Saint-Etienne Juin 2009 A.Gentilhomme DESAR L.Grech DESAR

Présentation au sujet: "Saint-Etienne Juin 2009 A.Gentilhomme DESAR L.Grech DESAR"— Transcription de la présentation:

1 Admission du patient d’onco-hématologie en réanimation: problématique ?
Saint-Etienne Juin 2009 A.Gentilhomme DESAR L.Grech DESAR Pr Bernardin Réanimation médicale CHUN

2 I/ Etat des lieux en 2009 Des patients à part… Leur pronostic en 2009

3 Des patients jeunes LAL (enfant et >60ans)
Maladie de Hodgkin (enfant, adulte jeune) LMC (pic entre 30 et 50 ans)

4 Des patients graves… …dont la mortalité peut baisser
…en ne renonçant pas

5 Des patients entourés Implication onco-hématologue
Implication famille ++ (allogreffes) Implication collectivité ( 30% du budget des médicaments liés à 4 médicaments spécifiques en réanimation médicale à St Louis)

6 Mauvaise presse

7 Progrès en onco-hématologie
Nouvelles molécules (G-CSF,rituximab..) Nouveaux protocoles

8 Progrès en onco-hématologie
Patients atteints de LMC en 2003

9 Progrès en réanimation
Mortalité POH/VM Mortalité REA Mortalité HOSPITALIERE

10 Progrès en réanimation
Chest 2002 32% survie

11 Progrès en réanimation
Intensive Care Med. 2003

12 Progrès en réanimation
Prise en charge des infections opportunistes Diagnostic moins invasif Traitements adaptés

13 Progrès en réanimation
Crit care Med 2003

14 Finalement.. Saint-Louis Azoulay E. Admissions Mortalité 10 20 30 40
50 60 70 80 90 100 110 120 130 Admissions 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Mortalité 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002

15 II/ En pratique Motifs de transfert en réanimation Qui admettre
Quand admettre

16 Motifs de transfert en réanimation
D Perrotin Réanimation médicale 2009 Ce sont les complications : Liées à l’affection sous jacente Toxiques propres aux thérapeutiques Infectieuses secondaires à l’immunodepression

17 Qui admettre ? Toujours évaluer le bénéfice pour le patient s’il sort de réanimation Fonction de : Volonté du patient, de la famille et de la personne de confiance Comorbidités et état général du patient Pathologie aigue Maladie sous jacente et son évolutivité

18 Qui : pathologie aigue Etude rétrospective
F Blot Eur Journal of Cancer 1997 Etude rétrospective 107 patients avec hémopathie maligne ou tumeur solide Neutropénie à l’admission

19 Qui : pathologie aigue F Blot Eur Journal of Cancer 1997

20 Qui : maladie sous jacente
SRLF SFH Hématologie 2009 Hemopathie au stade palliatif  NON Trt de première ligne  OUI, quelle que soit l’état de gravité Réponse partielle  ??? Thérapeutique à haut risque iatrogène

21 Survie selon le pronostic de l’hémopathie
Massion Crit Care Med 2002 Etude observationnelle 84 patients Hémopathie maligne

22 Survie selon le pronostic de l’hémopathie
Massion Crit Care Med 2002

23 La réanimation « d’attente »
« Attente » avant réévaluation MAIS pas réanimation « à moitié » Objectifs Corriger une errance diagnostique Préparation psychologique de la famille Délai pour décision collégiale Valeur pronostic

24 La valeur pronostic Etude prospective 188 patients cancéreux
L Lecuyer Crit Care Med 2007 Etude prospective 188 patients cancéreux Défaillance respi + 1 autre défaillance d’organe

25 La valeur pronostic L Lecuyer Crit Care Med 2007 Survivants Décédés

26 Evolution = critère pronostic
Massion Crit Care Med 2002 Variation MODS score à J5 >=2  mortalité hospi = 29% <=1  mortalité hospi = 81% D’où admission large en Réanimation avec réévaluation

27 Quand admettre ? Le plus précocément possible  Objectif :
Thérapeutiques moins invasives ! EER précoce Nécessité d’interactions entre les onco-hématologues et les réanimateurs

28 Une prise en charge précoce
G Theiry 2005 J Clin Oncol

29 Une PEC précoce +++ Etude prospective randomisée
G Hilbert NEJM 2001 Etude prospective randomisée 52 patients immunodéprimés Infiltrats pulmonaires + fièvre + IRA

30 Une PEC précoce +++ G Hilbert NEJM 2001

31 Une PEC précoce +++ Etude rétrospective
E Azoulay Crit Care Med 2001 Etude rétrospective 237 patients d’onco-hématologie avec défaillance respiratoire

32 Une PEC précoce +++ E Azoulay Crit Care Med 2001

33 Conclusion Décision difficile à prendre d’où
Evolution majeure du pronostic Necessité de réflexion collégiale Privilégier des critères d’admission : Large avec réévaluation Précoce (thérapeutique moins invasive, discussion collégiale,…) Information et consentement du patient, de la famille et de la personne de confiance