". Dès cette première recherche, les considérations méthodologiques sont l'une des principales préoccupations du clinicien-chercheur. Les conclusions formulées par Coriat reflètent un souci toujours présent de nos jours et très bien formulé par Paul en 1967 (p. 111), à savoir : "Quel traitement est plus efficace pour cet individu avec ce problème spécifique et sous quelles conditions ? En 1941, Knight propose une première synthèse des données présentes dans la littérature. Son étude porte sur un total de 952 cas. Les observations faites entre 1920 et 1940 à l'Institut de Berlin, la clinique de Londres, l'Institut de Chicago et la Clinique de Menninger constituent la base de son analyse et concernent uniquement des thérapies d'obédience analytiques. Les pourcentages des patients guéris ou très améliorés sont, pour certains troubles, plutôt positifs : 68 % pour des troubles psychosomatiques, 63,2 % pour les névroses, 56,6 % dans le cas des troubles du caractère, 48,5 % pour les troubles sexuels. Les critères utilisées pour juger de l'amélioration du patient renvoient à différentes dimensions comme par exemple l'amélioration au plan symptomatique ou de l'activité professionnelle Ce programme du NIMH va produire des résultats parfois contradictoire pendants 20 ans. à ce jour c’est le projet le plus ambitieux d’évaluation d’un traitement psychothérapeutique de la dépression en phase aiguë. Cette étude comparait l’évolution de 250 patients ambulatoires souffrant de dépression sous l’influence de quatre types d’intervention : la pharmacothérapie (avec l’imipramine), la psychothérapie cognitivo-comportementale (TCC), la psychothérapie interpersonnelle (TIP) et le placebo . De par sa composition multicentrique, l’étude se devait d’assurer que les chercheurs dans les différents sites d’intervention faisaient bien la même chose, particulièrement en matière de psychothérapie. Ces sites étaient parfois éloignés des centres universitaires où chacune des deux interventions psychothérapeutiques avait été conçue et de l’aura de ses fondateurs (la Philadelphie, fief d’Aron Beck, père de la TCC, et le New England, avec ses universités de Harvard et Yale, berceau de la TIP de Gerald Klerman et Myrna Weismann). Il fallait donc bien veiller à former les chercheurs à faire exactement ce qu’on leur demandait, tout ce qu’on leur demandait et rien d’autre que ce qu’on leur demandait. « La question qui intéresse les chercheurs n’est plus de savoir si la psychothérapie « marche », cela a été dit et redit; ils sont plutôt intéressés de découvrir quelles sont les formes de psychothérapies qui produisent des changements particuliers, dans les mains de thérapeutes particuliers et dans des conditions particulières, pour des groupes spécifiques de patients. La recherche à petite échelle, initiée et conduite indépendamment n’a pas répondu à ces questions(…) le but ultime de la recherche en psychothérapie doit être de comprendre le processus de la psychothérapie, et spécifiquement les mécanismes de changement qui affectent le résultat favorable d’un traitement. »

74 Traitement symptomatique, domination du DSM et des TCC.
décision du NIMH d’appliquer la même méthodologie à l’évaluation des psychothérapies que celle utilisée dans la recherche pour les médicaments (Duncan, 2002). Cette méthodologie est celle de l’essai contrôlé randomisé (ECR). Décision soutenue par l’APA, qui s’inscrit dans la logique de l’evidence-based medicine (EBM) – objectif de l’APA de l’époque faire front à la toute puissance des approches pharmacologiques Deux sortes d’études sont « labélisées »: les études de groupes (ECR) et les protocoles de cas isolés (n=9) ayant un protocole expérimentale avec comparaison à une autre intervention. Un certain nombre d’interventions psychologiques sont identifiées comme « traitements (soutenus) empiriquement - Evidence Supported Therapie – EST (Inserm, 2004) Traitement symptomatique, domination du DSM et des TCC. Lire la diapo: Dans les faits, à partir de cette époque ce sont exclusivement les études de groupes portant sur des résultats réduits à la disparition des symptômes qui vont être réalisés. Les bénéficiaires seront les TCC, au détriment des autres approches Pour Sackett, « l’EBM est l’utilisation consciencieuse, explicite et judicieuse des meilleures preuves actuelles existant dans la prise de décision concernant le soin du patient individuel. Sa pratique intègre l’expertise clinique individuelle à la meilleure preuve clinique externe disponible à partir de la recherche systématique » (Sackett, 1996).

