Formation CREX/RMM - ORION®

Formation CREX/RMM - ORION®
27/04/2017 Mod V : numéro de version Mod V : numéro de version Mod V : numéro de version + logo OGDPC Mod V : numéro de version Mod V : numéro de version Mod V2015-1: numéro de version Mod V : numéro de version et ajout du ® après ORION Mod V : modification du titre pour mentionner également ORION Mod V : remplace celle intitulée « Présentation de la formation CREX - RMM » (plus cohérent pendant l’arrivée des participants) Formation CREX/RMM - ORION® 2J V 27/04/2017

Qui sommes-nous? AFM42… Société privée issue du groupe Air France
27/04/2017 Qui sommes-nous? AFM42… Société privée issue du groupe Air France Diffuse le savoir faire acquis dans le milieu aérien Transfert méthodologique vers d’autres compagnies vers l’industrie et les services (SNCF, Airbus, Accor, France Telecom, Santé,…) Recherche et développement détection des risques systémiques à signaux faibles changements de paradigme et de culture compétence Mod V : repositionnement en tête Mod V : changements mineurs de forme Air France Consulting > SNCF (Conducteur de TGV), Nucléaire, France Télécom. 2003 > médical Sécu dans l’aérien >> pas que le CDB – chargeur fret et bagages /erreur de chargement, centrage - Mécano/ erreur plein d’huile Transfert le + adapté (risques, égo..) > bloc opératoire accueil par MeaH > directrice de bon sens > vous allez vous faire balayer > allez en RDT il n’y a pas de risque > c ’était 2 ans avant Epinal actuellement 600 mises en œuvre de retour d’expérience (France dont DOM, mais aussi Suisse, Espagne et Belgique) Paradigme = Exemple, image, modèle, règle, 27/04/2017

Absence de conflit d’intérêts
27/04/2017 Votre (vos) formateur(s), Prénom NOM (Prénom NOM) et les concepteurs de cette formation, Frank DEBOUCK Henri PETIT déclarent l’absence totale de conflit d’intérêts. Mod V : suppression de l’animation Mod V : repositionnement avant les définitions Mod V : conflit au singulier Mod V : nouvelle diapo 27/04/2017 27/04/2017

Définitions REX : Retour d’EXpérience
27/04/2017 REX : Retour d’EXpérience CREX : Comité de Retour d’EXpérience RMM : Revue de Mortalité et Morbidité ou Revue de Morbi-Mortalité ORION® : méthode d’analyse systémique d’événement proposée Mod V : suppression de « nom de la » après « ORION et du descriptif de la méthode Mod V : nouvelle diapo Plusieurs approches de l’Analyse des Risques: 1/ Approche « a postériori ». On part du haut du tableau, c’est-à-dire de l’Accident. Et on cherche les causes en descendant. On les traite. Exemple: RMM. 2/ Approche « Retour d’Expérience ». On vit tous les jours dans le milieu du tableau, on détecte sur le terrain des écarts, des précurseurs. On les déclare (EI: évènement indésirable) On en choisit un par mois, on l’analyse, on trouve les causes, on les traite. Exemple: Le CREX. 3/ Approche « a priori ». On cherche à trouver méthodiquement quels sont les écarts possibles dans une situation donnée. On utilise les EI avérés non traités en CREX, on y ajoute les EI potentiels. On analyse les plus méchants. On cherche leur cause. On les traite. Exemple: La méthode VEGA 27/04/2017 27/04/2017

Proposition de planning J1 matin
27/04/2017 09h00/09h45 Documents + tour de table 09h45/10h00 Retour sur le tour de table - La Sécurité 10h00/10h15 De l’aérien au médical 10h15/10h35 Le système complexe – Périmètre 10h35/10h45 Pause 10h45/11h00 La notion d’événement 11h00/11h30 L’organisation d’un CREX ou d’une RMM 11h30/12h30 L’analyse systémique ORION® + exemple 12h30/13h30 Repas Mod V : Ajustement forme - 5’ de moins pour « De l ’aérien au médical » et 5’ de plus pour « Système complexe-Périmètre ». Décalage de la pose pour mieux équilibrer la matinée - 11h30 : « L’analyse systémique ORION » iso « Analyse systémique : ORION... ». 27/04/2017

Proposition de planning J1 après-midi
27/04/2017 12h30/13h30 Repas 13h30/14h30 Choix des événements - Criticité 14h30/16h05 Atelier ORION N°1 16h05/17h00* Initiation aux Facteurs Humains *Si nécessaire, le(s) formateur(s) peut (peuvent) être amené(s) à décider du report à J2 de l’initiation aux Facteurs Humains Mod V : possibilité de report des FH à J2 en fonction de la durée prévisible du plan d’action (nombre de participants et d’établissements, avancement dans la démarche REX) Mod V : 5’ de moins pour les FH pour tenir compte de la sortie de « Jacqueline » ce qui donne 5’ de plus pour l’atelier Mod V : « Atelier ORION N°1 » iso « Atelier ORION » et « Initiation aux Facteurs Humains » iso « Facteurs Humains » 27/04/2017

27/04/2017 09h00/09h15 Retour sur J1 09h15/11h05 Atelier ORION N°2 11h05/11h15 Pause 11h15/12h45 Ateliers CREX/RMM 12h45/13h45 Repas Mod V : déplacement des facteurs clés de succès d’ORION à l’après-midi afin de dégager du temps pour l’atelier et diminuer le temps « plan d’action » compte tenu du peu de cas où le CREX n’a pas démarré. Mod V : ajout « Retour sur J1 » - « Atelier ORION N°2 » iso « Atelier ORION » Mod V : suppression de la mention du C/R dans les ateliers CREX/RMM 27/04/2017

Proposition de planning J2 après midi
27/04/2017 13h45/14h00 Les facteurs clés de succès d’ORION 14h00/14h25 Les facteurs clés de succès d’un CREX ou d’une RMM 14h25/14h45 Les indicateurs d’un CREX 14h45/15h00 Le film d’un CREX 15h00/15h15 Pause 15h15/16h30 Plans d’actions 16h30/17h00 Questions et évaluations Mod V : déplacement des facteurs clés de succès d’ORION à l’après-midi afin de dégager du temps pour l’atelier et diminuer le temps « plan d’action » compte tenu du peu de cas où le CREX n’a pas démarré. Mod V : « Les facteurs clés de succès d’un CREX ou d’une RMM » iso « Facteurs clés d’une CREX/RMM » 27/04/2017

Check-list documents début J1
27/04/2017 Feuille(s) de présence remplie(s) Livret support distribué 1ère colonne questionnaire EIFPP* remplie *questionnaire d’évaluation de l’impact de la formation sur la pratique professionnelle (dans le livret) Mod V : forme Mod V : intégration dans le livret du CR CREX et de la do-list Mod V : nouvelle diapo Plusieurs approches de l’Analyse des Risques: 1/ Approche « a postériori ». On part du haut du tableau, c’est-à-dire de l’Accident. Et on cherche les causes en descendant. On les traite. Exemple: RMM. 2/ Approche « Retour d’Expérience ». On vit tous les jours dans le milieu du tableau, on détecte sur le terrain des écarts, des précurseurs. On les déclare (EI: évènement indésirable) On en choisit un par mois, on l’analyse, on trouve les causes, on les traite. Exemple: Le CREX. 3/ Approche « a priori ». On cherche à trouver méthodiquement quels sont les écarts possibles dans une situation donnée. On utilise les EI avérés non traités en CREX, on y ajoute les EI potentiels. On analyse les plus méchants. On cherche leur cause. On les traite. Exemple: La méthode VEGA 27/04/2017 27/04/2017

Présentation / tour de table
27/04/2017 Votre perception du risque dans votre activité Vos responsabilités dans le domaine de la sécurité Votre ou vos attentes de cette formation Merci de préparer un exemple récent d’événement qui pourrait être utilisé en atelier d’analyse Mod V : suppression du troisième alinéa « Un exemple récent d’événement » et remplacement par une mention plus explicite en bas de page Mod V : aucune mention du nombre de jours dans la dernière ligne 27/04/2017

27/04/2017 V : suppression de la majuscule à « Sécurité » La sécurité 27/04/2017

Cinq questions à se poser
27/04/2017 La sécurité est-elle une de nos priorités ? Acceptons-nous de consacrer du temps à la sécurité ? Avons-nous identifié ce que nous ne voulons pas voir arriver ? Sommes nous prêts à entendre ce que le système va nous dire ? Sommes-nous prêts à faire évoluer nos pratiques ? Mod V : Réintroduction de la question 5 et remplacement dans du titre « Cinq questions à se poser » iso « Quatre questions » (la diapo étant cachée mais imprimée dans le livret) Mod V : Suppression de « Sommes-nous prêts à faire évoluer nos pratiques? » et rectification du titre 27/04/2017

Le retour d'expérience (REX)
27/04/2017 Mod V : déplacement de cette diapo afin d’inclure « de l’aérien au médical » dans le retour d’expérience Mod V : nouvelle diapo reliant les sous-chapitres « Système complexe et périmètre », « La notion d’événement », « CREX et RMM » et « l’analyse systémique ORION » sous la bannière du REX Le retour d'expérience (REX) 27/04/2017

① De l’aérien vers le médical
27/04/2017 Le retour d'expérience ① De l’aérien vers le médical Mod V : « De l’aérien au médical » devient un sous-chapitre du retour d’expérience après le repositionnement de la diapo précédente. 27/04/2017

Un de nos domaines d’expertise et de recherche
Système de Management de la Sécurité Les compétences Les signaux faibles Maîtrise de la boucle qualité Prise en compte des facteurs humains Identification des précurseurs Exploitation du retour d’expérience

Aujourd’hui En quelques chiffres*…
Le transport aérien est considéré aujourd’hui comme le transport le plus sûr du monde 3,3 milliards de passagers transportés dans le monde en 2014 38 millions de vols et 12 accidents avec décès 641** victimes 641 / 3,3 milliards 0,00021 ‰ 1 / 5,1 millions de passagers transportés 1 accident avec décès pour 3,2 millions vols Mod V : modifications mineures de forme, année de référence 2014 iso 2012 et ajout de la source. A noter que le chiffre de 641 victimes inclut les 239 personnes à bord du MH370 disparu mais pas les 298 du MH017 abattu par un missile (normes IATA). *Source : IATA annual review ** 210 en 2013, 475 en 2012 La maîtrise de la boucle qualité a permis au milieu aérien de progresser

Une longue mise en œuvre dans l’aérien…
27/04/2017 Une longue mise en œuvre dans l’aérien… Aérien > 200 à 700 morts par an dans le monde. 0,7 accident par million d’étapes > On ne sait pas faire moins > 1 crash par mois On va multiplier par 2 le Nb d’HV d’ici 2024 et on ne sait pas diminuer le Nb d’accidents. fin des années 60: fin du « je vais te montrer, petit », travail en équipage (pas du jour au lendemain) et fin des Shibanis du pilotage et de l’erreur inacceptable. Sélection. Simulateurs. années 60 à 70 > on travaille en égo (comme dans un bloc opératoire?) >>puis travail en équipe, et c’est engagé en médecine dans les années 70: Procédures, Analyse des vols et protocole (AF précurseur). Stade toujours réactif Analyse des vols / boîtes noires / 1er retours d’expériences (livret Sûrvol) Analyse expérimentale en 74 puis exigence réglementaire au 1/4/2005 > 30 ans!! 80% des causes sont FH > travail sur les FH et on s’est fait balayer! « on ne fait pas d’erreur » analyse > on a fait fausse route sur 2 plans: changement de culture, ça ne se décrète pas, ça se prépare et le plus possible en amont (important en médical) on a essayé de se convaincre par des références à des accidents mais trop de distance entre le comportement de l’acteur accidenté et mort, et l’auditeur. > re-travail sur les écarts récupérés et les « précurseurs d’incidents ou accidents » puis standardisation des méthodes et des procédures > en médical: pas de mise à jour; doc existante et non connue référentiel pour EI = écarts et déclarer ce qui n’est pas visible « moi j’ai fait une erreur » > sensibilité FH sur l’erreur, la communication etc.. L’amélioration s’est faite via différentes étapes: Aérien / courbes trafic et accidents dans les années 80: FH et REX. Non punition. Travail sur les compétences (savoir, savoir faire et savoir être). 80% des accidents sont dus à des erreurs humaines. L’erreur ce n’est plus l’autre. Culture de l’erreur et passage à la Qualité > Changement de Culture Dans les années 90: avions plus modernes, systèmes de sécurité (EGPWS, TCAS, Radars plus performants). Retours à partir des erreurs (ASR et REX). On forme tous les acteurs aux FH. Années 2000: Stade proactif. Recherches des signaux faibles par ASR et REX. Plans de prévention Analyse des vols, OSV, FH. Approche TEM. puis travail sur les compétences. Avant la savoir définissait seul la compétence (médecine idem) puis savoir faire et maintenant savoir être (et mesuré, noté) A venir: Culture Sécurité des Vols au stade génératif, où l’on ne se pose pas la question. Le ministère de la Santé annonce à morts par erreur de prescription médicamenteuse en France. Cette fourchette ne peut être plus précise mais le rapport Debré-Even, sorti mars 2011, sur le Médiator affiche morts sur erreur de prescription médicamenteuse. Nombre de départs avion Nombre d’accidents 1960 1970 1980 1990 2000 2010 Arrivée des réacteurs Nouvelles populations PN Simulateurs de vol Travail en équipe Normalisation et standardisation des process techniques Analyse des vols Nouvelle génération avion Facteurs humains Retour d’expérience Instrumentation Généralisation des facteurs humains Recherche Signaux faibles Compétences 27/04/2017

