Groupes sanguins et incompatibilité foeto-maternelle

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1 Groupes sanguins et incompatibilité foeto-maternelle
Avril 2007 ESF C.Yvenou

2 Concerne 3 grossesses sur 1000, les 3/4 dans le système rhésus
Synthèse, par la femme enceinte d’anticorps dirigés contre un antigène érythrocytaire du fœtus Concerne 3 grossesses sur 1000, les 3/4 dans le système rhésus Avril 2007 ESF C.Yvenou

3 Système rhésus En 1970 : 6 à 10 pour 1000 naissances
Concerne 1 à 2% des femmes Rh négatif Symptomatique dans 50% des cas Grave dans ¼ des cas Avril 2007 ESF C.Yvenou

4 Système ABO 5% des naissances Jamais de signes en prénatal
La bilirubine dépasse rarement 200 mg/l (350μmoles) Avril 2007 ESF C.Yvenou

5 Autres systèmes 0.5 pour 1000 naissances Avril 2007 ESF C.Yvenou

6 Evolution Régression de la pathologie liée au facteur Rhésus (prévention) Immunisations dans le système ABO : les plus fréquentes (mais moins graves) Les sous-groupes rhésus et autres antigènes érythrocytaires entraînent plus rarement des accidents immunologiques (D, C, Kell, E) Avril 2007 ESF C.Yvenou

7 Immunisation anti-D Liée à une allo-immunisation contre
l’ antigène érythrocytaire D Est dénommé rhésus positif tout porteur de cet antigène Et rhésus négatif tout sujet sans cet antigène Avril 2007 ESF C.Yvenou

8 Mécanisme de l’immunisation
Situation à risque : mère rhésus négatif (d) et père rhésus positif (D) L’antigène D est exclusivement érythrocytaire Les anticorps antiD sont des immunoglobulines IgG qui traversent aisément le placenta Avril 2007 ESF C.Yvenou

9 Étapes de l’immunisation
Phase de sensibilisation : reconnaissance de l’antigène fœtal par les lymphocytes maternels La quantité de sang nécessaire et suffisante à cette sensibilisation est de 0.25ml Phase d’immunisation : synthèse d’Ac contre l’Ag quand celui-ci pénètre à nouveau dans l’organisme maternel Avril 2007 ESF C.Yvenou

10 Conséquences En règle générale, la première grossesse est asymptomatique Les accidents surviennent au cours des grossesses ultérieures La première grossesse d’une femme rhésus négatif est donc fondamentale pour l’avenir : l’induction de l’immunisation intervient à ce moment et est irréversible Avril 2007 ESF C.Yvenou

11 Aspects cliniques variables
État homo ou hétérozygote du père : caractère répétitif ou intermittent des accidents hémolytiques Protection immunitaire relative quand la mère est du groupe O et le fœtus A ou B (hématies fœtales transférées détruites par les Ac naturels maternels) Aptitude à l’immunisation variable selon les individus Avril 2007 ESF C.Yvenou

12 Clinique Anasarque foeto-placentaire : œdème placento-fœtal majeur, de très mauvais pronostic Ictère grave du nouveau-né : Précoce : dès les premières heures Pâleur traduisant l’importance de l’hémolyse Hépatosplénomégalie Syndrome oedémateux modéré Formes mineures Ictère modéré, sans HPSM Hémolyse mineure (a némie modérée régénérative) Avril 2007 ESF C.Yvenou

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14 Diagnostic anténatal Grossesses à risque :
Groupage des parents ATCD avortements ou accouchements sans prévention ATCD accidents d’immunisation dans la fratrie Surveillance dans ces cas du taux des agglutinines anti-D Amniocentèse ? Avril 2007 ESF C.Yvenou

15 Chez le nouveau-né Déterminer le groupe sanguin (si rhésus négatif : aucun risque) Rechercher une anémie Doser la bilirubine Réaction de Coombs directe : mise en contact des globules rouges de l’enfant lavés, avec un anti-sérum spécifique anti-D Avril 2007 ESF C.Yvenou

16 Formes cliniques Immunisation dès la 1ère grossesse :
intrication des phénomènes de sensibilisation et d’immunisation par passage répétés de GR à travers le placenta Ou immunisation très ancienne de la mère (avant même sa propre naissance) Avril 2007 ESF C.Yvenou

17 Causes d’anasarque Immunisations foeto-maternelles
Transfusions foeto-maternelles importantes Foetopathies infectieuses ou parasitaires Tumeurs abdominales Troubles du rythme cardiaque fœtal Chorio-angiome placentaire Avril 2007 ESF C.Yvenou

18 Prévention 30% des IFM sont dues à l’absence de cette prévention
Ne concerne que l’immunisation anti-D Injection de gamma-globulines anti-D dans les 72 heures suivant une situation à risque d’hémorragie foeto-maternelle Ou prévention avant la naissance (injection de Rophylac au 3ème trimestre) Avril 2007 ESF C.Yvenou

19 Origine des immuno-globulines anti-D
Pool de plasma obtenus chez des femmes allo-immunisées (de plus en plus rare..) Volontaires masculins Rh négatif, immunisés volontairement par des micro-transfusions répétées de GR Rh + Avril 2007 ESF C.Yvenou

20 Indications En France toute circonstance étiologique d’hémorragie foeto-maternelle potentielle : Métrorragies, décollement placentaire, fausse couche spontanée et IVG (même sans curetage), GEU, prélèvements ovulaires (amniocentèse, choriocentèse, cordocentèse), chirurgie mobilisant l'utérus (Laparotomie, cerclage), traumatisme abdominal, version par manœuvre externe, mort foetale in utero. Aux USA : injection mensuelle Inutile chez femmes déjà immunisées Avril 2007 ESF C.Yvenou

21 Contrôle de l’efficacité
Dosage des Ac résiduels dans les 48 heures suivant l’administration : il doit être positif, témoin d’un excès d’anticorps résiduels, tous les sites antigèniques ayant été saturés S’il est négatif : nouvelle injection Avril 2007 ESF C.Yvenou

22 CAT devant une alloimmunisation Rhésus (1)
Evaluer la gravité par les ATCD Exsanguinotransfusion Anasarque Traitement in utero Déterminer le phénotype et le génotype paternels Apprécier l’importance de l’immunisation maternelle : Titrage des anticorps :dépend de leur concentration et de leur affinité pour l ’antigène Dosage pondéral des anticorps (quand titrage>1/32) Déterminer le phénotype fœtal PCR sur LA ADN fœtal circulant sur sang maternel (réservé aux cas les plus graves Avril 2007 ESF C.Yvenou

23 CAT devant une alloimmunisation Rhésus (2)
Evaluer la gravité  de l’anémie fœtale : Méthodes non invasives ATCD RCF : tardivement modifié Echographie : rarement parlante Doppler de l’artère cérébrale moyenne : accélération de la vitesse systolique proportionnelle à l’anémie Méthodes invasives : Peut contribuer à une nouvelle aggravation de l’immunisation Amniocentèse Prélèvement de sang fœtal Transfusion in utero (taux de survie : 85%) Avril 2007 ESF C.Yvenou

24 Le nouveau-né Pâleur immédiate et ictère précoce
Coombs direct positif sur le sang du cordon Bilirubine >200mg/l (350μmoles): expose à l’ictère nucléaire. Indication d’exsanguino-transfusion Les ictères plus modérés sont traités par photothérapie Surveiller la survenue d’une anémie tardive Avril 2007 ESF C.Yvenou

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