75 1995/2005 – Critiques méthodologiques des essais contrôlés et du DSM pour l’évaluation des psychothérapies – 1996 – Le NIMH lance un appel à ce qu’il y ait davantage de recherches portant spécifiquement sur l’effectiveness, l’efficacité réelle. 2002 – les EST sont utilisés par les mutuelles, ce qui conduit dans les faits à promouvoir de façon quasi exclusive les TCC au dépens des autres approches, mouvement qui se prolonge au Royaume-Uni (Holmes, 2002); 2005 – L’APA Modifie radicalement en 2005 les bases de sa politique de pratique fondée sur la preuve (EBP). Son rapport restaure l’importance de l’expertise clinique, des caractéristiques individuelles du patient et du contexte. Fin de la quasi-exclusivité des ECR ; 2006 – Le directeur du NIMH souligne l’importance des « essais pratiques » réalisés dans des conditions naturelles en psychiatrie à partir de larges cohortes de patients (Insel, 2006) Les années 1995/2005 vont être marquées par une critique méthodologique de plus en plus solide du caractère inadapté des essais contrôlé et du DSM à l’évaluation des psychothérapies et par la recherche de méthodologie alternatives. Mouvement en phase avec ce qui se passe dans d’autres disciplines: écart entre les conditions idéales (efficacy) requises pour la validé interne de la recherche ET les conditions réelles où les traitements sont réalisés. Alors que la recherche commence à critiquer ces méthodes , l’année 2002 les mutuelles valorisent et prennent en charge ce type d’approche Holmes (2002) mérite d’être soulignée « Nous sommes en train d’entrer dans une ère “post-thérapie cognitivo-comportementale” » qui est l’aboutissement d’un article dont le titre est « Est-ce que les TCC sont tout ce dont vous avez besoin ? ».

76 1 2 Les critiques méthodologiques des essais contrôlés randomisés
Recommandations pour une nouvelles génération de recherches 2 Voici un autre exemple de diapositive de vue d’ensemble.

77 Microsoft Excellence en ingénierie
1. Faible validité clinique, tant du point de vue du recrutement des patients, que de la pertinence en soi du diagnostic DSM * Dans une étude de Stirman & al. (2003), sur 347 patients, sélectionnés de façon aléatoire dans une population clinique HMO (organisme de soins médicaux aux États-Unis), 67 % d’entre eux ne réunissaient les critères d’aucun ECR pour quelque trouble que ce soit, en particulier parce qu’ils présentaient des troubles de l’adaptation relatifs à des problèmes variés. * Pour Guthrie (2000) par rapport au fait que les ECR concernent des troubles uniques : « Cela conduit à la situation plutôt curieuse où la plupart des études de traitement psychologique ciblent des patients qui, dans la pratique clinique, seraient traités par des médicaments, et excluent les patients à qui, en pratique clinique, on proposerait un traitement psychologique ». * Un trouble isolé, comme la phobie sociale, peut avoir une signification totalement différente s’il s’inscrit isolément et celle qui s’inscrit dans le cadre d’un trouble psychotique ou d’une dépression grave. Microsoft Confidentiel