Le déploiement du CREX par AFM42
27/04/2017 2004 : lancement en radiothérapie sous l’égide de la MeaH 2006 : lancement des premiers CREX sur le circuit du médicament 2007/2011 : poursuite de la démarche en radiothérapie avec l’INCa, introduction des CREX dans d’autres disciplines, formations dédiées CREX ou RMM (méthodologie CREX) à la demande des établissements (dont APHP et HCL) 2012 à 2014 : généralisation des formations CREX/RMM à la demande des ARS et des établissements de santé 2015 : premiers CREX dans le domaine des Risques Psycho- Sociaux Aujourd’hui : plus de 2000 CREX opérationnels Par an et par CREX : 8 à 10 réunions pluriprofessionnelles 10 à 15 actions correctives mises en œuvre Parallèlement, depuis 2007, AFM42 déploie des formations CREX/RMM en formations centralisées à Paris. Mod V : 8 à 10 réunions « pluriprofessionnelles » iso « pluridisciplinaires » Mod V : modifications mineures de forme et ajout des CREX RPS Mod V : plus de 2000 CREX iso plus de 1500 Mod V : APHP et HCL remontés dans le 3ème alinéa iso bas de page. Après ARS : « et des établissements de santé » La Sécurité: préoccupation ? Oui ou non? Si non ne pas de lancer car c’est du boulot 3 grands principes 1- participation de tout le monde, de tous les acteurs en relation avec le patient 2- il faut y passer du temps. Il faut y dédier du temps. Les méthodes sont + ou – chronophages 3- travailler en prévention sur les évènements visibles et non visibles Aucun professionnel ne fait mal son travail. Principe de base. (si violation ce n’est pas le lieu > RH) Le but n’est pas d’appliquer des procédures mais d’éviter ce qu’on ne veut pas voir arriver. aérien: collision avions en vol, collision avions au sol, collision avec le sol ex. pour l’EHPAD > pas de chute (Etablissement d'Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes) pour la psychiatrie > pas de fuite, pas de régression, de suicide et en RDT > écart de dose, d’endroit, de patient .. Et même 1ère irradiation trop longtemps après la 1ère consultation il faut donc dire ce qui se passe et être attentif pour signaler. Ecoute de ce qui se passe, écoute de la vraie vie, pas facile. Mais il faut signaler: au départ > pb à la cantine !! Puis avec l’informatique, car en dehors du service puis maturité grandissante: moi j’ai fait une erreur mais culpabilité, culpabilisation et difficulté culturelle puis > erreur du collègue et pb avec la notion de délation. Difficulté propre à notre culture et générale pour toutes les activités puis signalement: la voir, la lire sans esprit de sanction, sinon on assèche très rapidement la pile si sanction > la qualité s’améliore de suite: il n’y a plus de signalement! il faut donc regarder le fonctionnement du système: c’est l’analyse systémique on ne travaille pas sur l’Identito-vigilance, on travaille sur un évènement d’erreur de patient et on met tout en œuvre pour aller chercher toutes les données de l’évènement indésirable (Rio > les boites noires) tout ça ne sert à rien si on ne va pas au bout du système de prévention ça ne sert à rien si pas de mise en place des actions correctives + vérification des mises en œuvre Le coût de la Qualité est rapidement auto financé 27/04/2017

Une idée fausse largement répandue
« La mise en place d’un système qualité coûte cher à l’établissement » 12/06/2012

Coûts de la non-qualités
20 % Coûts réels 15 % Coûts de la non-qualités (% du CA) 10 % 5 % Coûts perçus 0% Maturité Indifférence Eveil Conscience Contrôle Excellence

Le retour d'expérience ② Système complexe et périmètre 27/04/2017
Mod V : numérotation du sous-chapitre incrémentée de 1 Mod V2016-1: rappel du chapitre en haut de la diapo il faut donc dire ce qui se passe et être attentif pour signaler Il n’y a pas de portrait robot du futur auteur d’accident. Un accident est la déclaration brutale d’une maladie latente du système combinée à des défaillances ou erreurs individuelles Organisation et procédures – technique - humain – environnement (SHEL L) S > Software Manuel, Procédure, Check list, Programme H > Hardware Machine, Ordi, téléphone –facteur technique E > Environnement Bruit, humidité, social, éco, horaire, pression du temps, de nuit, week end, personnalité, présence de la famille (conditions imposées aux acteurs) L > Liveware Acteur, équipe, patient (FH) ° les interfaces entre l’homme et les 4 domaines Le but est de rendre le service robuste, c’est-à-dire tolérant aux écarts. On ne supprimera pas les erreurs mais on créera des parades. Le facteur humain intervient à hauteur de 80% dans les causes d’accidents Mais personne ne fait volontairement mal son travail !… Ceci est un principe de base L’erreur humaine représente l’un des principaux facteurs constitutifs de ces accidents…parce que l’erreur est un élément indissociable de tout fonctionnement humain compétence: la gestion des menaces, du risque, la décision sont des compétences nécessaires (et mesurables) La gravité de l’erreur individuelle peut avoir des conséquences variables sur la sécurité du système (erreur de frappe au clavier- téléphone, clavier) et ne lui est pas liée. les grandes conséquences ne sont pas forcément amenées par des erreurs énormes (notion importante en sécurité systémique) Un système peut être tolérant à l’erreur s’il est bien conçu (mur de briques alternées) (fail safe même vis-à-vis des défaillances humaines) intolérant à l’erreur si une seul erreur amène une conséquence critique irréversible Exemples de stratégies de sécurité d’un système: augmenter la réversibilité des actions (ex. confirmation avant d’effacer un fichier, confirmation du choix du carburant) inhibition de commande interdites (la machine dit non d’abord) résistance à l’erreur (impossibilité d’entrer une valeur aberrante) visibilité de l’erreur surveillance automatique séquencement guidé des actions (carte bleue rendue avant les billets) contrôle mutuel check list briefing et débriefing 27/04/2017

Système complexe De nombreux systèmes sont constitués d'un grand
27/04/2017 De nombreux systèmes sont constitués d'un grand nombre d'entités en interaction, on les qualifie de complexes lorsqu'un observateur ne peut prévoir le comportement ou l'évolution d'un tel système par un raccourci de calcul. Un scanner est un système compliqué mais non complexe. Une unité de soin est complexe. Mod V : modification mineure de forme 27/04/2017

Le système complexe de la santé
27/04/2017 HAS IGAS ANSM ASN État Sociétés savantes C.N.A.M. A.R.S Loi, décrets Famille CS/ Direction Patient Employeur Mod V : titre simplifié (« Le système complexe de la santé » iso « Quel périmètre dans le système complexe de la santé ») et question posée en bas à gauche avec animation Quel périmètre pour les risques associés aux soins: On maitrise les risques cliniques (transfusionnel, infectieux…), et certains moins solidement (identito vigilance, médicamenteux..) Les analyses d’EI montrent qu’ils ont des causes variées, liées aux soins eux-mêmes mais également aux activités de soutien (organisation, effectifs, maintien des compétences, équipements…) et à leur environnement. Suivant l’EI, le périmètre peut se situer au niveau de l’unité de soins, du pôle, de l ’établissement La gestion des risques réduit le risque d’erreur, mais aussi les récupère autant. Environnement Pôle Thérapie Industrie Unité Constructeurs Maintenance Médicaments Matériel Médecin Accueil Assureurs Accueil Rdv Pharmacien Examens Biomed Et une question : Prise en charge Soignants quel périmètre retenir pour le retour d’expérience dans mon activité ? Brancardiers Ambulanciers

P Quels périmètres dans l’établissement ? (1) Qualité GDR* Evènements
27/04/2017 Quels périmètres dans l’établissement ? (1) Organisation ne permettant que l’analyse d’incidents et accidents : (réactif) GDR* Qualité Mod V : « Quels périmètres » au pluriel dans le titre et explicitation de l’acronyme GDR P Evènements Indésirables Incidents - accidents Actions correctives * Gestion des Risques 27/04/2017

Quels périmètres dans l’établissement ? (2)
27/04/2017 Quels périmètres dans l’établissement ? (2) Organisation permettant l’analyse d’incidents, accidents et précurseurs : (réactif et préventif) Coordonne Traite les interfaces Synthétise Propose GDR* Qualité A l’intérieur de chaque périmètre : traitement des signalements + décisions du CREX + mise en œuvre des actions correctives Petit établissement Mod V : « Quels périmètres » au pluriel dans le titre et explicitation de l’acronyme GDR P1 P2 P4 P6 P3 P5 P7 P8 P9 P10 … P11 Pn * Gestion des Risques 27/04/2017

** Responsable Assurance Qualité
Quels périmètres dans l’établissement ? (3) De la Pyramide au Temple Grec… Coordonne Traite les interfaces Synthétise Propose grand établissement GDR* - RAQ** Mod V : « quels périmètres » au pluriel dans le titre et explicitation des acronymes GDR et RAQ Mod V : ajout de cette diapo en diapo cachée (à utiliser si besoin). Un gros établissement, structuré avec des fonctions de support transverses qui assistent les organes opérationnels, pourra voir des CREX par service opérationnel, mais sera tenté par des CREX spécialisés pour des fonctions de support transverses. Dans ce cas, des représentants de services opérationnels devraient faire partie du CREX de la fonction de support, en plus des métiers intrinsèques de cette fonction, ce qui aboutirait à une complexité difficilement gérable. A l’intérieur de chaque périmètre : Apport de l’expérience terrain Traitement des signalements Mise en œuvre des actions correctives Périmètres opérationnels … P1 P2 P3 P4 P5 P6 P7 P8 PS1 Blanchisserie Informatique PS2 Périmètres Fonctions de Support PS3 Restauration PS4 Pharmacie * Gestion des Risques ** Responsable Assurance Qualité 27/04/2017 26

** Responsable Assurance Qualité
27/04/2017 Quels périmètres dans l’établissement ? (4) Organisation matricielle GDR* - RAQ** Crex Crex Crex Crex Crex Crex Mod V : « quels périmètres » au pluriel dans le titre et explicitation des acronymes GDR et RAQ Mod V : ajout de cette diapo en diapo cachée (à utiliser si besoin en fonction des participants mais n’est pas prévue sur la version imprimable de base). Vigilances Thèmes Bloc Chir Pédiatrie Hospi de jour Maternité Oncologie Réa * Gestion des Risques ** Responsable Assurance Qualité 27/04/2017 27

Périmètre et outil de management
27/04/2017 Une organisation à échelle humaine (à l’intérieur d’un périmètre les acteurs se connaissent) Une organisation et un traitement du retour d’expérience qui implique et responsabilise chaque acteur Une responsabilisation en forme de reconnaissance du rôle de chacun Une reconnaissance des personnes qui crée la motivation Une motivation qui permet à l’organisation de progresser Mod V : nouvelle diapo 27/04/2017

Modélisation du système complexe
27/04/2017 Modélisation du système complexe ACCIDENT Le modèle de James REASON L’événement, l’incident ou l’accident provient toujours d’une succession de défaillances du système... EXECUTANTS – INDIVIDUS - PATIENT PROCEDURES OPERATIONNELLES FONCTIONNEMENT DE L’EQUIPE CONDITIONS DE TRAVAIL POLITIQUE ET ORGANISATION Si une seule de ces défaillances avait pu être corrigée à temps... 27/04/2017 V

Le retour d'expérience ③ La notion d’événement 27/04/2017 27/04/2017
Mod V : numérotation du sous-chapitre incrémentée de 1 Mod V2016-1: rappel du chapitre en haut de la diapo, ajout du N° du sous-chapitre et ajout de l’article à « Notion d’événement » 2 principes: Aucun professionnel ne fait mal son travail. Principe de base. (si violation ce n’est pas le lieu > RH) Il faut donner du sens à toute démarche On se doit d’être à l’écoute du retour d’expérience, un outil primordial de Sécurité On se doit de déclarer . Ne pas déclarer est une violation de l’aspect réglementaire, c’est une faute. Pas de sanction sinon la pile des retours s’annule La méthode proposée est le résultat d’un travail dont l’objectif était simplicité et le moins chronophage possible. Le but est de rendre le service robuste, c’est-à-dire tolérant aux écarts. On ne supprimera pas les erreurs mais on créera des parades. Le second objectif est la participation active de chacun à la maitrise de la boucle Qualité et à l’amélioration de la Sécurité patient. Le coût de la Qualité est rapidement auto financé 27/04/2017

