FRACTURE DE LA DIAPHYSE FEMORALE

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1 FRACTURE DE LA DIAPHYSE FEMORALE
Dr BRAHMI.M Année universitaire 2018/2019

2 1)DEFINITION Ce sont toutes les fractures dont le trait siège entre :
En haut, à 02 cm au dessous du petit trochanter En bas, la région supra condylienne située à environ 05 cm de l’interligne articulaire du genou. Diaphyse fémorale

3 2) INTERET DE LA QUESTION
Fréquence : en augmentation avec les accidents , fréquente chez le sujet jeune avec prédominance masculine (70%) Diagnostic : aisé par la clinique, confirmé par la Rx+++ Thérapeutique : est le quasiment chirurgical Pronostic : ce sont les fractures les plus graves de toutes les fractures diaphysaires des membres , car elles s’accompagnent constamment d’une hémorragie profonde d’un volume souvent considérable ( 1 à 1 ,5l) pouvant entraîner un état de choc sévère d’où l’intérêt d’une réanimation préopératoire.

4 3) RAPPEL ANATOMIQUE La diaphyse fémorale est subdivisée en:
-Partie proximale : évasée, avec amincissement de la corticale -Partie moyenne : cm de hauteur, rétrécie en forme de cylindre avec des corticales épaisses surtout en arrière . -Partie distale : plus large, les corticales sont minces, remplacée par un tissu spongieux chez l’adulte.

5 Vascularisation : -Le 1/3 moyen : vascularisation pauvre ;le trou nourricier principal est situé à la face interne de l’os, proche de la ligne âpre. -L’artère nourricière est une branche de la 1ere perforante, qui peut être lésée dans les fractures complexes, pouvant expliquer les troubles de la consolidation . - Les 2/3 externes : vascularisation periostée. La vascularisation des extrémités est plus abondante.

6 4) ETUDE ANAPATH Ces fractures succèdent à un traumatisme violent et appuyé à haute énergie chez le sujet jeune ( AVP, AC) , et à basse énergie chez le sujet âgé . A. MÉCANISME : Traumatisme indirect : réalisant des fractures obliques ou spiroides (syndrome de tableau de bord) Traumatisme direct : réalisant des fractures transversales,, communitives parfois ouvertes . B.TRAIT DE FRACTURE : 1-Fracture simple : transversale, oblique courte ou spiroide 2-Fracture complexe : au trait principal peut s’associer une communition mineure d’un 3eme fragment : -Postéro- interne : de stabilité nécessitant un repositionne -Antéro –externe : exposée à la nécrose car souvent déperiosté. 3-Fracture communitive : suite à un choc de haute énergie, elle se caractérise par une communition , plus ou moins étendue sur un segment fémorale supprimant tout critère de longueur du fémur 4-Fracture bifocale : simple ou complexe avec fragment intermédiaire refondu et multi fragmentaire .

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8 C. SIÉGE : zone proximale, moyenne, distale.
D.CLASSIFICATION DE l’ AO: •En fonction du trait de fracture + localisation 1.Groupe A : Fracture simples : • A I: fracture simple spiroide • A II : FR simple oblique >30° • A III : FR simple transversale <30° 2.Groupe B : Fractures à coin : • B I : Fracture à coin de torsion intactes • BII : Fracture à coin de flexion intactes • BIII : Fracture à coin fragmentaires 3.Groupe C : Fractures complexes • CI : FR complexe communitive spiroide • CII : FR complexe bifocale • CIII : FR complexe communitive non spiroide

9 E. DÉPLACEMENT : •FR spiroide: -Raccourcissement -Rotation externe du fragment distal. -Angulation latérale à angle externe. •FR transversales (déplacement considérable) : - Raccourcissement : chevauchement en baïonnette -Rotation externe du Fragment distal -Angulation : Partie haute : crosse a convexité antéro externe. Partie basse : une bascule post du fragment distal.

10 F. LÉSIONS ASSOCIÉES : Musculaires : quadriceps ++ Vasculo –nerveuses :rares Ouverture cutanée : de dehors en dedans ou de dedans en dehors Polytraumatisé : la fracture du fémur s’intègre souvent dans un tableau extrêmement grave qu’il ne faudra pas méconnaître : lésion abdominale, thoracique, neurochirurgicale. Fractures associées : genou, bassin, ESF.

11 5) ETUDE CLINIQUE Sujet jeune de sexe masculin, suite à un traumatisme violent, le diagnostic clinique de fracture est facile devant : la sévérité du traumatisme et les signes cliniques associées. INTERROGATOIRE : -Heure et circonstances de l’accident, mécanisme, heure du dernier repas, ATCDS B. EXAMEN CLINIQUE : signes fonctionnels : -Douleur violente au niveau de la cuisse avec sensation de craquement -Impotence fonctionnelle totale -Signes d’état de choc : Soif, pâleur, tachycardie, hypo TA

12 Signes physiques : Inspection : -Cuisse raccourcie -Déformation en crosse à convexité antéro –externe -Jambe en rotation externe -Ecchymose étendue apparente dans les heures qui suivent Palpation : Douce notera -Douleur exquise au niveau du foyer de fracture -Mobilité passive anormale avec crépitation -Tout mouvement actif est impossible