78 2. Les manuels de traitement
Microsoft Excellence en ingénierie 2. Les manuels de traitement Westen et al. (2004) : « Devant un cas complexe, devons-nous prescrire les uns après les autres, des manuels destinés à des patients “purs” » * Une des questions concerne leur validation (Silverman, 1996). * Beutler (2000) pose directement la question de l’incompatibilité du manuel avec la complexité des cas et des situations : « L’art de la psychothérapie est de partir de principes simples de relation et d’influence interpersonnelle et de les appliquer de façon créative pour s’adapter aux permutations et aux complexités sans fin qui caractérisent les personnes qui s’adressent à nos services. Si un clinicien est uniquement un technicien, ce clinicien n’arrivera jamais à se débrouiller avec les problèmes complexes qui se présentent en pratique clinique ». * Pour Guthrie (2000) par rapport au fait que les ECR concernent des troubles uniques : « Cela conduit à la situation plutôt curieuse où la plupart des études de traitement psychologique ciblent des patients qui, dans la pratique clinique, seraient traités par des médicaments, et excluent les patients à qui, en pratique clinique, on proposerait un traitement psychologique ». Microsoft Confidentiel

79 3. Le choix des indicateurs et la mesure des résultats
Microsoft Excellence en ingénierie 3. Le choix des indicateurs et la mesure des résultats Dans le cas de la dépression par exemple, une dépression anaclitique est très différente d’une dépression narcissique, même si l’une et l’autre partagent un certain nombre de traits communs qui les font coexister dans une entité nosographique commune *la réduction des symptômes est importante, mais d’autres aspects sont à prendre en compte et en particulier les dimensions fonctionnelles. * l’absence d’analyse des processus et la faible spécificité des traitements (dessinés par « marques ») réduisent la valeur informative et l’impact clinique des résultats. * L’objection la plus importante, par rapport à une focalisation sur les symptômes, est peut-être celle de Blatt et Zuroff (2005) : est-ce que la conception générale des ECR (un « traitement donné » agit sur un « trouble donné ») n’est pas finalement erronée du fait de sa simplification extrême, ce qui expliquerait les anomalies retrouvées dans les résultats de l’étude du NIMH sur la dépression (Elkin et al., 1996) ? Microsoft Confidentiel

80 4. Généralisation des résultats des études.
Microsoft Excellence en ingénierie 4. Généralisation des résultats des études. Construites sur des bases diagnostiques cloisonnées et finalement peu discriminantes. Interprétation des résultats dans le contexte des critères d’inclusion et d’exclusion de l’étude (critères qui éliminent la majorité des patients suivis en file active). * Pour Guthrie (2000) par rapport au fait que les ECR concernent des troubles uniques : « Cela conduit à la situation plutôt curieuse où la plupart des études de traitement psychologique ciblent des patients qui, dans la pratique clinique, seraient traités par des médicaments, et excluent les patients à qui, en pratique clinique, on proposerait un traitement psychologique ». Microsoft Confidentiel

81 Leurs arguments peuvent être distingués en deux grandes rubriques
Les critiques méthodologiques des essais contrôlés randomisés 1 Recommandations pour une nouvelles génération de recherches 2 Voici un autre exemple de diapositive de vue d’ensemble.

82 Microsoft Excellence en ingénierie
1. Travailler avec des populations cliniques et de se recentrer sur des problèmes cliniques (ne pas se limiter aux symptômes, prendre en compte le fonctionnement relationnel et sentimental, la régulation émotionnelle, 2. Mieux appréhender les processus, c’est-à-dire tout ce qui concerne les facteurs : patient, thérapeute et leur interaction, ainsi que les différentes étapes de la psychothérapie. 3. La méthode par groupes, qui a été complètement privilégiée pendant vingt ans, a marqué ses limites pour les cas longs et complexes. Il s’agit donc de la compléter en utilisant, alors, la méthode du cas isolé. Ces cas isolés peuvent être appariés et regroupés s’ils sont issus d’un bon protocole Microsoft Confidentiel

83 Microsoft Excellence en ingénierie
4. Ramener la recherche vers la réalité clinique: Il est important de suivre l’évolution des symptômes, mais aussi le handicap, le fonctionnement relationnel, la régulation émotionnelle, les aptitudes de réponse à la réalité, la possibilité de réflechir et de s’observer,…bref les capacités fonctionnelles de la personne qui définissent finalement son niveau de santé psychologique. 5. Intégrer dans la recherche le modèle psychopathologique et le processus de changement. Kazdin & Kendall (1998) considèrent qu’il est temps de réduire la boite noire et de se concentrer sur les processus de changement à partir d’une analyse fonctionnelle du cas 6. Mieux appréhender les processus, c’est-à-dire tout ce qui concerne les facteurs : patient, thérapeute et leur interaction, ainsi que les différentes étapes de la psychothérapie. Microsoft Confidentiel