Exemple d’événement

La prévention pour parer à l’incident…
27/04/2017 La prévention pour parer à l’incident… Un établissement sûr n’est pas un établissement qui n’a pas d’accidents… après 2001 les cotisations d’assurances ont été X 10 pour les assurances > le système de prévention mis en place est une bonne mesure du risque en gestion des primes d’assurance f(prévention) donc système de prévention et efficace > quelques principes: 1- participation de tout le monde, de tous les acteurs en relation avec le patient et dans l’organisation non visible 2- il faut y passer du temps. Il faut y dédier du temps. Les méthodes sont + ou – chronophages 3- travailler en prévention sur les évènements visibles et non visibles Nucléaire: 700 arrêts de réacteur non visibles par an > donc secteur aussi fragile qu’une Cie aérienne ou le secteur médical il faut donc dire ce qui se passe et être attentif pour signaler qu’est-ce que vous voulez ne pas voir arriver? aérien: collision avions en vol, collision avions au sol, collision avec le sol objectif défini ex. pour l’EHPAD > pas de chute (Etablissement d'Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes) pour la psychiatrie > pas de fuite, pas de régression, de suicide et en RDT > écart de dose, d’endroit, de patient .. Et même 1ère irradiation trop longtemps après la 1ère consultation mais il faut signaler: au départ > pb à la cantine !! Puis avec l’informatique, car en dehors du service puis maturité grandissante: moi j’ai fait une erreur mais culpabilité, culpabilisation et difficulté culturelle puis > erreur du collègue et pb avec la notion de délation. Difficulté propre à notre culture et générale pour toutes les activités (anglo saxons +facile car notion de partage) puis signalement: écoute de ce qui se passe, écoute de la vraie vie, pas facile la voir, la lire sans esprit de sanction, sinon on assèche très rapidement la pile si sanction > la qualité s’améliore de suite: il n’y a plus de signalement! il faut donc regarder le fonctionnement du système: c’est l’analyse systémique on ne travaille pas sur l’ Identito-vigilance, on travaille sur un évènement d’erreur de patient et on met tout en œuvre pour aller chercher toutes les données de l’évènement indésirable (Rio > les boites noires) tout ça ne sert à rien si on ne va pas au bout du système de prévention ça ne sert à rien si pas de mise en place des actions correctives + vérification des mises en œuvre … c’est un établissement qui a mis en œuvre un système de prévention efficace 27/04/2017

Prévention et traitement de l’incident…
27/04/2017 Prévention et traitement de l’incident… Les écarts ou anomalies produisant les accidents ont généralement été décelés lors d’incidents antérieurs, souvent sans gravité Ce sont les « précurseurs » Mod V : taille de police réduite et allègement de la dernière phrase par retrait de la répétition « Ces précurseurs, lorsqu’ils... » Mod V : « souvent sans gravité » iso « parfois sans gravité » + dernier § Lorsqu’ils deviennent fréquents, ils sont le signe d’une forte exposition aux risques et doivent être traités avec la même attention qu’un EIG* *Evénement Indésirable Grave 27/04/2017

Visibilité des précurseurs, sans traitement…
27/04/2017 Visibilité des précurseurs, sans traitement… ACCIDENT Anomalies Pas de prévention Éléments observables Éléments non observables Mod V : déplacement des deux diapos précédentes, la diapo « montagne dessinée » dans ORION et la photo « barrières d’avalanche » dans le CREX Mod V : ajout de la mention « événements invisibles sans REX » Évènements invisibles sans REX Dossiers incomplets Mauvaise orientation patient Erreur de posologie détectée à temps Risque au 2ème niveau : visibilité sur les précurseurs, mais pas de traitement 27/04/2017

Visibilité des précurseurs et action
27/04/2017 Visibilité des précurseurs et action Évènements observables Retour d’expérience (REX) Mod V : allègement du titre de la diapo et remplacement de « plan d’action sur les événements » par « mise en œuvre d’actions correctives » En RMM travail sur évènement visible mais - les précurseurs sont peu visibles. Il faut sensibiliser sur l’intérêt de leur détection. difficile de déclarer la défaillance de soi et des autres (délation). Pour les anglo-saxons c’est plus facile car culturellement associé à l’idée de partage. >> Il faut considérer l’erreur comme normale Dans un service de 40 personnes > il faut considérer 150 précurseurs par mois Dans un premier temps ne pas se brider dans les déclarations et ne pas filtrer en amont. Évènements invisibles sans REX Dossiers incomplets Mauvaise orientation patient Erreur de posologie détectée à temps, etc. Visibilité sur les précurseurs et mise en œuvre d’actions correctives 27/04/2017

Hiérarchisation des événements
27/04/2017 EVENEMENT INDESIRABLE GRAVE … ACCIDENTS INCIDENTS ACCIDENT INCIDENT EVENEMENTS INDESIRABLES Mod V : clarification de la diapo en restant sur le seul terrain de la hiérarchisation et en retirant les facteurs influents de la hiérarchie. Analyse du Concordia très riche en remontée systémique La lamelle sur la piste, cause d’accident du Concorde Difficile de reconnaitre un évènement précurseur (démarche et culture proactives). Une erreur de patient avérée a toujours été précédée d’une erreur de patient détectée. Erreur de patient: Accident > traitement et conséquence Incident > traitement sans conséquence grave Précurseur > erreur de dossier Evènement significatif > présentation d’un autre patient Signaux faibles > changement de rendez vous Facteur influent > stress Pro-actif (REX) Réactif EVENEMENTS PRECURSEURS ECARTS SIGNAUX FAIBLES (BOTTOM EVENTS) 27/04/2017

La charte d’incitation à la déclaration
27/04/2017 « Charte d’incitation à la déclaration » ou charte dite de non punition La sécurité de nos activités doit être la préoccupation première et permanente d'un établissement de santé. Le développement d'un établissement sûr, inspirant confiance à ses patients, se fonde sur l'expérience tirée, jour après jour, intervention après intervention, des événements pouvant affecter la sécurité de ses interventions. Le souci de ……………..est d'améliorer la visibilité sur ceux‑ci afin d'entretenir la conscience des risques liés à notre activité médicale et d'apporter les mesures correctives lorsqu'elles s'avèrent nécessaires. Dans ce cadre, il est de la responsabilité de chaque agent de communiquer spontanément et sans délai toute information sur des événements de cette nature. Un manquement à cette règle peut compromettre l'ensemble de la démarche de prévention conduite par l’établissement. Pour favoriser ce retour d'expérience, je m'engage à ce que ………………… n'entame pas de procédure disciplinaire à l'encontre d'un agent qui aura spontanément et sans délai révélé une erreur dans l'application des règles de sécurité dans laquelle il est impliqué et dont l’établissement n'aurait pas eu connaissance autrement. Toutefois, ce principe ne peut s'appliquer en cas de manquement délibéré ou répété aux règles de sécurité. J'insiste pour que chaque agent, quelle que soit sa fonction dans l'établissement, s'implique dans cette logique qui contribue à notre recherche permanente du plus haut niveau de sécurité de notre activité. 27/04/2017

Le responsable Qualité
Charte d’engagement 27/04/2017 Objet : Charte d’engagement Le service (le département, l’unité clinique…) s’engage dans une amélioration de la sécurité du patient et des interventions par la mise en place d’un Comité de retour d’expérience (CREX). Procédure :……. Le Directeur Le Président de la CME Le responsable Qualité Le chef de service Conclusion: nécessité d’une politique d’établissement définie, admise et connue puis le temps est pris sur le temps patient (difficile mais sécurité) > devoir institutionnel outil de gestion du système > aller vers la robustesse qui rend tolérant à l’erreur et établit des protections, inhibitions.. Personnel Médical Personnel Paramédical 27/04/2017

27/04/2017 Le retour d'expérience ④ CREX / RMM Comité de Retour d’Expérience Revue de Mortalité et de Morbidité Mod V : numérotation du sous-chapitre incrémentée de 1 Mod V2016-1: rappel du chapitre en haut de la diapo, ajout du N° du sous-chapitre CIRCULAIRE N° DGOS/R1/2011/125 du 30 mars 2011 relative à la campagne tarifaire 2011 des établissements de santé …/ 8. Le déploiement des CREX et la valorisation des RCP 8.1 Les CREX Le comité de retour d’expérience (CREX) est une instance chargée d’analyser et d’exploiter à une fréquence régulière certains dysfonctionnements qualifiés « d’évènements précurseurs ». Il analyse la chronologie de l’événement et permet de remettre en cause la solidité des barrières que l’organisation a mises en place. Il se conclut sur la définition d’actions d’amélioration en nombre limité et opérationnelles. Le CREX est aussi une instance de décision dont les spécificités sont : - d’impliquer chaque corps de métiers de l’unité de soins dans l’identification et la mise en œuvre d’actions correctives ; - de contribuer localement à la culture de sécurité ; - de développer la logique de déclaration des évènements précurseurs et l’écoute collective. Un CREX réalise en moyenne : - 8 réunions pluridisciplinaires par an et par unité de soin - Un minimum de 10 actions correctives par en et par unité de soin Il est constitué : - d'un référent (qui prépare et participe au CREX) parfois secondé par une personne de son choix - d’une personne par corps de métier du service concerné - d’un responsable qualité, si nécessaire En moyenne, un CREX est composé de 7 personnels différents (médical, paramédical, ingénieur qualité …) Un montant de 0,9 M€ a été intégré à cet effet au sein de la masse tarifaire ODMCO. Cette estimation repose sur un déploiement dans les services les plus à risque d’évènements indésirables : maternité, pédiatrie, soins intensif et oncologie, pour les 20 Centres de Lutte Contre le Cancer et les 32 Centres Hospitalo-universitaires (CHU et CHRU). 27/04/2017

Deux démarches de retour d’expérience
27/04/2017 RMM réactif On travaille sur les évènements majeurs et sur les évènements mineurs ou les non évènements pour les patients -De plus en plus d’établissements, n’ayant pas d’historique de RMM, font le choix de mettre en place directement des CREX, y compris dans les unités de soins : le CREX vaut alors RMM à chaque fois qu’un événement analysé rentre dans la définition HAS de la RMM. - D’autres gardent l’appellation RMM tout en appliquant la méthodologie CREX/analyse systémique. - On travaille sur les évènements majeurs et sur les évènements mineurs ou les non évènements pour les patients RMM réactif CREX proactif On conseille une réunion mensuelle sécurité qui pourra s’appeler RMM La méthode d’organisation est la même. L’analyse des évènements est la même. US > 1 accident pour 600 précurseurs HAS: Etat inattendu ou EI grave. La RMM est obligatoire (avril 2010) dans 4 domaines (Cardiologie, Oncologie, Réanimation et Médecine) la RMM doit explorer sur toute la chaine des soins (en médecine: de l’état initial à la prescription) Guide méthodologique RMM 2009 de la HAS : Note au lecteur en préambule (page 4) : « L'organisation d'une RMM n'est pas définie par les textes mais doit se conformer aux dispositions législatives et réglementaires existantes notamment en matière d'échange d'informations et de traitement des données. D'autre part la littérature et les retours d’expérience font état d’une grande diversité des modes d’organisation et de fonctionnement des RMM. Du fait de ce constat il est impossible de donner des règles précises, scientifiquement validées, sur la façon de mettre en place et d’organiser cette activité. Cependant, cette diversité s’articule autour de quelques éléments stables qui définissent l’activité elle-même et sa finalité. Ce tronc commun méthodologique et les données issues de l’observation du fonctionnement de RMM permettent de dégager et de proposer dans ce document des éléments de consensus permettant l'organisation de RMM » Prise en compte du CREX (page 46) « Articulation avec la RMM : le CREX peut être envisagé comme une RMM spécifiquement centrée sur les évènements ayant eu (ou qui auraient pu aboutir à) une conséquence de nature médicale (impactant l’état du patient). » Arrêté du 6 avril 2011 Publié au JO du 16 avril 2011 Calqué sur la DC 103 de l’ASN Relatif au management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse et aux médicaments dans les établissements de santé Les articles 9, 10 et 11 (mise en place et traitement du retour d’expérience) ont la contrainte de mise en œuvre avant le 16 octobre 2012 La communication associée (article 12) doit être en place avant le 16 avril 2012 La mise en place d’un CREX/RMM répond à cette nouvelle contrainte Interrogatoire Diagnostic Examen Clinique, para-clinique… État inattendu État attendu Thérapeutique Actes techniques Chaîne de soins État initial Prescription CREX pro-actif événement : accident, incident ou précurseur Analyse événements écarts / référentiel 27/04/2017