13 Rechercher les complications:
a)Locales : -Cutanées : ouverture cutanée (parage +ATB) Classification Couchoix-Duparc: Type I : plaie punctiforme, facilement suturable Type II : décollement cutané, lambeau de vitalité douteuse, suturable sous tension Type III : perte substance non-suturable -Vasculaire : pouls poplité, tibial post et pédieux -Nerveuses (sciatique) : SPE, SPI b)Régionales : -lésions associées à distance : crâne, thorax, abdomen c)Générales : -Etat de choc +++ imposant une réanimation en urgence : -Il faut faire un bilan biologique . -Immobiliser le membre dans une attelle radio transparente : bilan Radiologique

14 6)ETUDE RADIOLOGIQUE Les Clichés demandés
- Radio du fémur (face+profil) - Radio du bassin face - Radio du membre contro latéral: pour les mensurations - +/- Radio en fonction des lésions osseuses associées Le bilan radiologique va préciser les caractéristiques suivantes : Siège de la fracture, aspect, direction, nombre de fragments, traits de refond Forme, longueur et fut médullaire du fémur fracturé et du fémur contro latéral .

15 7)EVOLUTION: Favorable : Correctement traitées, la consolidation des fractures simples est obtenue entre 3 et 4 mois, les fractures complexes jusqu’à 05 mois; suivie d’une rééducation fonctionnelle .

16 1-Complications immédiates :
Choc hémorragique : doit être recherché systématiquement par la prise de TA, pouls ; il est en rapport avec le choc traumatologique ( Hémorragie 1- 1,5l) ,son traitement si possible doit être mis en route d’emblée avant le transport en centre spécialisé . Lésions locales : -Ouverture cutanée : de dehors en dedans ou de dedans en dehors souvent type I ou II -Lésions vasculaires : rechercher les pouls poplités et pédieux, chaleur du membre ; l’artère fémorale superficielle et poplité sont les plus souvent touchées, si doute ou absence de Pouls une doppler ou artériographie -Lésion nerveuses : rare, nerf sciatique :rechercher systémiquement, les lésions nerveuses intéressant surtout le nerf sciatique. -Lésions musculaires : décélération -Lésions osseuses associées : *Hanche : Fr du col, cotyle, luxation de hanche(Radio du bassin systématique) *Genou : FR rotule ; FR supra condylienne, atteinte s ligamentaires.

17 2-Complications secondaires :
2-Complications secondaires : *Embolie graisseuse : 4% des cas des FR du fémur surtout après une ostéosynthèse différée, période de latence 48hs puis hyperthermie, troubles de la crasse sanguine avec rash pétéchial (face antérieure : cou, épaule, thorax), troubles neurologiques : confusion voire coma *Thrombophlébite (ou thromboembolique) : à l’origine d’une embolie pulmonaire, donc anticoagulant systématique à dose préventive. *Infection secondaire : contamination initiale des fractures ouvertes ou suite à un traitement chirurgical (post ostéosynthèse) .

18 3)Complications tardives
Pseudarthrose : favorisée c par -Ouverture du foyer de fracture -Complexiste de la fracture et association lésionnelle. -Type d’ostéosynthèse : enclouage, plaque vissée ( 3-12%), fixateur externe 33%? -Surinfection opératoire . -Réduction sanglante . -Interposition musculaire . -Siège de la fracture. Cal vicieux : surtout dans les fractures complexes Plan frontal : désaxation en varus et raccourcissement . Plan sagittal : recurvatum. Plan horizontal : rotation externe. Infection tardive : ostéite limitée, séquestration cortico –médullaire, pseudarthrose suppurée. Raideur articulaire : raideur de la hanche est rare, raideur du genou fréquente. Fracture itérative : après ostéosynthèse par plaque vissée dans les mois suivant l’ablation du matériel.

19 CAL VICIEUX PSEUDARTHROSE

20 8)TRAITEMENT BUTS: Réduction anatomique.
Contention solide – stable permettant la rééducation précoce . Eviter les complications . Réinsertion socio professionnelle.

21 -Fixateur externe pour les fractures communitives et/ou ouvertes
MOYENS: -Traitement orthopédique: réservé à l’enfant moins de 06 ans.(PLATRE PELVI PEDIEUX) -Traction : n’est qu’une solution d’attente. -Traitement Chirurgical: *A foyer fermé: -Enclouage centro médullaire avec ou sans alésage; statique ou dynamique. (TRAITEMENT DE REFERENCE) -Enclouage rétrograde. -Embrochage élastique chez l’enfant. *A foyer ouvert : -ostéosynthèse par plaque vissée simple ou à compression. -Fixateur externe pour les fractures communitives et/ou ouvertes

22 Traction

23 Plâtre pelvi pédieux

24 Enclouage centro médullaire

25 Plaque vissée

26 Fixateur externe

27 9)CONCLUSION La fracture de la diaphyse fémorale est une pathologie traumatique fréquente. 02 complications qui ne pardonnent pas : Le choc hémorragique et l’embolie graisseuse :complication astreignante pour le malade et coûteuse pour la société Problème thérapeutique : « pseudarthrose septique » nécessité d’une asepsie rigoureuse. l’enclouage centromédullaire est le choix thérapeutique de référence.

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