84 Microsoft Excellence en ingénierie
7. La méthode par groupes, qui a été complètement privilégiée pendant vingt ans, a marqué ses limites pour les cas longs et complexes. Il s’agit donc de la compléter en utilisant, alors, la méthode du cas isolé. Ces cas isolés peuvent être appariés et regroupés s’ils sont issus d’un bon protocole 8. Ramener la recherche vers la réalité clinique: Il est important de suivre l’évolution des symptômes, mais aussi le handicap, le fonctionnement relationnel, la régulation émotionnelle, les aptitudes de réponse à la réalité, la possibilité de réfléchir et de s’observer,…bref les capacités fonctionnelles de la personne qui définissent finalement son niveau de santé psychologique. 9. Généralisation des résultats portant sur des troubles simples à des troubles complexes. Microsoft Confidentiel

85 Critiques des ECRs ! ? En psychothérapie, il n’y a aucun équivalent à un placebo qui est utilisé dans les études de pharmacothérapie. Les traitements psychologiques non spécifiques (supposés placebo), administrés aux groupes de contrôle, ne sont pas « neutres » comme le placebo est « neutre » en pharmacologie. Ils produisent des effets psychologiques. «Les essais contrôlés randomisés» (ECRs) sont une procédure méthodologique qui consiste en la comparaison de groupes de patients, pour qui l’utilité du traitement est examinée (groupe expérimental), avec le groupe de patients qui ne reçoivent aucun traitement actif (comme un placebo, un groupe contrôle)

86 ! ? Le diagnostic n’est pas le facteur principal qui détermine l’usage de la psychothérapie et on ne met pas l’accent sur la précision diagnostique en psychothérapie. En psychothérapie, les patients en ne sont pas homogènes du point de vue diagnostique que les patients dans les ECRs et ont souvent des troubles supplémentaires qui les excluraient des ECRs Les ECRs se centrent sur la stricte homogénéité diagnostique des groupes de patients et mettent l’accent sur la précision diagnostique

87 ! ? La randomisation des patients dans les études utiles de psychothérapie est gênante parce que la pratique clinique n’est pas randomisée ; aussi, la randomisation crée une situation artificielle du fait qu’elle ignore que les patients en psychothérapie choisissent activement leur propre traitement Une autre caractéristique clé est représentée par la randomisation dans les groupes de patients expérimentaux et de contrôle

88 ! ? Une conception en double-aveugle est impossible dans la recherche en psychothérapie. Les patients ne peuvent pas être aveugles en ce qui concerne le traitement psychologique qu’ils reçoivent parce qu’ils y participent activement ; de même, les thérapeutes ne peuvent pas être aveugles car ils savent quels traitements ils administrent Il est important de poursuivre une conception en double aveugle de la recherche

89 ! ? La psychothérapie est extrêmement difficile à « standardiser » pour que ses procédures et ses techniques soient utilisées de la même façon par tous les thérapeutes, sans tenir compte de leur formation et de leur personnalité. Un autre « gold standard » de la procédure ECRs est l’utilisation de standardisation de procédures de traitement, de sorte que tous les patients reçoivent (ou sont supposés recevoir) le traitement de la même façon

90 Critiques des méthodes naturalistes
Contrairement aux ECR, les études naturalistes (études d’efficacité réelle) sont réalisées dans les conditions de la pratique clinique, elles concernent les « thérapies de terrain » Typiquement pas de durée fixe; Elle implique des patients qui ont activement recherché leur psychothérapeute plutôt que de se le voir assigné aléatoirement ; Ces patients ont de multiples problèmes qui ne cadrent pas parfaitement avec une catégorie du DSM; Elles s’intéressent à des améliorations de large échelle, dans une grande variété de domaines, plutôt qu’à la réduction d’un symptôme spécifique; Les thérapeutes appliquent exactement, les méthodes de psychothérapie qu’ils pratiquent habituellement et dont ils ont l’expérience;

