Hémogramme Myélogramme

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1 Hémogramme Myélogramme
DCEM3 TD N°3 24 octobre LM

2 Exploration de l’hématopoïèse
cellules différenciées Sensibilité 10-2 Examens morphologiques: Examens immunologiques Examens cytogénétiques: Biologie moléculaire: Cultures cellulaires: tout type de cellules Sensibilité 10-2/10-3 tout type de cellules Sensibilité 10-2 tout type de cellules Sensibilité 10-4/10-5 Seul moyen d’étude des progéniteurs Examens spécialisés d’onco-hématologie

3 Exploration de l’hématopoïèse: examens morphologiques
Hémogramme: cellules différenciées, résultante de tous les mécanismes touchant les cellules sanguines: Production normale ou non Élimination physiologique/pathologique Myélogramme: Visualisation des précurseurs hématopoïétiques différenciés Ne concerne ni les progéniteurs ni les cellules souches Biopsie ostéomédullaire Carotte osseuse Structure de la moelle hématopoïétique

4 Hémogramme

5 Principales indications de l’hémogramme
Devant un symptôme évocateur / complication Syndrome anémique Syndrome infectieux Syndrome hémorragique Syndrome tumoral (ADENOPATHIE ou de SPLENOMEGALIE) ICTERE Insuffisance rénale aiguë Systématique Grossesse Médecine du travail Prêt bancaire… + suivis de traitements Frottis sanguin: devant toute anomalie de l’hémogramme

6 Modifications de l’hémogramme
Syndrome inflammatoire Insuffisance rénale Grossesse Troubles endocriniens

7 Modification de l’hémogramme en cas de syndrome inflammatoire
Maladies infectieuses (aiguës) surtout chroniques Maladies inflammatoires et syndromes dysimmunitaires +++ Anémie ++++ Fréquente Non régénérative, d’abord normochrome normocytaire PUIS microcytaire Hyposidérémique Hyperleucocytose prédominant sur les PN parfois associée à une myélémie Thrombocytose Monocytose

8 Modification de l’hémogramme au cours de la grossesse
Globules rouges: Baisse de l’Hb au 3° trimestre Augmentation de la masse érythrocytaire + hémodilution ++ Risque ++ d’anémie par carence martiale et/ou folates Leucocytes: hyperleucocytose avec polynucléose (! À l’infection ; urinaire ++) Plaquettes: thrombopénie modérée, inconstante VS: Augmentée (Jamais > 50 ; ! À l’infection ; urinaire ++)

9 Modification de l’hémogramme au cours de Insuffisance rénale chronique
Globules rouges: Anémie normochrome normo ou macrocytaire Traitement substitutif par EPO recombinante Effondrement de la sécrétion d’EPO Raccourcissement de la durée de vie des GR constante si clairance de la créatinine est < 40 ml/mn VS: Augmentée (! À l’infection)

10 Modifications de l’hémogramme en cas de troubles endocriniens
Hypothyroïdie +++ anémie normochrome normocytaire arégénérative (parfois macrocytaire) Hyperthyroïdie anémie microcytaire sans carence martiale neutropénie modérée fréquente Maladie d’Addison anémie normochrome normocytaire arégénérative Insuffisance hypophysaire

11 Les anomalies cliniques qui justifient la prescription en urgence d’un hémogramme (SFH)
État de choc Pâleur intense Angine ulcéro-nécrotique ou résistante aux antibiotiques Fièvre élevée après prise de médicament, surtout après chimiothérapie anti-mitotique Fièvre résistante aux antibiotiques Purpura pétéchial avec syndrome hémorragique

12 Les Urgences immédiates

13 Hématocrite supérieur à 60 % Anémie inférieure à 6 g/dl ou mal tolérée
Anomalies de l’hémogramme qui justifient l’appel d’urgence d’un spécialiste (module 10 item 143, item 162) Hématocrite supérieur à 60 % Anémie inférieure à 6 g/dl ou mal tolérée Neutropénie inférieure à 200/mm3 Hyperleucocytose faite de cellules immatures supérieure à /mm3 Thrombopénie inférieure à /mm3, même sans syndrome hémorragique

14 Myélogramme

15 Indications du myélogramme
Suspicion d’une atteinte la moelle osseuse Cytopénies non expliquées: Anémies, thrombopénies, neutropénies Présumées centrales+++ (anémies non régénératives= NON). Présence de cellules anormales dans le sang périphérique Blastes, éléments dysplasiques Suspicion d’envahissement Leucémie aiguë Pathologies lymphoïdes (myélome, lymphome, Sd lymphoprolifératifs) Métastases… Prélèvement pour examens complémentaires Caryotype, immunophénotype, bio mol, myélocultures

16 Réalisation du myélogramme

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21 Coloration des lames au MGG
May-Grunewald-Giemsa Frottis colorés protégés par une lamelle de verre Durée médico-légale de conservation des lames: 30 ans

22 Myélogramme 1 évaluation de la richesse
2 évaluation des mégacaryocytes 3 évaluation des lignées myéloïdes et lymphoïdes 4 recherche d’anomalies de maturation 5 recherche de cellules anormales

