Traitement radiologique

Présentation au sujet: "Traitement radiologique"— Transcription de la présentation:

1 Traitement radiologique
des voies biliaires Frank Pilleul Hôpital E. Herriot – Lyon Imagerie Digestive Diagnost. - Interventionnelle

2 Drainage des voies biliaires
cholangiographie percutanée Ponction directe des voies biliaires repérage radiologique repérage échographique +++ aiguille 22G 3.5 à 7 injection de contraste incidences radiologiques +++

3 Choix de la voie d’abord
Voie latérale dte : sgt VII - VIII RX / US Voie ant. gche : sgt III - II US Voie sous-costale dte : sgt V - VI US Opac. combinées : dtes + gauches (st. hilaires) Opac. sélectives +++ (selon localisation patho)

4 Repérage radiologique
Voies Biliaires Dtes Ligne axillaire En dessous cul-de-sac pleural En direction du col de la 11e côte Injections tests au retrait de l ’aiguille

5 Repérage échographique
Voies biliaires dtes-gches Ponction dirigée des VB Tip-écho Repérage sur la veine porte adjacente si VBIH non dilatées

6 Sémiologie cholangiographique
Images de sténoses tumeur, sténose bénigne, ... Images lacunaires calcul, hémobilie, sludge, ... Images d’addition fistule, abcès, ... Absence de spécificité des images

7 Image de sténose Cancer du pancréas Pancréatite chronique

8 Image de sténose Cavernome porte Sarcome radio-induit

9 Image lacunaire Calcul CHC

10 Image lacunaire Calcul Mirizzi

11 Image lacunaire Sludge Hémobilie

12 Image d’addition Biliome intra-hépatique Abcès

13 Image d’addition K hydat. communicant Fistule biliaire

14 Mise en pace du drain biliaire
Drain externe sténose non franchie position instable fuite de bile : 1 à 2 l / jour Drain interne-externe +++ sténose franchie clampé à J1 si pas de problème

15 Drain externe

16 Drain interne-externe

17 Drainage biliaire Externe Internalisé

18 Drainage biliaire : résultats
Succès drainage externe : % internalisation : % Complications infectieuses +++ hémorragiques / fuites biliaires retrait accidentel / décompensation

19 Sténoses malignes Métastases hépatiques compressives
CholangioKc convergence : T. Klatzkin CholangioKc VBP AdenoKc pancréas Tumeurs ampullaires Tumeurs locorégionales infiltr. (estomac)

20 Objectif thérapeutique
Palliatif pur (ictère) : endoprothèse dr. endoscopique / percutané / mixte Palliatif agressif (survie) : silicone + tech II dr. Percutané Curatif (guérison) : chirurgie dr. percutané pré-opératoire

21 Sténoses malignes : drainage pré opératoire
Objectif : diminution de la cholestase Indication : avt hépatectomie élargie  morbidité, mortalité post-op Avantage : intubation per-op de l’anastomose contrôles post-opératoires ttmt des fistules anastomotiques Prérequis : drainer le foie restant !!

22 Sténoses malignes : Klatzkin
Importance du bilan de résécabilité biliaire : classification Bismuth parenchymateuse (volumes, méta) vasculaire (veine porte, artère hep)  projet thérapeutique +++

23 Tumeurs de la convergence
Bismuth I ou II : résection hépatocholédoque II I

24 Tumeurs de la convergence
Bismuth III : hépatectomie élargie Bismuth IV : non chirurgical III IV

25 CholangioCa Monchal

26 Stratégie Echo, TDM, IRM t. métastatique t. potentiellement résécable
carcinose ext. vasculaire cholangio + dr.trans-hépatique Prothèse t. non résécable t. résécable mauvais Pc bon Pc proth. rendez-vous silicone chir.

27 Traitement des stén. malignes
CholangioKc VBP AdenoKc pancréas Ampullome - résécabilité (veine porte) : Doppler, TDM, IRM - métastases hep et GG : scanner, EE  traitement palliatif = prothèse endosc.

28 57 men and 43 women, age range 17-85 years.
CVIR Metallic stents for the treatment of biliary obstruction: a report of 100 cases. Coons H. 57 men and 43 women, age range years. 44 benign obstruction / 46 malignant obstruction. Oclusion rate : 7 % stents in place for greater than 1 year, the occlusion rate was %.