CREX ou paravalanches…
Mod V : déplacement de cette diapo pour illustrer qu’après un certain nombre de CREX, les actions correctives mises en œuvre « stabilisent » et diminuent l’exposition aux risques 2010

1ère étape : le travail en amont
27/04/2017 1ère étape : le travail en amont Une réflexion sur la documentation est souvent nécessaire Inventaire de l’existant : Référentiels (procédures, protocoles, modes opératoires, fiches techniques, enregistrements, etc.) Règles de l’art Objectifs et méthode de mise à jour Sensibilisation à la déclaration des événements Communication (tous supports et réunions de service) Formation Facteurs Humains CRM (Crew Resource Management) Définir le support de signalement Mod V : « événement » iso « évènement » par souci d’harmonisation du sens de l’accent (les deux étant français aujourd’hui) Mod V : intégration des procédures dans les référentiels, une seule déclinaison pour les FH : CRM (suppression MRM,SRM,RRM) Mod V : un seul s à Resource en anglais… Informer et communiquer > c’est ce qu’on fait > s’engager et non punition. Si sanction la pile s’annule. Le gestionnaire organise mais ce n’est pas lui qui fait. C’est aux acteurs de prendre la main. Il faut une Charte d’incitation à la déclaration (ou Charte de non punition). Point clé dans tout système de retour d’évènements. Et ça marche! > La Gestion documentaire est la base de la démarche. Savoir ce qu’on fait et qui le fait. En général tout est écrit (papier ou informatique) mais il n’y a pas de référence effective. > Objectif Qualité, en cours > Les facteurs humains sont prépondérants dans les causes des évènements. Y être sensibilisé permet d’éviter, de reconnaitre, d’analyser et de corriger. Fiche de déclaration simple pour être accessible et encourager à la déclaration. Pratique pour la suite à lui donner. Exemple de fiche simplifiée de déclaration d’évènement. Simplifier pour encourager à la déclaration. + simple est possible (ex. cartoline dans la poche) > Nom, date, heure, description de l’évènement. Le but est d’en recueillir le plus possible. Et il faut savoir où ça va (cadre de santé ou référent « OSV » non hiérarchique) Il faut que le déclarant sache que son évènement sera lu. La criticité (gravité x fréquence) sera déterminée ensuite (toujours 4 classements pour ne pas être au milieu). La criticité ne sera jamais précise car on ne connait pas la fréquence. Elle comprend deux volets : Le recto est à usage du déclarant, et est extrêmement simple à remplir afin de faciliter la déclaration du maximum d’évènements. Le verso a été bâti afin de faciliter la suite du processus : il est à l’usage exclusif du Référent du Crex, et de l’équipe Crex. 27/04/2017

2ème étape : désigner le référent
27/04/2017 2ème étape : désigner le référent Le « référent » est une personne qui doit : Écouter : être attentif aux problématiques de l’ensemble du service concerné par le CREX Connaître : être proche du terrain et bénéficier de la confiance de l’ensemble du service Le rôle du « référent » est de : Collecter : regrouper l’ensemble des événements remontés. Préparer les CREX : organiser et classer les événements S’assurer de l’état d’avancement des actions correctives Présenter au CREX : les événements, l’état d’avancement des actions correctives et de la réalisation des actions de communication décidées lors des précédents CREX. Mod V : détails sur le rôle du référent 2 fonctions travaillent en amont du CREX: Le référent (attentif, reconnu du terrain, collecte les EI, prépare, présente les évènements) Le coordinateur (logistique, planning, salle, relance ORION) et le pilote d’analyse de l’évènement choisi au CREX précédent 27/04/2017

3ème étape : constituer un pool d’analystes
27/04/2017 3ème étape : constituer un pool d’analystes Identifier les futurs « analystes » Tout acteur peut faire partie du pool d’analystes : secrétaire, médecin, IDE, AS, IBODE, IADE, manipulateur, physicien, dosimétriste, biomed, informaticien, pharmacien, préparateur… Un pool d’analystes doit permettre de répartir les analyses pour en assurer la pratique (minimum souhaitable 1 à 2 analyses par an et par analyste) Des « binômes » peuvent être désignés – un seul des deux est nommé « analyste » Former le pool d’analystes à la méthode ORION De nouveaux analystes pourront rejoindre le pool par la suite (formation complémentaire pour assurer une certaine rotation) Mod V : ajout AS dans la liste des futurs analystes Mod V : complément sur les acteurs, remplacement de « pilote de l’analyse » par « analyste » Autre fonction travaillant en amont du CREX: Le pilote d’analyse de l’évènement choisi au CREX précédent. L’idéal, en terme de culture sécurité, est de former tout le personnel et d’assurer une rotation des analystes. Tout acteur peut faire partie du pool : médecin, secrétaire, IDE, Bioméd, informaticien 27/04/2017

4ème étape : le CREX (1/3) Qui doit y participer ? Le « référent »
27/04/2017 4ème étape : le CREX (1/3) Qui doit y participer ? Le « référent » Une personne par corps de métier du service concerné Le Responsable Qualité ou GDR du service lorsqu’il existe sinon celui de l’établissement L’analyste de l’événement retenu lors du CREX précédent Si possible un invité (différent à chaque session) Avec quelle organisation ? Un « chef » soutient la tenue du CREX (de préférence un médecin en unité de soins) Un « coordinateur » assure la logistique (dates prévues à 6 mois, salle de réunion, relance de l’analyste ORION©…). Il peut également être le référent. Un « animateur du temps » est responsable du respect de l’ordre du jour du CREX et du délai qui lui est réservé, il en rédige le compte rendu. Mod V : chef du CREX : « de préférence un médecin en unité se soins » Mod V : ajouté un participant : l’analyste Mod V : ajouté « ou GDR » remplacement « animateur » par « animateur du temps » Les fonctions représentées: 1 Chef de CREX qui soutient la démarche (le Chef de service) 1 coordinateur (logistique, planning, salle, relance ORION) 1 animateur (respect de l’OJ, du timing, CR) >> Le coordinateur peut être l’animateur 1 référent (attentif, reconnu du terrain, collecte les EI, prépare, présente les évènements) 1 pilote d’analyse (ou binôme dont l’analyste) 1 personne par corps de métier Le responsable Qualité ou délégataire 27/04/2017

4ème étape : le CREX (2/3) Avec quel calendrier : Une fois par mois
27/04/2017 4ème étape : le CREX (2/3) Avec quel calendrier : Une fois par mois Avec quel timing : Une heure (une heure quinze max) : une durée plus longue démotive et rend le CREX non pérenne. => le rôle de l’animateur du temps est primordial pour respecter cet impératif Une personne absente se fait temporairement mais obligatoirement représenter. Il est souhaitable de désigner à l’avance le suppléant de chaque membre du CREX. Mod V : suppression de « isolée ou à la suite d’une réunion de service » et remplacement « animateur » par « animateur du temps » Toute fonction doit être présente timing: Pas d’analyse systémique en séance CREX. Elle est faite au préalable par le pilote d’analyse. Si celle-ci est incomplète on la renvoie. 27/04/2017

4ème étape : le CREX (3/3) Exemple de découpage du temps
27/04/2017 Un ordre du jour systématique : Écoute des événements du mois (organisés et classés par le référent) Choix (collégial) d’un événement Choix (collégial) de l’analyste de l’événement choisi (parmi le panel des personnes formées à ORION®) Écoute de l’analyse ORION® de l’événement choisi lors du précédent CREX Choix d’une action corrective pour cet événement, du responsable et de l’échéance (si l’action corrective retenue est lourde : l’accompagner d’une action simple et visible rapidement) Suivi des actions correctives pour la totalité des événements non soldés Choix des actions de communication Dates des prochains CREX (sur au moins 3 mois) 25’ Mod V : parenthèse « si l’action corrective retenue est lourde : l’accompagner d’une action simple et visible rapidement » et § 8 ajout de « sur » avant au moins 3 mois pour ne pas induire de confusion avec un CREX trimestriel... Mod V : « pilote de l’analyse remplacé par « analyste » Mod V : exemple de timing et report à la diapo suivante de la mention « le CREX est une instance de décision ». Choix d’une action (deux max). Le collecteur (référent) lit les évènements du mois. On choisit un évènement (choix collégial) On choisit l’analyste pour cet évènement 1+2+3 = 15’ Ecoute de l’analyse de l’évènement retenu au précédent CREX Choix de l’action ou des actions correctives (parmi les actions proposées) Choix des responsables et de la date (réaliste) des mises en œuvre des actions retenues 4+5 = 30’ 6 Suivi des actions correctives précédentes (Où on en est ?) 6 = 15’ 7 Choix des communications des actions correctives. L’idéal est bien de présenter un CR global, y compris les évènements non retenus 7 = 15’ Total 1h 15’ (cadencement retenu en AP.HP) 1h30 si débat Si 100 EI rapportés: rassembler et classer par famille puis choisir un EI représentatif Les autres évènements EI ou EP non retenus sont communiqués et constituent une base de données à la Qualité Les actions correctives non retenues peuvent être adressées à la Qualité Actuellement on est statistiquement à 95% des actions correctives décidées qui sont mises en œuvre et 70% dans les délais prévus. 5% quand la décision incombe l’extérieur du service (> mettre une autre barrière simple et interne au service) 3 méthodes pour le choix des actions: - consensus - aux voix - Criticité Fréquence x Gravité (gravité patient ou potentielle patient) Fréquence chiffrée Ex. an/mois/semaine/jour (ASN 1: très rare (5ans) ; 2 rare (1 fois par an) ; 3 fréquent (1 fois par mois) ; très fréquent (1 fois par séance) Retenir un évènement que l’on peut raconter de façon précise et chronologique 1 seul évènement retenu car la mise en œuvre des actions est lourde (rester modeste et robuste) CR succinct, CR de décision et non de débat Choix des actions correctives et du responsable: maximum 2 actions IL faut garder les actions correctives qui suffisent à verrouiller (idéal: 1 immédiate, 1 plus de fond, 2 responsables différents) 25’ Exemple de découpage du temps 5’ 5’ 27/04/2017

Le CREX est une instance de décision
27/04/2017 Le CREX est une instance de décision Le CREX décide de : l’événement à analyser d’ici le prochain CREX ; l’identité de l’analyste responsable de cette analyse ; l’action corrective à mettre en œuvre (accompagner une action corrective lourde d’une action simple et visible rapidement) Pour ce choix il s’assure pour chaque action envisagée : du rapport gain/coût et bénéfice/risque ; de sa pérennité ; de son acceptabilité en interne (dans le périmètre) ; de son acceptabilité en « externe » de sa portée de la durée de mise en œuvre Mod V : correction de la première parenthèse (accompagner une action corrective lourde d’une action simple et visible rapidement) Mod V : nouvelle diapo reprenant la notion d’ « instance de décision » initialement située sur la diapo précédente et les critères de choix de l’action corrective précédemment évoqués dans la méthode ORION Pérennité > le papier affiché disparait Portée > si l’action est généralisable elle est plus efficace Durée > en 1 mois doit être en place (actes de formation plus longs) 27/04/2017

Les 4 premiers CREX CREX 1 Choix événement1 (E1)
27/04/2017 Les 4 premiers CREX CREX 1 Choix événement1 (E1) Désignation analyste (A1) CREX 2 Choix événement2(E2) Désignation analyste (A2) E1 : Analyse E1 Actions correctives C1 Communication comE1 CREX 3 Choix événement3 (E3) Désignation analyste (A3) E2 : Analyse E2 Actions correctives C2 Communication comE2 Suivi C1 et com associée CREX 4 Choix événement4(E4) Désignation analyste (A4) E3 : Analyse E3 Actions correctives C3 Communication comE3 Suivi C2 et C1, com associée Mod V : remplacement « pilote » par « analyste » Communications E1 et C1: CR de conclusion/décision Comm.: Quel que soit le support il y aura toujours des « on me l’avait pas dit » > réunion de service CREX n’est pas club fermé. Renouveler de temps en temps Nota RMM: enjeux médico-légaux Points clés: - plainte au pénal > arrêt de la RMM - RMM avant plainte peut dégonfler - RMM est une démarche toujours positive 27/04/2017

Personnes pouvant conduire une analyse d'événement
27/04/2017 CREX/RMM dans son périmètre Exemple de périmètre Mod V2016-2: « au moins » en rouge Mod V : reformulation de la dernière phrase entre parenthèses et augmentation de la police Personnes pouvant conduire une analyse d'événement (tout acteur formé du périmètre avec au moins une personne par profession) 27/04/2017