23 LE MEDULLOGRAMME NORMAL
Polynucléaires neutrophiles 15 à 30 % Polynucléaires éosinophiles 1 à 3 % Polynucléaires basophiles 0 à 0.5 % Métamyélocytes neutrophiles 15 à 20 % Métamyélocytes éosinophiles 1 à 3 % Métamyélocytes basophiles 0 à 0.5 % Myélocytes neutrophiles 10 à 20 % Myélocytes éosinophiles 1 à 3 % Myélocytes basophiles 0 à 0.5 % Promyélocytes < 5 % Myéloblastes < 5 % Lymphocytes < 10 % Monocytes < 5 % Cellules réticulaires 1 à 3 % Plasmocytes 1 à 3 % 50 à 70 % Proérythroblastes 1 à 3 % Erythroblastes basophiles 3 à 5 % Erythroblastes polychromatophiles 5 à 10 % à 30 % Erythroblastes acidophiles 15 à 20 % Mégacaryocytes : sans particularité (4 à 5/champs) Richesse cellulaire : normale

24 Colorations plus spécialisées
Myéloperoxydase Perls Estérases

25 Myélopéroxydases: identifient la lignée myéloïde (au sens large: cellules précurseurs des granulocytes et monocytes); elles sont négatives dans la série lymphoïde

26 Coloration de Perls Anémies sidéroblastiques +++
met en évidence des dépôts de fer dans le cytoplasme Anémies sidéroblastiques +++

27 Biopsie Ostéo-Médullaire
Réalisation Avantages /inconvénients par rapport au myélogramme

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30 « Carotte osseuse » Coupes histologiques

31 Avantages /inconvénients
Transfusion plaquettes si thrombopénie profonde Possible si thrombopénie profonde

32 Pathologies onco-hématologiques
Différenciation normale Cellule souche Moelle Différenciation lymphoïde Différenciation myéloïde Précurseurs Précurseurs Éléments matures Éléments matures Sang

33 LEUCEMIES AIGUES Cellule souche Leucémie aiguë lymphoblastique
myéloblastique Moelle Différenciation lymphoïde Différenciation myéloïde Précurseurs Précurseurs Sang Éléments matures Éléments matures Éléments immatures Éléments immatures

34 SYNDROMES MYELOPROLIFERATIFS
Cellule souche Moelle Différenciation myéloïde Différenciation lymphoïde Précurseurs Précurseurs Sang Éléments matures Éléments matures Leucémie myéloïde chronique Polyglobulie primitive Thrombocytémie essentielle Peuvent évoluer en LA

35 Différenciation myéloïde
SYNDROMES MYELODYSPLASIQUES Cellule souche Moelle Différenciation myéloïde Différenciation lymphoïde Précurseurs Précurseurs Sang Éléments matures Éléments matures  Anomalies de différenciation: Cytopénies+++, peut évoluer en LA

36 SYNDROMES LYMPHOPROLIFERATIFS
Cellule souche Moelle Différenciation myéloïde Différenciation lymphoïde Précurseurs Précurseurs Eléments matures Éléments matures Sang À partir d’un gg,organe: Lymphomes: À petites cellules A grandes cellules À partir de la moelle + sang: SLP chroniques: LLC, LPL… N’évoluent pas en LA

37 Indications et apports du myélogramme
Anémies Thrombopénies neutropénies

38 Anémies

39 Devant quel type d’anémies est-on susceptible de demander un myélogramme?
Anémie arégénérative microcytaire? NON Anémie macrocytaire arégénérative? OUI Anémie macrocytaire régénérative? NON Anémie régénérative microcytaire? NON Anémie normocytaire régénérative? NON Anémie normocytaire arégénérative? OUI

40 Anémies macrocytaires / normocytaires arégénératives
Myélogramme érythroblastopénies « dysérythropoïèse » envahissement Absence d’érythroblastes Leucémie Lymphome Métastases… Virus (parvo. B19, HIV) Toxiques Maladie congénitale (Blackfan Diamond) Anémie réfractaire Myélodysplasies Carences vitaminiques Aplasie fibrose

41 Thrombopénies

42 … pour éviter des prélèvement inutiles
Devant un patient présentant une thrombopénie à 90 G/L isolée, réalisez-vous un myélogramme? Il faut: Thrombopénie vérifiée sur 2 prélèvements (problèmes techniques possibles) Contrôler l’absence d’agrégats plaquettaires à l’EDTA… … pour éviter des prélèvement inutiles

43 Séquestration splénique
Thrombopénies Myélogramme Origine centrale Origine Périphérique Mégacaryocytes nombreux Mégas rares  + pancytopénie Mégas anormaux Atteinte isolée Des Mégas Destruction Immunologique (Médicaments) Allo-immunisation Insuffisance médullaire Leucémie Lymphome Métastases Aplasies…… Myélodysplasies Toxique Alcoolisme aigu Consommation CIVD SHU-PTT Séquestration splénique

44 Neutropénies

45 Atteintes de plusieurs lignées Atteinte granuleuse pure
Neutropénies graves non élucidées ! Ethnique - chronique Myélogramme Atteintes de plusieurs lignées Insuffisance médullaire globale: Leucémie Lymphome Métastases Aplasies…… Atteinte granuleuse pure -Toxique -Immuno-allergique -constitutionnelle -Neutropénie chronique idiopathique sévère -Parfois myélodysplasies

46 Pancytopénies - orientation
+/-