91 Critiques des méthodes naturalistes
! ? Les études centrées sur « l’efficacité réelle » ont un haut degré de validité externe car leurs échantillons sont constitués de thérapies telles qu’elles sont pratiquées en situation. La généralisation à d’autres populations ne nécessite donc que peu d’inférences. Mais elles posent des problèmes de validité interne faible parce qu’il y a de nombreuses confusions possibles dans l’explication de la manière dont les résultats de l’étude sont obtenus

92 Dilemme Obtenir un niveau de preuve élevé avec des méthodes de
laboratoire qui ne s’appliquent qu’à des troubles ou des conflits psychiques isolés, avec des traitements manualisés qui leur sont destinés et donc passer à côté des patients et des traitements qui ne se configurent pas à ce protocole, OU Etudier les résultats dans des conditions de terrain, avec des patients et des thérapies « réels », mais en acceptant un niveau de preuve d’efficacité relativement modeste dans la mesure où de nombreux facteurs susceptibles d’intervenir dans les résultats, individuels et contextuels, ne sont pas vraiment maîtrisés

93 Dilemme Ces deux approches de la recherche en psychothérapie ne nous apportent donc aucun élément scientifique, au sens poppérien de la réfutabilité d’un modèle prédictif. Il s’agit simplement d’une procédure empirique inductive : on définit une procédure de traitement, on la teste, et si elle montre des résultats, on l’applique, mais aucune réfutation, et donc amélioration en retour du modèle/traitement n’est permise puisqu’on ne formule pas d’hypothèses explicatives sur les modalités de fonctionnement du traitement. Pour une approche véritablement scientifique, il faut adjoindre à la recherche sur les résultats une recherche sur les processus de changement.

94 10. Evaluation des interventions complexes

95 Quali vs quanti : quelle(s) opposition(s) ? Opposition « historique »
La recherche qualitative (et les méthodes associées) s’inscrit dans l’évolution disciplinaire des sciences sociales… Le regard des sciences sociales sur des objets déjà étudiés par d’autres disciplines (la maladie) /26

96 Tout type de recherche – quali / quanti / mixte – repose
La « place » des méthodes doit être comprise dans ce schéma Peu opportun d’évaluer les outils les uns par rapport aux autres Continuum des méthodes où se situent aussi les méthodes mixtes 1. Sur un ou des PARADIGMES correspondant à des visions du monde, déterminant les manières de le comprendre et de les étudier. 2. Sur une MÉTHODOLOGIE définissant une approche de recherche, justifiée théoriquement, indiquant les cadres opérationnels de la recherche (questions, objectifs, design). 3.Sur des METHODES renvoyant aux stratégies de recherche et aux outils appropriés pour la conduire. /26

97 Position QUALI Position MIXTE Position QUANTI
Méthodes QUALI MIXTES QUANTI Paradigmes Constructiviste La réalité est subjective – « on la construit » Pragmatique/Réaliste Réalité à la fois matérielle et sociale – « on interagit » Positiviste Il existe une réalité objective, « extérieure aux subjectivités » Questions Qualitatives Mixtes (quali et quanti) Quantitatives ; hypothèses Forme données Typiquement narratives Narratives et chiffrées Typiquement chiffrées But recherche Le plus souvent, exploration Pas de connaissance absolue Confirmation et exploration Pas de connaissance absolue, mais possibilité de s’en approcher Le plus souvent, confirmation La connaissance absolue existe – la « vérité » Théorie, logique de la recherche, causalité Logique inductive Les actions – non définies a priori – déterminent les effets Inductive et déductive Le contexte explique les causes et effets : causalité contextuelle Hypothético-déductive La causalité est linéaire, de manière constante Type d’études Ethnographie et études de cas Mixtes Expérimentation ou quasi Enquête Echantillonnage De commodité Probabiliste, de commodité et mixte Probabiliste Analyse données Thématique et contextuelle Thématique et statistique Statistique Validité Réflexivité / Transférabilité Interne / Externe Source : The fundamentals of mixed methods research, dans Teddies, C. et Tashakkori, A. (2009) Foundations of mixed methods research. Sage publications.