CREX et performance collective
27/04/2017 CREX et performance collective Le CREX permet de changer progressivement notre culture en privilégiant la recherche de la performance collective plutôt que celle de la performance individuelle… Mod V : forme et ajout de la citation HAS (avec animation) Mod V : nouvelle diapo Pérennité > le papier affiché disparait Portée > si l’action est généralisable elle est plus efficace Durée > en 1 mois doit être en place (actes de formation plus longs) « L’enjeu est donc d’évoluer d’une équipe d’experts à une équipe experte » le webzine de la HAS, 21 janvier 2016 27/04/2017

⑤ L’analyse systémique ORION®
27/04/2017 Le retour d'expérience ⑤ L’analyse systémique ORION® Mod V : numérotation du sous-chapitre incrémentée de 1 Mod V : rappel du chapitre et ajout de l’article à « analyse systémique ORION » et numérotation du sous-chapitre CREX = exigence ASN depuis Epinal Critères de la HAS v2010 (Manuel de certification v2010): 28.a / EPP (Evaluation des Pratiques Professionnelles) RMM par AFM42 validé par HAS 8.f / Gestion des évènements indésirables. C’est une PEP (Pratique Exigible Prioritaire) = approche rétrospective de la gestion des risques Retours d’information = source principale d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins par retours d’évènements observés (EP) ou par retour de RMM (Revue de Mortalité-Morbidité) ou Audits de dossiers ou autres (plaintes, enquête) La Sécurité: préoccupation ? Oui ou non? Si non ne pas de lancer car c’est du boulot Le but n’est pas d’appliquer des procédures mais d’éviter ce qu’on ne veut pas voir arriver. On veut la bonne dose au bon endroit. En Guide ASN N°4: - CP Circuit Patient: 32 défaillances répertoriées - M Matériel: 26 défaillances répertoriées - FOH Facteurs organisationnels et Humains: 24 défaillances répertoriées 2 principes: Aucun professionnel ne fait mal son travail. Principe de base. (si violation ce n’est pas le lieu > RH) Il faut donner du sens à toute démarche On se doit d’être à l’écoute du retour d’expérience, un outil primordial de Sécurité On se doit de déclarer . Ne pas déclarer est une violation de l’aspect réglementaire, c’est une faute. Pas de sanction sinon la pile des retours s’annule La méthode proposée est le résultat d’un travail dont l’objectif était simplicité et moins le chronophage possible. Le but est de rendre le service robuste, c’est-à-dire tolérant aux écarts. On ne supprimera pas les erreurs mais on créera des parades. Le second objectif est la participation active de chacun à la maitrise de la boucle Qualité et à l’amélioration de la Sécurité patient. Le coût de la Qualité est rapidement auto financé Henri Petit Frank Debouck 27/04/2017

Qu’est-ce que la méthode ORION® ?
27/04/2017 Une méthode rigoureuse d’analyse d’événement Une méthode accessible à tous Une méthode adaptée aux systèmes complexes Une méthode qui permet de proposer des actions correctives concrètes à l’équipe CREX (ou RMM) Son but : améliorer le système dans son ensemble Se demander pourquoi le système a laissé passer cet EI/EP et aller chercher la cause des causes (la cause racine) Puis action pour que le système évite cet évènement On travaille sur les évènements majeurs et sur les évènements mineurs ou les non évènements pour les patients RMM réactif CREX proactif On conseille une réunion mensuelle sécurité qui pourra s’appeler RMM La méthode d’organisation est la même. L’analyse des évènements est la même. US > 1 accident pour 600 précurseurs HAS: Etat inattendu ou EI grave. La RMM est obligatoire (avril 2010) dans 4 domaines (Cardiologie, Oncologie, Réanimation et Médecine) la RMM doit explorer sur toute la chaine des soins (en médecine: de l’état initial à la prescription) 27/04/2017 54 V

Ce que n’est pas la méthode ORION®
27/04/2017 Ce que n’est pas la méthode ORION® La méthode ORION® n’est pas une méthode pour déterminer la responsabilité de chacun dans l’événement étudié Mod V : déplacement de la diapo immédiatement après “Qu’est-ce que la méthode Orion” 27/04/2017 55 V

Pyramide de Bird (1969) – Heinrich (1931)
Quand utiliser la méthode ORION® ? 27/04/2017 La méthode s’applique à tout type d’événement Elle peut être utilisée pour analyser des événements retenus tant en CREX (Comité de Retour d’EXpérience) qu’en RMM (Revue de Mortalité-Morbidité) accident majeur 1 Mod V : forme (couleurs) Mod V : ajout des dates de publication des travaux de Bird et Heinrich (Bird ayant développé la théorie de Heinrich) Mod V : simplification du deuxième alinéa pour éviter toutes les problématiques tant de l’a priori et l’a posteriori que du préventif et du curatif puisqu’une RMM débouche bien sur du préventif aussi… La pyramide de Bird établit un rapport de proportionnalité constant entre la fréquence d’occurrence des évènements non graves et la probabilité d’occurrence d’un accident grave. ce modèle, même s’il faut prendre avec précaution la définition de chaque stade, est très utile pour améliorer la sécurité. pour Heinrich (1931) le modèle prépondérant est le modèle séquentiel des dominos. Les accidents sont la conséquence d’une série d’évènements séquentiels qui surviennent dans un ordre spécifique. Donc travail sur les évènements précurseurs Et il existe une richesse dans nos activités qui permettent de travailler avant l’accident > on est dans l’a priori gravité accidents 10 incidents 30 précurseurs 600 Pyramide de Bird (1969) – Heinrich (1931) 27/04/2017 56 V

27/04/2017 Quelles données ? EVENEMENT Le regard et l’écoute doivent porter sur l’ensemble du système EXECUTANTS – INDIVIDUS - PATIENT PROCEDURES OPERATIONNELLES FONCTIONNEMENT DE L’EQUIPE Mod V : suppression de « qui les collecte dans le titre » CONDITIONS DE TRAVAIL POLITIQUE ET ORGANISATION L’événement provient toujours d’une succession de défaillances du système… (modèle de James Reason) 27/04/2017 V

Du facteur influent à l'accident
27/04/2017 Du facteur influent à l'accident Météo : Gel Facteur influent Les facteurs contributifs et influents d’un événement sont les mêmes quelle que soit la nature de l’événement (accident ou porteur de risques) Signaux faibles Événements précurseurs Mod V : repositionnement dans ORION de cette diapo afin de pouvoir introduire les facteurs contributifs et influents Mod V : quelle que soit iso quelque soit Favorisé par les facteurs météo, vent, gel et la pente, le petit caillou crée une boule de neige qui grossit et crée une avalanche, l’absence de barrières contribue à l’incident ou accident. Les évènements précurseurs ont les mêmes origines que les incidents et accidents Exemple: Erreur de patient: Accident > traitement et conséquence Incident > traitement sans conséquence grave Précurseur > erreur de dossier Evènement significatif > présentation d’un autre patient Signaux faibles > changement de rendez vous Facteur influent > stress La gravité de l’erreur individuelle peut avoir des conséquences variables sur la sécurité du système (erreur de frappe au clavier- téléphone, clavier) et ne lui est pas liée. les grandes conséquences ne sont pas forcément amenées par des erreurs énormes (notion importante en sécurité systémique) Un système peut être tolérant à l’erreur s’il est bien conçu (mur de briques alternées) (fail safe même vis-à-vis des défaillances humaines) intolérant à l’erreur si une seul erreur amène une conséquence critique irréversible Exemples de stratégies de sécurité d’un système: augmenter la réversibilité des actions (ex. confirmation avant d’effacer un fichier) inhibition de commande interdites résistance à l’erreur (impossibilité d’entrer une valeur aberrante) visibilité de l’erreur surveillance automatique contrôle mutuel check list Événements porteurs de risques Absence de barrière paravalanche Facteur contributif 27/04/2017

4 grandes familles de facteurs à explorer
27/04/2017 environnement technique organisation, processus Mod V : positionnement des familles de facteurs à explorer juste avant la marguerite Et on explore les 4 domaines. Ou Diagramme de SHEL: S > Software Manuel, Procédure, Check list, Programme H > Hardware Machine, Ordi, téléphone –facteur technique E > Environment Bruit, humidité, social, éco, horaire, pression du temps, de nuit, week end, personnalité, présence de la famille (conditions imposées aux acteurs) L > Liveware Acteur, équipe, patient (FH) ° les interfaces entre l’homme et les 4 domaines événement facteur humain 27/04/2017 59 V

Avec quelles questions ?
Erreur de réglage de pousse-seringue de morphine Pas de coordination des achats 5 types de pousse-seringue dans l'établissement « Pas nécessaire, tout le monde le connaît » Ressemblance entre deux types de pousse-seringue Pas de mode d'emploi Procédure incomplète Mod V : déplacement de la diapo dans la présentation d’ORION , agrandissement de pétales pour plus de lisibilité et simplification de l’animation après la présentation des deux premières branches Mod V : nouvelle diapo pour faire le lien entre le modèle de Reason et l’analyse systémique d’événement (introduit également la notion d’événement qui suit immédiatement) Sous- effectif dans le service Erreur de planification Pousse- seringue Inconnu de l’IDE Evénement Erreur de réglage du pousse-seringue Absence de do-list Absence de formation aux Facteurs Humains Absence de logiciel de planification IDE d'un autre service appelée en renfort BPS* non enseignées Pas de briefing Pas de lever de doute Pas de formation effective des renforts Absence de formation aux Facteurs Humains Culture du « On sait faire, on se débrouille" BPS* non enseignées Absence de procédure Pression du temps Absence de formation aux Facteurs Humains Avec deux questions : « pourquoi ? » et « était-ce suffisant ? » * BPS : Bonnes Pratiques de Sécurité

Les 6 étapes d’une analyse
27/04/2017 Étape I : Collecter les données Étape II : Reconstituer la chronologie de l’événement Étape III : Identifier les écarts Étape IV : Rechercher les facteurs contributifs et les facteurs influents Étape V : Proposer les actions à mettre en œuvre Étape VI : Rédiger le rapport d’analyse S’obliger à faire ces 6 étapes. Faire le film Et chercher les images “rouges” (écart/référentiel) Et y greffer les causes puis les causes des causes ER proposer les actions 27/04/2017 61 V

Le tableau d’analyse 27/04/2017 27/04/2017 62
V : nouvelle diapo afin de présenter le tableau d’analyse 27/04/2017 62 V

Actions correctives proposées
Le tableau d’analyse 27/04/2017 Actions correctives proposées Métier proposé (ou entité) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 V : nouvelle diapo afin de présenter le troisième onglet du tableau d’analyse 27/04/2017 63 V

Exemple de tableau d’analyse rempli
27/04/2017 V : une seule diapo présentant un tableau d’analyse rempli V : nouvelle diapo afin de présenter un exemple de tableau d’analyse rempli S’obliger à faire ces 6 étapes. Faire le film Et chercher les images “rouges” (écart/référentiel) Et y greffer les causes puis les causes des causes Et proposer les actions et le métier qui pourrait s’en charger 27/04/2017 64 V

Exemple de tableau d’analyse rempli
27/04/2017 Actions correctives proposées Métier proposé (ou entité) 1 Compléter la procédure de commande AS 2 Former les AS à la passation de commande CS 3 Désigner un AS référent pour la saisie de commande 4 Rappeler la procédure de commande en réunion de service CS 5 Compléter la procédure de transmission de consignes IDE 6 Faire une demande pour passer à la dernière version du logiciel Chef de Pôle 7 8 9 10 V : nouvelle diapo afin de présenter le troisième onglet du tableau d’analyse 27/04/2017 65 V

27/04/2017 Étape I : Collecter les données Étape II : Reconstituer la chronologie de l’événement Étape III : Identifier les écarts Étape IV : Rechercher les facteurs contributifs et les facteurs influents Étape V : Proposer les actions à mettre en œuvre Étape VI : Rédiger le rapport d’analyse 27/04/2017 66 66 V

Étape I : collecter les données
27/04/2017 Objectif : Rassembler toutes les informations sur l'événement, son contexte et sa gestion, sur les plans : technique organisationnel humain environnement QQCQP Qui, Quoi, Comment, Quand, Pourquoi 27/04/2017 67 V

Quelles données, qui les collecte, quand ?
27/04/2017 Collecter toutes les données susceptibles de permettre de reconstruire le scénario de l’événement et son contexte Une donnée est une indication exacte de ce qui s’est passé C’est l’analyste (désigné par le CREX au sein de l’équipe formée à l’analyse) qui doit recueillir les données. Il est important que l’analyste ne soit pas à la fois juge et partie donc indépendant de l’événement Ni trop tôt (les acteurs pouvant être, dans certain cas, encore perturbés par l’événement) Ni trop tard (risque de perte d’informations). Mod V2014-2: remplacement de « pilote chargé de l’analyse » par « analyste » Indication exacte: certitude, pas de “on dit que”, “on croit que” Pilote déterminé en CREX L’analyste ne doit pas être impliqué dans l’évènement (ne pas tordre les aiguilles) 1 semaine c’est bien 27/04/2017 68 V