29 MALIGNANT STENOSIS : METAL STENTING RANDOMIZED French STUDIES Metal vs Plastic (no change, systematic exchange): Prat, Boyer, Ponchon Patency duration: Metal > Plastic Metal: 12 mo patency duration Cost: Metal < Plastic (systematic exchange or not)

30 Prothèse métallique

31 Sténoses Bénignes Anastomose bilio-digestive ++++
Sténose post opératoire 90% après cholécystectomie Cholangite sclérosante…

32 Sténose bénigne post-opér.
22

33 Anastomose bilio-digestive

34 Objectifs Diagnostiques
Diagnostic différentiel sténose tumorale (biopsies) Thérapeutiques Traiter la cholestase et les compl infectieuses Calibrage des sténoses 14

35 Technique Drainage drain en silicone 15F
maintien de l'accès aux voies biliaires irrigations bi-hebdomadaires chgt de drains tous les 3mois Techniques secondaires Cholangioscopie et biopsies Lithotritie endobiliaire Dilatation des sténoses 15

36 Options thérapeutiques
• Chirurgie : 70 à 90% à 5/10 ans (Pitt 1989) méthode de référence résultats inférieurs lors de la 2e réintervention • Endoscopie : 83% à 5 ans (David 1993) limites : sténose hilaires complexes anastomose Roux-en-Y stent métallique • Voie percutané dilatation simple dilatation + calibrage silicone

37 Dilatation pneumatique
réalisation en un temps résultats variables Morrison 1990 40 à 90 % de succès

38 Stent métallique facilité de mise en place
risque obstruct. < prothèse plastique situation complexe en cas d'obstruction redrainage transprothétique / intervention ? 26

39 Stent métallique Hausegger 1996 20 patients suivis (3-78 mois)
50% d'obtruction tardive délai moyen d'obstruction : 31,2 mois Tesdal 1997 12 patients suivis (18-78 mois) 50% d'obstruction tardive délai moyen d'obstruction : 17,6 mois

40 Dilatation-calibration

41 Contrôle à un an

42 JVIR 2008 Principe : Calibration anastomotique
Long term outcome of percutaneous transhepatic therapy for benign bilioenteric anastomotic strictures. L Glas, F Pilleul. Principe : Calibration anastomotique Bile duct patency : 70.6 % at 34 months

43 Fistules biliaires • Lésions associées ?
• Importance de la plaie biliaire ? plaie latérale, trans-section ou désunion • Mécanisme de la fistule ? voie biliaire communicante / exclue

44 Bilan préliminaire Echo, TDM, angio, IRM, … • biliome
• dilatation des voies biliaires • hématome • anomalies de perfusion hépatique • pseudo-anévrysme •••

45 Bilan biliaire Cholangio-IRM – Teslascan +++
• type de lésion : plaie (et sténose ?) • site lésionnel : Hile VBP cystique voie accessoire (variation anatomique) • anatomie des voies biliaires intrahépatiques décision thérapeutique adaptée

46 Bilan cholangio-IRM

47 Stratégie thérapeutique
drainage percutané du biliome traitement de la fistule endoscopique : sphinctérotomie prothèse percutané : silicone (rendez-vous) sclérose chimique chirurgical : anastomose bil-dig

48 Fistule biliaire simple
fuite cystique (migration de clip) : plaie latérale VBP : sphinctéro. ± drain NB prothèse endoscopique drainage percutané

49

50 Fistule biliaire • voie biliaire exclue : sclérothérapie

51 Voies biliaires exclues

52 Fistule biliaire complexe
• section VBP : • désunion anastomotique : - drain silicone percutané (technique “rendez-vous” ) - chirurgie

53 Indication opératoire
Histoire clinique F. 58 ans Pas d’antécédent médico-chirurgical. 10/08/04 : Prise en charge en périphérie Syndrome douloureux épigastrique d’apparition brutale sans fièvre. Biologie : normale. Echographie abdominale : « grosse vésicule de 11 cm, présentant à son extrémité un écho lithiasique d’environ 17 mm, non mobilisable, l’aspect est typique d’une cholécystite par enclavement lithiasique » Indication opératoire

54 Intervention Abord coelioscopique : Aspect d’hydrocholécyste.
Réalisation d’une ponction première. Clip sur le canal cystique puis sur l’artère cystique. Décollement vésiculaire, issue de bile dont il n’est pas trouvé d’explication. Conversion (sous-costale droite) : Le présumé cystique est en fait le cholédoque. cholangiographie per-opératoire: opacification isolée d’un moignon cholédocien. Mise en place de points de PDS sur la voie biliaire. Drainage par lame et shirley.

55 Drainage biliaire J+15 Abord rétrograde

56 Drainage biliaire J+20 Abord percutané

57 Cholangiographie per-opératoire

58 Changement drain biliaire

59 Conclusion Prise en charge multidisciplinaire.
Connaissance précise indispensable des lésions anatomiques non seulement biliaires mais aussi vasculaires.