Clopidogrel Quand et combien? André Kokis MD FRCPC FACC Hémodynamicien et cardiologue du CHUM.

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1 Clopidogrel Quand et combien? André Kokis MD FRCPC FACC Hémodynamicien et cardiologue du CHUM

2 Questions Quel médicament? Loading? et combien? Durée Particularités DES

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4 Historique Angioplastie au ballon Début du stenting Dextran, warfarine, dipyridamole et aspirine Stenting à haute pression (=> 1% de thrombose) Ticlopidine (STARS, FANTASTIC, MATTIS) Clopidogrel Carrozza JP, J Interven Cardiol 2006;19:S40-46

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7 Prétraitement (loading)

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9 Combined Endpoint Occurrence (%) Combined Endpoint Occurrence (%) Days From Randomization 0 0 5 5 10 0 0 7 7 14 21 28 *Plus ASA and other standard therapies Death, MI, UTVR - PP Population (N=1815) 18.5% RRR, 95%CI -14.2 to 41.8, p=0.23 9 9 8 8 1 1 4 4 3 3 2 2 7 7 6 6 8.3% 6.8% Steinhubl, JAMA 2002; 288: 2411 CREDO - Pre-treatment with clopidogrel Clopidogrel pre-treatment No pre-treatment Δ1.5%

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12 * Plus ASA and other standard therapies CREDO: 12 month benefits of clopidogrel in PCI patients Steinhubl, JAMA 2002; 288: 2411 Δ2.0%

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27 Études dans le SCA et l’infarctus RAPPEL

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31 Particularités des stents médicamentés (DES)

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34 Thienopyridine use in drug-eluting stent trials

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38 Controverse DES et risque de thrombose tardive: durée du traitement au clopidogrel Taux de thrombose de stent médicamenté dans les études Aucune différence entre BMS et DES dans SIRIUS et TAXUS IV Taux auto-rapporté pour 50000 premiers Cypher 0.1% Même si sous-rapporté 1% E-SIRIUS 1.1%, C-SIRIUS 2%, REALITY 0.7% PES entre 0.8 et 1.7% Carrozza JP, J Interven Cardiol 2006;19:S40-46

39 Controverse DES et risque de thrombose tardive: durée du traitement au clopidogrel Considérer clopidogrel au-delà de 1 an pour: bifurcations (particulièrement crush) brachythérapie histoire de thrombose de stent TC non protégé seule artère restante stent non-expandu complètement couverture de plus de 30 mm Carrozza JP, J Interven Cardiol 2006;19:S40-46

40 Résultat de la comparaison de ceux qui ont cessé le clopidogrel versus ceux qui ont continué de façcon rétrospective Clopidogrel Use and Long-term Clinical Outcomes after DES DES event- free at 6 months BMS event- free at 6 months DES event- free at 12 months BMS event- free at 12 months Death 2,0 vs 5.3%, p=0.03 3.7 vs 4.5%, ns 0 vs 3.5%, p=0.004 3.3 vs 2.7%, ns Death or MI 3.1 vs 7.2%, p=0.02 5.5 vs 6.0%, ns 0 vs 4.5% p=0.001 4.7 vs 3.6%, ns Eisenstein et al. JAMA 2007;297 (159- 168)

41 Randomised trial evidence for prolonged clopidogrel treatment after DES placement

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43 Conclusions Clopidogrel et ASA essentiel lors du stenting Loading bénéfique (300 ou 600 mg selon timing) Durée minimum 1 mois avec BMS Durée souhaitée 1an Durée minimum avec DES 6 mois mais probablement plus de 1 an selon études à venir Attention à ne pas arrêter le clopidogrel avant le temps car risque d’infarctus et de décès