Comment collecter les données ?
27/04/2017 Un but : rassembler les faits dans leur totalité, auprès de tous les acteurs impliqués, en recueillant les visions partielles de chacun Une attitude: l’analyste doit rester neutre dans ses formulations. Une préparation de la collecte à partir de : documents liés à l’événement : référentiels, dossiers, plannings… une liste de personnes à rencontrer (y compris celles impliquées dans les phases de préparation et de planification des activités concernées) Mod V : « pilote de l’analyse » remplacé par « analyste » Chacun a sa vision Et les visions sont partielles Laissez-les parler Collectif: Evite les aller-retour Permet la validation groupée Plus efficace et plus complet, si possible Attention à bien prendre tous les faits et la chronologie Chaque fois que possible le faire en collectif (+rapide) Trois manières de collecter les données: entretiens individuels débriefings collectifs déclarations écrites 27/04/2017 69 V

Quelle méthode pour recueillir les données ?
27/04/2017 Une collecte de données en deux temps : 1er temps : des questions exploratoires ouvertes pour laisser la personne s’exprimer spontanément sur ce qu’elle a vécu 2ème temps : des questions plus précises pour compléter les manques du récit spontané. Un recueil de suggestions d’actions correctives : Demander à l’interviewé ou au groupe s’il a des suggestions à faire pour éviter que l’événement ne se reproduise ou pour améliorer certaines faiblesses de la situation. Une validation systématique des données recueillies par les personnes écoutées 27/04/2017 70 V

Étape II : reconstituer la chronologie des faits
27/04/2017 Objectif : Reconstituer le "film" de l'événement en ordonnant les données collectées selon leur apparition dans le temps (faits et contexte associés à dates et heures) Le temps coule toujours dans le même sens La cause est forcément avant On refait le film 27/04/2017 V

Trier pour déterminer les faits, classer
27/04/2017 Faire le tri (reformuler si besoin est) pour sélectionner les faits et uniquement des faits Un fait est une donnée réelle de l’expérience, un état ou une action qui existe à un moment donné et doit pouvoir être défini par une phrase simple sous la forme active, de type : un sujet, un verbe et un complément «il (elle) n’a pas suivi la procédure» n’est pas un fait mais une action inappropriée (écart) Ordonner les faits selon leur apparition dans le temps, en indiquant pour chacun d’eux le jour, la date et l’heure (faisant apparaître l’avant, le pendant et l’après) Si le fait n’a pas lieu > accident ? Si non c’est un fait causal Si tous les faits n’assurent pas l’accident > il en manque Il (elle) n’ pas pris le dossier (appuyé sur le bouton) est un fait 27/04/2017 V

Valider l’étape 27/04/2017 A la fin de cette étape il est utile de présenter cette chronologie aux différentes personnes impliquées (éventuellement en groupe), de façon à obtenir un consensus qui valide les faits recueillis. Cette pratique permet de préciser les données recueillies et de s’assurer de la validité et de la cohérence du scénario. Cette validation constitue la garantie d’une base solide pour continuer l’analyse. Mod V : suppression de l’encadré de la dernière phrase pour harmonisation de la forme Mod V : remplacement, dans le titre, de “Validation de” par “Valider” 27/04/2017 V

Étape III : identifier les écarts
27/04/2017 Objectif : Repérer parmi les faits les écarts aux attendus, les états défaillants, les actions inappropriées ou, plus simplement, tout ce qui semble mériter d’être exploré et expliqué. Mod V : ajout de « ou, plus simplement, tout ce qui semble mériter d’être expliqué » Ecart ou Facteur contributif ? Attention à la confusion ex. Incohérence étiquette/fabrication et incohérence du logiciel ex. Indisponibilité IDE Non action alors que prévu: non décrit en fait mais en écart ex. “Voyant reste éteint” est le fait “voyant ne s’est pas allumé” est l’écart Mais ce n’est pas très important, le but est de se comprendre 27/04/2017 76 V

Quels écarts ? 27/04/2017 La collecte des données va permettre à l’analyste de déceler des écarts par rapport : au référentiel défini au sein de l’établissement à une procédure ou à une consigne écrite permettant de répondre à un événement identifié à une “règle de l’art” généralisée et acceptée par une majorité d’intervenants Cette identification nécessite donc de connaître les référentiels et peut demander des recherches de données complémentaires à celles initialement collectées Plus généralement, à côté de la chronologie des faits, l’analyste fera ressortir les écarts aux attendus, les états défaillants et les actions inappropriées Mod V : « pilote de l’analyse remplacé par « analyste » Règle de l’art = règle non écrite Image “rouge” de non conformité compte tenu de ce qui était en amont Attention une image rouge peut avoir été causée par une information fausse > elle n’est donc pas un écart Action inappropriée > On ne fait pas Etat défaillant > On fait et on n’a pas le résultat prévu 27/04/2017 V

Les étapes d’une analyse

Étape IV : rechercher les facteurs contributifs et les facteurs influents
27/04/2017 Objectif : Trouver « les causes » en explicitant les relations de cause à effet entre les faits, c’est-à-dire en déterminant les facteurs contributifs et influents qui peuvent expliquer : les écarts aux attendus les états défaillants les actions inappropriées Et on balaie les 4 domaines 27/04/2017 V

Rechercher les facteurs contributifs
27/04/2017 Afin de comprendre l’enchaînement des faits, il faut reconstituer les relations de cause à effet entre ces derniers. La reconstitution du mécanisme de l’événement nécessite de partir des faits aboutissant à l’événement et de se poser les questions suivantes : qu'a-t-il fallu pour que ce fait se produise ? était-ce suffisant ? Les « facteurs contributifs » (ou causes directes) sont les relations de cause à effet entre les faits qui expliquent les écarts aux attendus, les états défaillants et les actions inappropriées. Ils sont directement reliés à l’événement. Cette reconstitution se fait par itération. Mod V : ajout de « (ou causes directes) » Exemple Facteurs contributifs: - prescription mal écrite (abréviation peu utilisée) - l’IDE remplaçante ne lit pas complètement l’ordonnance, ne la comprend pas, ne lève pas le doute Facteurs contributifs ou causaux Itération: on répète pour chaque écart la question « Qu’a-t-il fallu pour que ce fait se produise? » et « était-ce suffisant? » pour vérifier s’il n’y a pas d’autres facteurs 27/04/2017 V

Rechercher les facteurs influents
27/04/2017 Les relations de cause à effet entre les faits, facteurs contributifs de l’événement, sont souvent éclairés par les conditions au cours desquelles ils apparaissent. Ils sont appelés « facteurs influents » (ou « causes indirectes »). Mod V : ajout de « (ou causes indirectes) » Facteurs influents: ce sont ceux que l’on subit - charge de travail - remplacement - un vendredi après midi, de nuit - stress individuel - bruit, humidité - Ils constituent des fragilités du système global que l’on risque de retrouver de façon générique dans d’autres événements. Ils aident à comprendre voire compléter certains facteurs contributifs. Exemples : travaux, réorganisation, vieux ou nouveau logiciel, expérience, sous-effectif, vendredi soir, niveau de communication, etc. 27/04/2017 V

4 grandes familles de facteurs à explorer
27/04/2017 environnement technique organisation, processus Mod V : positionnement des familles de facteurs à explorer juste avant la marguerite Et on explore les 4 domaines. Ou Diagramme de SHEL: S > Software Manuel, Procédure, Check list, Programme H > Hardware Machine, Ordi, téléphone –facteur technique E > Environment Bruit, humidité, social, éco, horaire, pression du temps, de nuit, week end, personnalité, présence de la famille (conditions imposées aux acteurs) L > Liveware Acteur, équipe, patient (FH) ° les interfaces entre l’homme et les 4 domaines événement facteur humain 27/04/2017 82 V

Prépondérance du facteur humain
27/04/2017 Le facteur humain est à prendre en compte tout au long de la recherche des facteurs contributifs et influents : Conscience de la situation Stress Erreur Physiologie Prise de décision Communication opérationnelle Synergie d’équipe Système complexe Interface homme-machine Vigilance collective On a souvent beaucoup de technique. Mais: 80% FH 10% Tech 10% Env. 20% Procédures (total > 100% car causes multiples) Attention: système complexe n’est pas lié à la complexité de la machine. De nombreux systèmes sont constitués d'un grand nombre d'entités en interaction, on les qualifie de complexes lorsqu'un observateur ne peut prévoir le comportement ou l'évolution d'un tel système par un raccourci de calcul. Un accélérateur est un système compliqué mais non complexe. Une unité de soin est complexe. Interface homme machine > Souvent l’ergonomie est en défaut (ex. positionnement du voyant rouge en dehors du circuit de vision) 27/04/2017 V

Étape V : Proposer les actions à mettre en œuvre
27/04/2017 Objectif : Trouver des actions permettant d’éviter le renouvellement des états défaillants, des actions inappropriées et des écarts aux attendus constatés afin de les proposer au CREX (ou RMM) avec pour chaque action : sa description l'entité chargée de sa mise en œuvre Chaque écart est un trou dans les plaques de Reason. Chaque correction bouche ce trou et évite l’évènement. Plus vous êtes en amont dans la racine des causes, plus vous allez résoudre d’écarts (qui peuvent créer d’autres évènements). Essayer de remonter de 2 crans. Au delà c’est plus flou. 27/04/2017 V

Déterminer les actions envisageables
27/04/2017 Proposer des actions permettant d’éliminer les facteurs contributifs et les facteurs influents et non les symptômes repérés en cours d’analyse Faire des propositions d’actions pour chacun des facteurs contributifs et des facteurs influents (prendre en compte les suggestions recueillies lors des interviews ou/et brainstorming éventuel en groupe) Mod V : remise en forme de cette diapo et de la suivante pour intégrer le transfert dans le support CREX du détail de la pertinence des actions correctives 3ème alinéa : retrait de la notion perturbatrice de « groupe d’analyse » à propos du brainstorming (notion qu’ii faut elle-même bien souvent expliciter…) Ne pas confondre symptôme (signal révélateur) et cause Actions correctives sur les facteurs contributifs - pas d’abréviation sur prescription exceptionnelle - formation des remplaçantes - culture du lever de doute - amélioration du logiciel Sur les facteurs influents il peut y avoir une action si elle peut servir d’autres EI (ex stress) Si délégation de tâches > compte-rendu (pas de délégation de responsabilité) Important: étude de risque associé à une action corrective. Pensez aux effets induits d’une action L’action qui avait permis de “sortir de l’événement” et de revenir à une situation normale stabilisée peut être une des actions envisageable 27/04/2017 V

Définir les actions à proposer
27/04/2017 S’assurer de la pertinence des actions correctives proposées Pour chaque action, analyser son contexte d’application pour s’assurer qu’elle n’engendre pas de nouveaux risques Mod V : dans le titre, remplacement de « Sélectionner » par « Définir » Mod V : remise en forme de cette diapo et de la précédente pour intégrer le transfert dans le support CREX du détail de la pertinence des actions correctives. Facteur influant traité a beaucoup d’effets positifs Il vaut mieux proposer 3 petites actions simples et concrètes qu’1 action compliquée A chaque analyse, 3 à 5 actions correctives proposées c’est bien. Proposer ensuite la spécialité/le métier/l’instance responsable de la prise en charge de l’action corrective (pas de nom de personne) Le CREX (ou la RMM) désignera la personne pour chacune des actions retenues 27/04/2017 V

Étape VI : Rédiger le rapport d'analyse
27/04/2017 Objectif : Retracer le résultat des principales étapes de la méthode dans un rapport clair et lisible pour une personne externe au processus d’analyse pour servir de base à la décision du CREX (RMM). Forme : Le tableur Excel ou équivalent utilisé pour élaborer l’analyse peut constituer le rapport d’analyse. Toute autre forme simple et rapide à saisir est également acceptable. Mod V : mention du tableur Excel 27/04/2017 V

Contenu du rapport d'analyse
27/04/2017 Identification de l'événement Métier du rédacteur de la fiche, date de rédaction, date de l’événement, libellé succinct et conséquences de l’événement. Chronologie des faits en y repérant les écarts Description des facteurs contributifs Repérage des facteurs influents Actions correctives proposées Métier ou instance proposé pour la mise en œuvre de l’action Support : le tableau d’analyse constitue un support adéquat Respect de l’anonymat : le seul nom de personne contenu dans le rapport d’analyse est celui de l’analyste. Les autres intervenants cités ne le sont que par leur fonction, métier ou état (IDE1, IDE2, MED1, MED2, MER1, MER2, AS1, AS2, patient X, patient Y, etc.) Mod V : ajout d’une ligne concernant le support Mod V : suppression de la mention de « pilote de l’analyse » Mod V : descriptif du contenu complété et mention sur le respect de l’anonymat ajoutée. 27/04/2017 V