98 Démarche d’évaluation : de processus et de résultats
En psychologie clinique, l’opposition quali-quanti devient difficilement tenable Objets d’investigation : comportements, expériences, attitudes, pratiques, routines… Démarche d’évaluation : de processus et de résultats Vers un continuum quali-quanti-mixte Vers un recours aux méthodes mixtes /26

99 Implication pour la recherche et l’évaluation
Définition MM « Intervention constituée de multiples composantes, mises en jeu dans des relations la plupart du temps non linéaires où la compréhension de la contribution d’un seul n’est pas suffisante pour analyser l’intervention comprise comme un tout » (Ridde 2012) Implication pour la recherche et l’évaluation Changement du cadre causal Nécessité de sortir d’un cadre positiviste (toute chose étant égale par ailleurs) et d’une relation linéaire de la causalité Adoption d’une conception générative de la causalité L’interaction entre les multiples éléments du contexte (qui varient d’un contexte à l’autre et qui interagissent aussi entre eux) génère l’effet qui a lui-même un effet rétroactif sur les interactions qui l’ont produit. Ces éléments peuvent être internes et externes à l’intervention. /26

100 le nombre des composants qui interagissent,
Selon le cadre MRC (Craig 2008), la complexité d’une intervention réside dans : le nombre des composants qui interagissent,  le nombre et la difficulté des comportements requis par ceux qui fournissent et ceux qui reçoivent l’intervention, le nombre et la variabilité des résultats, le nombre de groupes et de niveaux organisationnels ciblés par l’intervention ; et le degré de flexibilité ou d’adaptabilité de l’intervention Selon Clarck (2012) : Soit minimisation de la complexité Inexistence ou non pertinence des composantes de l’intervention – l’intervention est l’agent unique Soit prise en compte du paramètre « complexe » de l’intervention : les composants font partie de l’intervention et peuvent en expliquer les effets 2 perceptions possibles: Intervention compliquée: indifférenciation des effets des composants Intervention complexe: hiérarchisation des effets et des influences des composantes de l’intervention /26

101 Petticrew (2011) : 2 apports importants
La définition de la complexité induit sur la méthode d’évaluation Le choix de perspective (simple ou complexe) dépend des besoins de l’utilisateur Perspective simpliste => cible les résultats au niveau individuel Perspective complexe => cible les résultats à différents niveaux (individuel, familial, communautaire, processus) Quand est-il nécessaire de considérer et analyser une intervention comme complexe ? Question de recherche originale : cible-t-elle les composants de l’intervention ou son mécanisme ? Ou cible-t-elle le package de l’intervention et son efficacité ? Toutes les IC ne nécessitent pas d’analyse complexe selon la question de recherche… /26

102 Quatre générations de recherche sur la psychothérapie:
Première génération (jusqu’en 1950): Est ce que la psychothérapie est efficace dans la production d’un changement de la personnalité? Cette question trop globale fit peu pour spécifier soit la nature des problèmes cliniques étudiés ou le type de procédures d’interventions utilisées.

103 Quatre générations de recherche sur la psychothérapie:
Deuxième génération (des années 50 au années 80): Elle trouve son impulsion chez les chercheurs en thérapie comportementale qui commencèrent à comparer différentes méthodes pour traiter des problèmes cibles spécifiques (exemple: phobies, angoisses)

104 Quatre générations de recherche sur la psychothérapie:
Troisième génération (débuta dans les années 80 ): Option clairement orientée vers le modèle médical, les ECR et le DSM – respect des protocoles de traitement (MANUALISATION)

105 Quatre générations de recherche sur la psychothérapie:
Quatrième génération (aujourd’hui): collaboration entre chercheurs et praticiens, traitements intégrés, méthode de ces isolés réunis, centrage sur des problèmes cliniques moins catégoriels, d’adapter sont intervention au patient A suivre donc…

106 10. A propos de l’effet placébo