Prise en charge en réanimation des LAM hyperleucocytaires

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1 Prise en charge en réanimation des LAM hyperleucocytaires
Prise en charge en réanimation des LAM hyperleucocytaires ?  réanimation immédiate Dr Etienne Lengliné Service d’hématologie adulte, Hôpital Saint-Louis, Paris

2 Argumentaire 1/ Les facteurs de risque de mortalité inaugurale sont connus 2/ Les complications inaugurales prédisposent aux défaillances d’organe 3/ L’admission tardive en réanimation est délétère chez les patients d’hématologie 4/ Les réticences peuvent être vaincues

3 Argumentaire 1/ Les facteurs de risque de mortalité inaugurale sont connus 2/ Les complications inaugurales prédisposent aux défaillances d’organe 3/ L’admission tardive en réanimation est délétère chez les patients d’hématologie 4/ Les réticences peuvent être vaincues

4 Population à risque de mortalité précoce
LAM Hyperleucocytaires Mortalité initiale : 5% – 30% Selon définition de « hyperleucocytose » Selon définition de « initiale »

5 Les premiers jours sont les plus à risque
Population pédiatrique : 5 % de décès précoce (80% dans les 15 premiers jours ) Cohorte pédiatrique « population based » (médiane d’âge 7 ans) LAM : 4,7% de mortalité avant J42 77% dans les 15 premiers jours Données USA : Early death : 5,4% Kavcic M , Fisher BT , Li Y , et al . Induction mortality and resource utilization in children treated for acute myeloid leukemia at free-standing pediatric hospitals in the United States . Cancer 2013; 119: 1916– 1923. Données BFM93-98 : Early death : 3,5% C reutzig U , Z immermann M , R einhardt D , e t a l. E arly deaths and treatment-related mortality in children undergoing therapy for acute myeloid leukemia: analysis of the multicenter clinical trials AML-BFM 93 and AML-BFM 98 . J Clin Oncol 2004 ; 22 : 4384 –

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7 N = Inclus dans des essais + MDA > 70 ans  RISQUE DANS LES 15 PREMIERS JOURS

8 Les facteurs de risques sont connus
AGE Etat général Comorbidités Leucocytose M4/M5 Atteinte d’organe Bili Creat LDH Liés + additifs Patient Leucémie Etude de cohorte – mortalité à J30 Complications julliusson, blood, 2009 (4 weeks mortality) Estey, leukemia, 1989 (4 weeks mortality) Le + souvent exclus des essais Inclus dans un essai (ALFA), multivariée

9 Infiltration pulmonaire CIVD
MORTALITE PRECOCE CHU de toulouse Analyse multivariée Série de 643 LAM Association à SLT Leucostase Infiltration pulmonaire CIVD

10 Cohorte rétrospective unicentrique (Saint-Louis) 1998-2011 n=160
LAM > 50 G/L (exclusion : rechutes et LAM3)  Incidence de complication vitale (IOT, dialyse, catécholamine) ou décès avant la rémission complète.

11 Argumentaire 1/ Les facteurs de risque de mortalité inaugurale sont connus 2/ Les complications inaugurales prédisposent aux défaillances d’organe 3/ L’admission tardive en réanimation est délétère chez les patients d’hématologie 4/ Les réticences peuvent être vaincues

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13 Les complications vitales sont le plus souvent liées a la LAM elle-même et potentiellement réversibles 83% des patients LAM admis en réanimation ont un évènement respiratoire dans les 10 premiers jours Plus de la moitié sont liés spécifiquement à la LAM = ++ POTENTIELLEMENT REVERSIBLES ++

14 Plus de décès précoce en cas de Leucostase
Série rétrospective n=31 Patients sans défaillance vitale initiale 83% de décès précoce en cas de leucostase Score basé sur : Symptomatologie : Respiratoire Pulmonaire

15 Risque de dégradation clinique lors de l’initiation de la chimiothérapie
50% décès

16 5 Patients WBC > 200 G/L Detresse respiratoire entre 10-48h après début de la chimio Série pédiatrique 3% des cas Association M4/M5 Anapath Homogène # DAD prolifératif avec hyperplasie endothéliale, oedeme interstitiel Hyperplasie pneumocyte 1 , exsudats intra-alvéolaires  Blastes en apoptose , qtté variable