Conclusion Les conditions de réussite d’une analyse :
27/04/2017 Les conditions de réussite d’une analyse : La désignation par le CREX de l’analyste : il est le garant de la démarche et compétent sur le sujet. Il est préférable qu’il ne soit pas lié à l’événement. La confiance entre l’analyste et les acteurs sollicités conditionne la qualité des données. La conduite de l’analyse dans des délais proches de la détection de l’événement. L’insertion de l’analyse dans une démarche REX organisée et acceptée Les conditions de la bonne utilisation d’une analyse : La mise en œuvre et le contrôle de la mise en œuvre des actions correctives par la RMM – CREX La communication Mod V : remplacement de « pilote de l’analyse par « analyste » Mod V : séparation des conditions de réussite d’une analyse proprement dites des conditions qui permettent son utilité ensuite… V

Exemple de construction d’une analyse
27/04/2017 Aux urgences, utilisation d’une bouteille d’air en pensant avoir affaire à de l’oxygène V : remplacement de l’exemple chimio ancienne présentation par exemples avec tableau Excel

FACTEURS CONTRIBUTIFS AC1 et AC3 : Chef de service AC2 : IDE avec MED
: utilisation d'une bouteille d'air en pensant avoir affaire à de l'oxygène EVENEMENT : PILOTE DE L'ANALYSE DATE HEURE FAITS ECARTS FACTEURS CONTRIBUTIFS FACTEURS INFLUENTS ACTIONS CORRECTIVES METIER ou ENTITE 27/04/2017 Dominique Dupont Ma 30 21:05 Patient X arrive aux urgences, présenté comme cardiaque par accompagnement famille 21:08 IDE 1 d'accueil fait le constat d'une détresse respiratoire et bipe INTERNE + IDE 2 urgences 21:10 Transfert par brancard du patient dans box dispo. Prise en charge par INTERNE, IDE 2, IDE 3 et AS  Les box ne sont pas tous équipés de prises  Pas de hiérarchisation dans l'attribution des box  Stress avancé AC1 : faire une demande d'équipe- ment en prises de tous les boxes AC2 : hiérarchiser l'attribution des box en fonction de la pathologie AC3 : faire une demande de formation aux Facteurs Humains pour tous les personnels du service Patient installé dans box non équipé de prises Patient en pathologie bénigne déjà installé en box équipé de prise Pas d'analyse de la situation AC1 et AC3 : Chef de service AC2 : IDE avec MED 21:12 INTERNE demande une injection de Dobutamine et l'administration O²  Pas de leadership identifié AC3  Absence de répartition des tâches 21:12 IDE 2 va préparer Dobutamine 21:12 IDE 3 reste en assistance de l’INTERNE et demande à l’AS de se procurer O²  Délégation de tâche non organisée  Non prise en compte de la nature médicamenteuse de l'O²  Pratique usuelle du glissement de tâches dans le service AC4 : enseigner les techniques de délégation/contrôle dans le service AC5 : faire un rappel en réunion de service sur l'utilisation de l'O2 Cadre Mod V : nouvelle technique d’animation, quelques modifications mineures et prise en compte d’un facteur essentiel (21h10) : l’absence de hiérarchisation dans l’attribution des box Mod V : ligne 21h29, boxe remplacé par box 21:15 IDE 2 administre Dobutamine 21:15 L'AS prend une bouteille d'air dans le local du matériel médical  Erreur de sélection de bouteille  Bouteilles en vrac et non rangées  Local sombre  Eloignement du local  Clés dans l’infirmerie AC6 : revoir l'aménagement, l'éclairage et le rangement du local de stockage du matériel médical Cadre →  Pratique usuelle de l'implicite 21:16 IDE 3 est appelée au bip pour une autre urgence. Restent INTERNE + IDE 2  Absence de passation de consignes AC3 Délégation d'administration non contrôlée  Idem ci- dessus pour O²  Absence de répartition des tâches AC3, AC4, AC5 et AC7 : rédiger une répartition des tâches standard prévoyant la nécessité d'un briefing lorsqu'on doit l'adapter ou la préciser 21:17 Retour AS avec la bouteille. IDE 2 qui termine l'administration de Dobutamine demande à l'AS de brancher la bouteille sur le masque.  Non conscience de la situation  Tunnelisation liée au stress AC7 : IDE 21:18 INTERNE applique masque 21:22 Etat du patient se détériore rapidement et INTERNE bipe MEDECIN 21:27 Arrivée MEDECIN et arrêt cardiaque pendant explication de la situation 21:28 Simultanément à la réanimation, MEDECIN demande l'augmentation débit O². IDE 2 intervient sur la bouteille et constate qu'il s'agit d'une bouteille d'air 21:29 Patient transféré dans box voisin équipé de prise après dégagement d'un patient en pathologie bénigne 93 93 21:32 Patient réanimé

Synthèse des actions correctives proposées
27/04/2017 Actions correctives proposées Métier proposé (ou entité) 1 Faire une demande d’équipement en prises de tous les box Chef de service 2 Hiérarchiser l’attribution des box en fonction de la pathologie Médecin urgentiste 3 Faire une demande de formation aux FH de tous les personnels du service Chef de service 4 Enseigner les techniques de délégation/contrôle dans le service Cadre 5 Faire un rappel en réunion de service sur l’utilisation de l’O2 6 Revoir l’aménagement, l’éclairage et le rangement du local de stockage de matériel médical IDE 7 Rédiger une répartition des tâches standard prévoyant la nécessité d’un briefing lorsqu’on doit l’adapter ou la préciser IDE 8 9 10 Mod V : modification des actions correctives proposées pour tenir compte des changements intervenus dans le tableau d’analyse Mod V : nouvelle diapo afin de présenter le troisième onglet du tableau d’analyse 27/04/2017 94 V

27/04/2017 Atelier ORION N°1 27/04/2017

Les Facteurs Humains 27/04/2017 27/04/2017
Mod V : « Les Facteurs Humains » iso « Facteurs Humains » Mod V : rectification taille police titre Objectif de la démarche formation et prise en compte des FH La démarche FH participe à l’amélioration de la Sécurité. Elle est un outil, une aide pour les autres démarches (CREX, ORION): Organiser et remonter les évènements (vu en formation CREX) Mener les analyses systémiques (vu en formation à l’analyse ORION©) La mise en œuvre des actions correctives dans une démarche proactive et l’amélioration des pratiques Communiquer (savoir communiquer) Élaborer des propositions de procédures de sécurité Accompagner leur mise en œuvre Participer à l’évaluation des résultats Notre démarche apporte la sensibilisation nécessaire aux facteurs humains à partir des expériences et des évènements relevés et filmés de ces 3 centres que l’on remercie. Considérer les FH donne le recul et la lucidité dans toutes les observations, analyses et corrections du système L’exploitation du retour d’expérience nécessite une démarche volontaire et courageuse des acteurs de premier plan : Accepter de révéler ses erreurs et donc ses faiblesses, Avoir la certitude que la révélation des erreurs commises n’entraînera pas de sanctions. Quel que soit le niveau de gravité, du précurseur à l’accident, l’essentiel est de : exploiter l’erreur positivement, comme une source de progrès pour l’ensemble du système …et non dans l’optique d’une détermination des degrés de responsabilité et de culpabilité de chacun La formation RRM (Radiothérapie Resource Management), qui fait prendre en compte le facteur humain dans les relations inter-métiers ainsi que dans les analyses d’évènements s’insère dans l’axe 4 « Communication et coopération entre métiers » que le service a décidé. Les 10 thèmes Facteurs Humains peuvent être regroupé en 3 groupes: L’individu Le groupe l’organisation La présentation de 10 petites séquences vidéo, pour chacun de ces thèmes, tournées en radiothérapie rend cette formation concrète et proche du terrain. Les Facteurs Humains 27/04/2017

Exemple de nos limites cognitives
27/04/2017 V : remplacement du film « sac » par le tour de carte, plus générique sur les mécanismes cognitifs à l’origine des erreurs. Repositionnement en tout début du chapitre. 27/04/2017

27/04/2017 V : support de débriefing du film 27/04/201727/04/2017

La prise en compte des Facteurs Humains
27/04/2017 « La sécurité d’une activité ne peut pas être assurée par l’unique recherche de la suppression de l’erreur. Il s’agit plutôt de rendre l’activité robuste à l’erreur en donnant aux acteurs les outils permettant de les détecter et les récupérer. » James Reason La prise en compte des Facteurs Humains, avec toutes les techniques qu’elle implique (BPS) est le levier sur lequel la sécurité doit s’appuyer. On ne supprimera pas les erreurs mais on créera des parades. Le but est de rendre le service robuste, c’est-à-dire tolérant aux écarts. Le facteur humain intervient à hauteur de 80% dans les causes d’accidents Mais personne ne fait volontairement mal son travail !… Ceci est un principe de base L’erreur humaine représente l’un des principaux facteurs constitutifs de ces accidents…parce que l’erreur est un élément indissociable de tout fonctionnement humain compétence: la gestion des menaces, du risque, la décision sont des compétences nécessaires (et mesurables) La gravité de l’erreur individuelle peut avoir des conséquences variables sur la sécurité du système (erreur de frappe au clavier- téléphone, clavier) et ne lui est pas liée. les grandes conséquences ne sont pas forcément amenées par des erreurs énormes (notion importante en sécurité systémique) Un système peut être tolérant à l’erreur s’il est bien conçu (mur de briques alternées) (fail safe même vis-à-vis des défaillances humaines) intolérant à l’erreur si une seul erreur amène une conséquence critique irréversible Exemples de stratégies de sécurité d’un système: augmenter la réversibilité des actions (ex. confirmation avant d’effacer un fichier, confirmation du choix du carburant) inhibition de commande interdites (la machine dit non d’abord) résistance à l’erreur (impossibilité d’entrer une valeur aberrante) visibilité de l’erreur surveillance automatique séquencement guidé des actions (carte bleue rendue avant les billets) contrôle mutuel check list briefing et débriefing 27/04/2017

Exemple d’événement 27/04/2017 27/04/2017

27/04/2017 Vidéo « 1a. Conscience de la situation – tel » 56’’
Interruption de tâche «On en était-où ?» Situation courante et çà choque! 27/04/2017

L’action en fonction de la conscience de la situation
27/04/2017 Conscience de la situation Action - Le processus mental est toujours le même: perception sensorielle (5 sens) – interprétation des données sensorielles brutes (fonction cognitive) de la perception, apportée par les 5 sens, à la conscience de la situation: 1,2’’ à 2’’ pour les moins performants entre perception et action ex. Pourquoi on n’arrête jamais ou presque des pénaltys: 0,6’’ durée du trajet du ballon chez les pros. ex. temps de réaction au frein 2’’. 50km/h en ville = longueur d’un bus pour piéton signes de réalité perçus pas la conscience (et interactions avec souvenirs, sensations internes) > les faits peuvent être déformés. Soit par prise en compte incomplète de la réalité (souvenir de situation similaire par routine – souvenir émotionnel intense qui prend le pas sur la réalité avec effet d’annulation ou d’erreur) La compréhension de la situation repose sur le concept de projet d’action. Quand ce qui est observé correspond au projet d’action on parle de compréhension de la situation. Si écart entre observé et attendu > incompréhension En cas d’écart l’homme essaie d’abord de modifier légèrement son projet d’action de façon à tolérer l’écart. Puis il recherche en mémoire un autre projet plus adapté (charge de travail élevé et analyses chronophages). Attention: vouloir à tout prix comprendre en situation dynamique peut être dangereux. Il faut rester dans l’action et non revenir en arrière pour essayer de comprendre. Nos ressources manquent et les solutions longues à aboutir peuvent devenir décalées par rapport à l’évolution du contexte. En situations dynamiques (par rapport à une situation d’analyse à postériori) il faut donc utiliser une palette restreinte de raisonnements et d’automatisation des activités, économisant ainsi les ressources Perception dégradée par Stress Emotion Interruption de tâche… Limites de la perception: Organes sensoriels : Limites physiques et physiologiques (Spectres lumineux et auditifs) Illusions sensorielles (codage des informations) Illusions cognitives (identification des formes) Information reçues par le cerveau: Eléments de l'environnement extérieur (extéroception) Sensations physiques : fatigue, douleur,…. (interoception) Emotions Projet d’action Intention Perception Compréhension Anticipation Action 27/04/2017

