Chirurgie Mitrale Mini Invasive

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1 Chirurgie Mitrale Mini Invasive
Collège de Chirurgie Thoracique et Cardio-Vasculaire Séminaire France Ouest mars 2009 V.G. RUGGIERI Centre Cardio-Pneumologique – Pr Leguerrier C.H.U. Pontchaillou - Rennes

2 assistée par vidéothoracoscopie
Chirurgie Mitrale Port Access assistée par vidéothoracoscopie

3 Technique PORT ACCESS 1996: Stanford University 1997: Europe
Abord: minithoraco dt (5 cm) + 2 ports (1 cm) CEC: fémorale par canules spécifiques Clampage et Protection myocardique: endoclamp

4 - simplification procédure - réduction complications endoclamp
Technique PORT ACCESS Chitwood: modification technique - clamp trans-thoracique de nouvelle génération - cardioplégie par climo (DLP) Objectifs: - simplification procédure - réduction complications endoclamp

5 Technique PORT ACCESS Installation
Anesthésie générale Intubation sélective Swan-Ganz KTC Art. Radiale Sonde vésicale Scope - position DD avec élévation 30° hémi-thorax dt - plaques DEF externe

6 Technique PORT ACCESS Voie d’abord
Mini-thoraco antérieure dt (5-6 cm – working port) 3ème ou 4ème e.i.c. Application Heart Port Soft Tissue Retractor 2 Trocards (1 cm):4ème e.i.c. axillaire ant.: vidéothoracoscope 6ème e.i.c. vent OG + CO2 (2 l/min) Abord vaisseaux fem: percutané ou chirurgical

7 Technique PORT ACCESS Vidéoassistance
- fondamentale pour cette technique écran face à l'opérateur - zoom haute définition - gestes plus précis

8 CEC et Clampage aortique 2 – Canulation artérielle
Technique PORT ACCESS CEC et Clampage aortique 1 - Canulation veineuse 2 – Canulation artérielle 3 – Clampage aortique

9 Technique PORT ACCESS 1 - Canulation veineuse
- 2 canules: VCI par la v. fem. et VCS par la v. jug. positionnées sous ETO et raccordées en Y - 1 canule multiperforée par la v. fem Pression négative pour optimiser le retour veineux (aspiration)

10 2 – Canulation artérielle
Technique PORT ACCESS 2 – Canulation artérielle Périphérique: art. fémorale Centrale: aorte ascendante (Straight Shot Cannula) Endodirect Système Heart Port: canules spéciales en Y

11 A - Endoclamp (Cardiovation, Heart Port, Edwards Inc.)
Technique PORT ACCESS Clampage aortique A - Endoclamp (Cardiovation, Heart Port, Edwards Inc.) - endoclampage aortique par un ballon - cardioplégie - aspiration - monitorage P dans la racine aortique

12 B - Clamps trans-thoraciques
Technique PORT ACCESS Clampage aortique B - Clamps trans-thoraciques a. Chitwood b. Portaclamp c. CyGnet clamp

13 Échographie Trans Oesophagienne
Technique PORT ACCESS Échographie Trans Oesophagienne Indispensable pour: 1 – Évaluation préop. du patient 2 – Canulation, Clampage Aortique et Protection Myocardique 3 – Purges, déclampage et Postop.

14 Technique PORT ACCESS Les instruments « mini-invasifs »

15 Accès à la valve mitrale
Technique PORT ACCESS Accès à la valve mitrale - ouverture du péricarde 2 cm en avant du n. phrénique suspension péricarde - atriotomie G – rétraction vers le haut du plafond de l’OG

16 Plastie ou Remplacement
Technique PORT ACCESS Plastie ou Remplacement

17 Gestes associés possibles
Technique PORT ACCESS Gestes associés possibles Chirurgie de la valve tricuspide Fermeture CIA Résection de tumeurs cardiaques Traitement FA

18 Technique PORT ACCESS Purges
- réduire drainage veineux - aspiration dans l'aorte (endoclamp ou climo) - Trendelenburg - Rotation 45° G - expansion pulmonaire - compression thoracique/massage VG - ETO Déclampage

19 Technique PORT ACCESS Fermeture
2 drains (péricardique et pleural) Attention à la ré-expansion pulmonaire dte pour éviter atélectasies en postop immédiat. Résultat final:

20 Technique PORT ACCESS Avantages
Accès mitral « direct » Précision des gestes ↓ douleur post-opératoire Récupération, reprise de l’autonomie ↓ risque infectieux ↓ durée de séjour ESTHETIQUE

21 Technique PORT ACCESS Inconvénients
Surcoût du matériel, appareillage lourd RVM ou plastie de réparation « simple » ↑ Durée de CEC Courbe d’apprentissage Complications (Système Heart Port)

22 Technique PORT ACCESS Contre-indications
Absolues : ATCD de thoracotomie D - Retour veineux systémique anormal Relatives : Réparation complexe AOMI Urgence

23 Chirurgie Mitrale Port Access assistée par vidéothoracoscopie
Conclusions Alternative à la sternotomie Intérêt esthétique, récupération rapide Réparations complexes accessibles avec - expérience croissante des équipes - amélioration des matériels Technique de référence en chirurgie mitrale?

24 …et l’avenir…?

25 Chirurgie Mitrale Robotique
Réservée à quelques équipes Avantages : VISION 3D Amplitude des mouvements Inconvénients : COUT Courbe d’apprentissage longue ►EVOLUTION ULTIME DE LA CHIRURGIE VIDEO-ASSISTEE

26 …merci