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Publié parRomain Louis Modifié depuis plus de 11 années
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Cancer de la tête du pancréas prise en charge chirurgicale
Antoine Guillaud CHU Rennes DESC SCVO Nantes 2009
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Généralités (I) 20% des cancers du pancréas sont résécables Survie à 5 ans de 5% -25 % Peu modifiée 1% la plus faible 4% augmentation
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Généralités(II) Mortalité <5 % (1.5-19%) effet centre +++
Hémorragie 3-16% Abcès 2-9% Morbidité Fistules pancréatiques 6-14% Fistule biliaire 3-9% gastroparésie 30%
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N’opérer que les malades résécables mais avec survie appréciable !!
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Quel malade opérer Seul intérêt=l’âge physiologique
Age chronologique , le sexe , le score ASA: pas facteurs pronostiques. Ganti AK Med Oncol 2002 Magistrelli P J Surg Oncol , 2000 Sener SF J AM Coll Surg ,1999 Séries malades (m: 63.4 ans …( ans..) sans augmentation de mortalité Cameron JL Ann Surg 2006 Seul intérêt=l’âge physiologique
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Quel cancer opérer CARCINOSE Souvent découverte per-opératoire
Extemporané Laparoscopie avec échographie per-opératoire = 19 % de laparotomies inutiles = Nieveen van Dijku EJM, Cancer 1997;79: NON !
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Quelle Tumeur opérer Uncus Rare 2.5-11% Suzuki Cancer 1972
Envahissement vasculaire 19/39 (50%) méta foie 30% gg inter aortico-cave 20% gg MS 65% Birk D Br J Surg 1998 Moins bon pronostic
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Quelle Tumeur opérer Diamètre tumoral
Valeur prédictive de résécabilité : <2cm 90% résécable / 4cm> 5% Beaulieux J Ann Chir 2000 <2cm cm> Survie 5 ans % % Durée m mois mois Meyer W Surg Today ,2000 Milikan KW Am Surg 1999 Sperti C Br J Surg 1996
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Quelle Tumeur opérer Pedrazzoli S,Ann Surg,1998
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Quelle intervention Pancreatectomie régionale
pas d’amélioration de survie énorme morbi-mortalité Fortner JG surgery 1973 Baumel H Br J surg 1994 Satake K Surg Gynecol Obstet 1992 ABANDON
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Quel curage prospectif randomisé Pedrazzoli S Ann Surg,1998
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Quel curage Tendance à une meilleure survie chez les patients N+
(Gall FP Eur J Surg Oncol 1998 Ishikawa O Ann Surg 1988) Pedrazzoli S,Ann Surg,1998
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Curages extensifs Augmente le risque de complications immédiates (2, 3) Augmente le risque de diarrhée motrice (2, 4) Ne modifie pas le taux de N+ (1, 3, 4) Augmente probablement le taux d’exérèse radicales (3) Survie non modifiée (2, 3, 4) Pedrazzoli, Ann Surg 1998 2 Nimura, HPB Surgery 2004 (abstract) 3 Yeo, J Gastrointest Surg, 2005 4 Farnell Surgery 2005
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Jusqu’ou pousser la résection
Envahissement vasculaire tronc cœliaque ou artère hépatique n=13, mortalité (0%) mais médiane de survie: 12.2 m Kondo S Arch Surg 2003 N=3 survie 7, 8 et 14 mois : Yamaguchi K Surg Today 2003 Veine porte Permet une résection R0 si la veine seule semble envahie N’augmente pas la mortalité immédiate Est associée à une morbidité globale équivalente Est compatible avec une survie prolongée Roder, Am J Surg 1996 Leach, Br J Surg 1998 Bachellier, Am J Surg 2001 Tseng, J Gastrointest Surg 2004
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Quelle technique Conservation pylorique Favorise la stase gastrique
Diener MK Ann Surg 2007 Pas d’amélioration de la qualité de vie ou de la reprise pondérale Seiler CA Br J Surg 2005 intérêt limité
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Quelle technique Abord premier de la MS
éviter « le point de non retour » curage ganglionnaire complet artère hépatique droite Pessaux P Annales de chirurgie 2003
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AMS repérée à son origine
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Dissection AMS
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Repérage artère hépatique droite
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Qualité chirurgicale "Curative resection is the single most important factor determining outcome in patients with pancreatic adenocarcinoma" Wagner et al ,Brit J Surg, 2004
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Marges de résection Examen extemporané des tranches de section
Neoptolemos JP (ESPAC-1)Ann Surg 2001
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marge rétro péritonéale
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RECONSTRUCTION
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Anastomose pancréatico jéjunale/gastrique
Auteurs PJ PG p Yeo et al * / / ns Duffas et al** / / ns Bassi et al** / / ns TOTAL / / ns * fistules cliniques et biologiques **fistules cliniques
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Intubation temporaire wirsung
Prospectif randomisé anastomose pancréatojéjunale terminolatérale Ablation stent j 9 60 stent 60 non stent Fistules 6,7% 20% p=0,032 moins de fistules chez les stentés Poon Ann Surg 2007
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Anastomose pancréatique
Etude prospective de 105 patients Aucune fistule!! « La révolution chinoise ,une révolution contestée » Shuyou Peng, Am J Surgery 2002
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Drainage ? Prospectif randomisé drain non drain 88 91
Conlon Ann Surg 2001 drain non drain Collection intra abdominale Fistules entérocutanées Fistules pancréatiques
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Conclusion Pronostic sombre Rechutes élevées Multidisciplinaire
TTT adjuvant / néoadjuvant
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