17 Argumentaire 1/ Les facteurs de risque de mortalité inaugurale sont connus 2/ Les complications inaugurales prédisposent aux défaillances d’organe 3/ L’admission tardive en réanimation est délétère chez les patients d’hématologie 4/ Les réticences peuvent être vaincues

18 Evaluation of triage decisions for intensive care admission
Sprung C, Geber D, Eidelman L, et al. Critical Care Medicine 27(6), June 1999, 448 appel pour une admission 92 refusés (24%) (Age, sévérité, lit dispo, diagnostic) 31 Admis secondairement (34%) Admission directe Admission secondaire Jamais admis Time triage  ICU (p < .0001) 3.7 +/- 0.4 hrs direct admission 56.2 +/ hrs later admitted Mortalité hospitalière x3 groupe de sévérité intermédiaire

19 6 hôpitaux : 645 patients référés
480 admis 165refusés. Excès de mortalité +60%

20 Les résultats de la réanimation dépendent de la quantité de défaillance

21 DEUX FOIS MOINS DE DECES EN CAS DE TRANSFERT EN REANIMATION AVANT MULTI-DEFAILLANCE

22 Etude cas-contrôle rétrospective N =84
Admission en réanimation avant la survenue de défaillance Appariement sur Age – FAB – Leucocytose avec patients admis en salle ,2 ,4 ,6 ,8 1 5 10 15 20 25 30 35 40 45 Late-ICU Early-ICU No-ICU P (Logrank test)=0.04 Time (days) since AML diagnosis Cumulative Survival

23 Argumentaire 1/ Les facteurs de risque de mortalité inaugurale sont connus 2/ Les complications inaugurales prédisposent aux défaillances d’organe 3/ L’admission tardive en réanimation est délétère chez les patients d’hématologie 4/ Les réticences peuvent être vaincues

24 Hématologie Réanimation Scope NON OUI Isolement visuel Ratio nurse/patient Faible Elevé Permanence des soins +/- Restreinte Accès aux procédures diagnostiques Retardé Facile Accès aux techniques de suppléances Retardée Immédiate Environnement médical prédominant Hématologues Réanimateurs Hématologie Réanimation Mobilité Normale (vélo..) Limitée Intimité +/- préservée Intensité sonore / lumineuse faible élevée Impact délétère d’une surveillance courte en réanimation probablement faible.

25 Faisabilité N=60 médiane 6j en réanimation
SFH-2013 Admission précoce en réanimation des leucémies aigues myéloblastiques à haut risque de mortalité d’induction E Elkaim * (1); D Mokart (2); N Vey (1); A Autret (3); T Prebet (1); J Rey (1); A Charbonnier (1); E d'Incan (1); A Etienne (1); (1) Hématologie 2, Institut Paoli Calmettes, Marseille; (2) Réanimation Médico-Chirurgicale, Institut Paoli Calmettes, Marseille; (3) Unité de Biostatistique et de Méthodologie, Institut Paoli Calmettes, Marseille. N=60 médiane 6j en réanimation 40% de défaillance (respi++) 90% dans les 48 heures Décès a J30 :15% (39% si défaillant) Comparaison avec 2e centre Admission initiale en salle 14% d’admission secondaire Décès a J30 :21% (86% si défaillant)

26 Pas d’impact délétère d’avoir été en réanimation

27 Un essai prospectif randomisé ?
Inclusions Adultes LAM de novo éligible pour une chimio intensive GB>100 G/L ?+/- autre? (CIVD, lyse, O2 …) Pas de nécessité de suppléance vitale immédiate Intervention : Même prise en charge « hématologique » standardisée (prélèvements, chimiothérapie, dexamethasone… ) Salle d’hémato ou Surveillance en réanimation Outcomes : Mortalité à J30 de l’admission selon le groupe de traitement Incidence de défaillances vitales Long terme

28 Conclusion(s) Incidence élevée de complications létales liées à la LAM dans les premiers jours On peut identifier un sous-groupe à très haut risque Une admission en réanimation retardée ou avec >1 défaillance est probablement délétère Une surveillance courte initiale en réanimation est possiblement bénéfique et vraisemblablement peu toxique.