Elaboration de la conscience de la situation
27/04/2017 Des mécanismes et comportements indissociables de toute activité humaine intelligente Une gestion optimisée des ressources mentales disponibles Une grande rapidité de compréhension et d’exécution Attention : génèrent une importante exposition aux risques En fonction des informations perçues on se forge un schéma mental mais peut être erroné. Il faut le savoir et en être vigilant. C’est donc un mode de fonctionnement qui comporte des risques Il faut que la culture sécurité de chacun et du service soit en permanence associée à la connaissance et à la maitrise de nos comportements dans cette chaine CS/Projet/action/contrôle Connaitre ce mode de fonctionnement qui est le notre nous permet également d’économiser nos ressources et de ne pas se tromper Bonnes pratiques. Méthodes et comportements facilitant la conscience collective de la situation: Briefing avant la mission (place les éléments essentiels dans la mémoire de travail). Check-lists avant actions irréversibles (installe la confiance et réduit le stress). Protection contre les interruptions de tâches inutiles. Communication adaptée et rigoureuse. Communication avec contrôles croisés des informations partagées. Débriefing après la mission (analyse collective > suggestion d'évolutions). Formation de l’équipe: Former et entraîner les leaders à : Ecouter les acteurs de son équipe. S'assurer du retour d'information. Structurer, répartir, planifier et coordonner les tâches. Préciser les objectifs. Justifier les décisions, s'assurer qu'elles sont bien prises et que les actions sont effectuées. Inspirer confiance et obtenir le soutien dont il a besoin pour atteindre les objectifs qu'il doit réussir à faire partager. Former et entraîner les membres de l'équipe à : Chercher les informations pertinentes en faisant appel aux autres. Etre attentif, vigilant et paré aux imprévus. Communiquer les informations à l'équipe. Donner du sens aux informations perçues. Critiquer les informations (précision, exhaustivité, source, pertinence). Comprendre pourquoi la situation est ou non-conforme. Anticiper l'évolution de la situation. Evaluer les conséquences des décisions envisagées. Conclusion: La Conscience de la situation est le socle de la prise des décisions qui : Ont leurs limites et leurs biais, mais sont très efficaces pour les situations imprévisibles. Sont un facteur de risques (savoirs, vigilance). Sont toutes importantes (réversibilité pas toujours possible). Même pertinentes, elles sont inutiles si elles sont prises trop tard. 27/04/2017

27/04/2017 Rôle de la mémoire Les données de la mémoire de travail permet à celle-ci de rechercher, dans la mémoire à long terme, les représentations mentales adaptées à la situation. Mémoire sensorielle 5s (visuel) – 20s (auditif) Elle permet également d'adapter nos représentations aux situations vécues (apprentissage, expérience). Mod V : positionnement séparé de la mémoire émotionnelle plus conforme à la réalité scientifique Mémoire à long terme Mémoire déclarative (explicite) Mémoire sémantique (faits, algorithmes, savoirs) Mémoire épisodique (évènements personnels avec leurs dimensions émotionnelles). Mémoire non déclarative (implicite) Mémoire procédurale (gestes automatiques – marcher….) Mémoire de travail Garde 7 ± 2 données pendant ≈ 20 s) Données sont soit : - une lettre - une phrase - une image - un réseau sémantique Ces données sont en permanence renouvelées au regard de l'évolution de la situation. Mémoire émotionnelle Modèle de Baddeley

Biais de compréhension
27/04/2017 Biais de compréhension Perte momentanée de la conscience de la situation provoquée par une interruption de tâche Mémoire à long terme Images mentales liées au contexte A ne sont plus actionnées Mémoire à long terme Images mentales liées au contexte A Mémoire à long terme Images mentales liées au contexte B Mémoire à long terme Images mentales des données contexte A Retour à la Situation A (Contexte A) Situation B (Contexte B) Situation A (Contexte A) Interruption Distraction (situation B) Mémoire de travail Données contexte A Mémoire de travail Données contexte B Mémoire de travail Données contexte A disparaissent Mémoire de travail Données contexte B disparaissent Données contexte A apparaissent En animant cette slide, on comprend mieux la raison pour laquelle l'interruption de tâche est source d'erreur et de perte de temps !!! Ce n'est pas dans la mémoire de travail que les représentations de la situation se trouvent. La mémoire de travail ne comprend que des données très partielles de la situation. Mais ce sont ces données qui permettent de trouver les images mentales qui vont nous permettre de comprendre la situation. Aussi, c'est le changement de données (contexte A à contexte B et retour au contexte A) qui perturbent la compréhension. Au moment du retour vers le contexte A, cela peut prendre un peu ou beaucoup de temps pour réapprovisionner la mémoire de travail avec les données du contexte A. Où en étais-je ? 30" secondes à plusieurs minutes 27/04/2017

Les Bonnes Pratiques de Sécurité
27/04/2017 Les Bonnes Pratiques de Sécurité EN COMMUNICATION DANS L’ACTION Le briefing La check-list La do-list La communication sécurisée La passation des consignes Le débriefing La répartition des tâches La gestion de l'interruption de tâches L'autocontrôle Le contrôle croisé La délégation /contrôle de délégation Le "NO GO" (stop) Mod V : suppression du film « Jacqueline » qui précédait le BPS 27/04/2017

27/04/2017 Les Bonnes Pratiques de Sécurité EN COMMUNICATION DANS L’ACTION Le briefing La check-list La do-list La communication sécurisée La passation des consignes Le débriefing La répartition des tâches La gestion de l'interruption de tâches L'autocontrôle Le contrôle croisé La délégation /contrôle de délégation Le "NO GO" (stop) Mod V : nouvelle animation des diapos. Le rouge signifie qu’il y a une diapo qui développe l’intitulé derrière. Mod V : modification du visuel d’animation pour distinguer les items à commenter sans diapo dédiée (en bleu) des items suivis d’une diapo dédiée (en rouge). 27/04/2017

Briefing et accès à la mémoire
27/04/2017 Briefing et accès à la mémoire Le but du briefing est de rappeler des actions à exécuter afin d’être en mesure de réagir immédiatement à un évènement imprévu prévisible (on ne peut prévoir si, ni quand, il va arriver) Briefing : Action 1 Action 2 …… Action n Situation dynamique V : Nouvelle diapo tirée du support FH La mémoire de travail ne peut retenir des actions présentées en cours de briefing afin de répondre à une situation imprévue prévisible (imprévu non pas dans la réponse à donner, mais dans sa temporalité, on ne peut prévoir quand cet événement va arriver). Elle ne peut les retenir, car ce n'est pas son rôle qui est de suivre une situation dynamique. Le briefing en rafraichissant, dans la mémoire à long terme, les représentations mentales des réponses à une situation donnée permet à la mémoire de travail de retrouver rapidement ces réponses lorsque l'évènement « imprévu prévu dans le briefing » s'y inscrivent. Perception Evènement Données Évènement Mémoire de travail Mémoire à long terme Mémoire à long terme rafraîchie (images mentales) Accès rapide Mémoire sensorielle 27/04/201727/04/2017

27/04/2017 Les Bonnes Pratiques de Sécurité EN COMMUNICATION DANS L’ACTION Le briefing La check-list La do-list La communication sécurisée La passation des consignes Le débriefing La répartition des tâches La gestion de l'interruption de tâches L'autocontrôle Le contrôle croisé La délégation /contrôle de délégation Le "NO GO" (stop) Mod V : modification du visuel d’animation pour distinguer les items à commenter sans diapo dédiée (en bleu) des items suivis d’une diapo dédiée (en rouge). Mod V : répétition de la diapo afin de pouvoir enchaîner après avoir explicité l’utilité du briefing. Le couleur bleue indique ce qui reste à commenter. 27/04/2017

27/04/2017 Les Bonnes Pratiques de Sécurité EN COMMUNICATION DANS L’ACTION Le briefing La check-list La do-list La communication sécurisée La passation des consignes Le débriefing La répartition des tâches La gestion de l'interruption de tâches L'autocontrôle Le contrôle croisé La délégation /contrôle de délégation Le "NO GO" (stop) Mod V : répétition de la diapo afin de pouvoir enchaîner après avoir explicité la check-list et la do-list. Le rouge signifie qu’il y a une diapo qui développe l’intitulé derrière Mod V : modification du visuel d’animation pour distinguer les items à commenter sans diapo dédiée (en bleu) des items suivis d’une diapo dédiée (en rouge). 27/04/2017

Optimisation de la communication
27/04/2017 Trois règles pour une communication opérationnelle efficace: communiquer souvent  l’information est partagée; communiquer brièvement  je libère les ressources du récepteur; accuser réception des messages (en répétant les mots-clés)  je libère les ressources de l’émetteur; Et une compétence à développer : la capacité d’écoute Mod V : ajout de la mention « en répétant les mots-clés » afin de faire le lien avec la diapo précédente qui annonce la BPS « communication sécurisée » Le succès d’une communication dépend de 2 critères: la forme et le sens la forme: langage commun, pas d’ambiguïté (donc faire l’effort de clarté), attention aux gestes et attitudes qui peuvent déformer le propos (le message est la somme des formes verbales et non verbales) le sens: dépend du contexte de chacun (si contextes différents > incompréhension) Expérience de Ruffel-Smith: Les équipages qui ont le mieux réagi aux évènements sont ceux qui ont le plus communiqué entre eux, ont su gérer les ressources et les priorités et qui, surtout, ont systématiquement confirmé la réception des messages reçus et ont pris des précautions lors des interruptions de tâches La non confirmation d’un message est une cause principale de la dégradation de la conscience de la situation 27/04/2017

27/04/2017 Les Bonnes Pratiques de Sécurité EN COMMUNICATION DANS L’ACTION Le briefing La check-list La do-list La communication sécurisée La passation des consignes Le débriefing La répartition des tâches La gestion de l'interruption de tâches L'autocontrôle Le contrôle croisé La délégation /contrôle de délégation Le "NO GO" (stop) Mod V : modification du visuel d’animation pour distinguer les items à commenter sans diapo dédiée (en bleu) des items suivis d’une diapo dédiée (en rouge). Mod V : répétition de la diapo afin de pouvoir enchaîner et commenter le débriefing après avoir explicité l’utilité de la passation de consignes. 27/04/2017

27/04/2017 Les Bonnes Pratiques de Sécurité EN COMMUNICATION DANS L’ACTION Le briefing La check-list La do-list La communication sécurisée La passation des consignes Le débriefing La répartition des tâches La gestion de l'interruption de tâches L'autocontrôle Le contrôle croisé La délégation /contrôle de délégation Le "NO GO" (stop) Mod V : modification du visuel d’animation pour distinguer les items à commenter sans diapo dédiée (en bleu) des items suivis d’une diapo dédiée (en rouge). Mod V : répétition de la diapo afin de pouvoir enchaîner et introduire les BPS « dans l’action » après avoir terminé la partie « en communication » . 27/04/2017

27/04/2017 Les Bonnes Pratiques de Sécurité EN COMMUNICATION DANS L’ACTION Le briefing La check-list La do-list La communication sécurisée La passation des consignes Le débriefing La répartition des tâches La gestion de l'interruption de tâches L'autocontrôle Le contrôle croisé La délégation /contrôle de délégation Le "NO GO" (stop) V : répétition de la diapo afin de pouvoir enchaîner après avoir explicité la répartition des tâches Le rouge signifie qu’il y a une diapo qui développe l’intitulé derrière. Mod V : modification du visuel d’animation pour distinguer les items à commenter sans diapo dédiée (en bleu) des items suivis d’une diapo dédiée (en rouge). 27/04/2017

3 règles pour parer au risque d’interruption
27/04/2017 Trois règles à respecter lorsque la communication va interrompre la tâche d’un collègue ou d’une équipe : j’observe silencieusement la tâche en cours ; je demande si je peux interrompre ; lorsque j’ai obtenu l’accusé de réception de mon message (bref) je remets mon collègue sur la tâche interrompue. A noter que, sans règles d’utilisation, le téléphone ne permet pas ce niveau de protection des tâches en cours Règles pour l’émetteur: s’assurer que la tâche en cours du récepteur peut être interrompue ramener le récepteur à sa tâche initiale pour qu’il puisse reconstruire sa représentation mentale (ses schémas mentaux), sa mémoire de travail ayant été vidée. Règles pour le récepteur: se protéger contre les interruptions non judicieuses stabiliser la tâche en cours avant interruption utiliser tous les marqueurs et pointeurs disponibles pour faciliter le retour 27/04/2017

27/04/2017 Les Bonnes Pratiques de Sécurité EN COMMUNICATION DANS L’ACTION Le briefing La check-list La do-list La communication sécurisée La passation des consignes Le débriefing La répartition des tâches La gestion de l'interruption de tâches L'autocontrôle Le contrôle croisé La délégation /contrôle de délégation Le "NO GO" (stop) V : répétition de la diapo afin de pouvoir enchaîner après avoir explicité la gestion de l’interruption de tâches. Mod V : modification du visuel d’animation pour distinguer les items à commenter sans diapo dédiée (en bleu) des items suivis d’une diapo dédiée (en rouge). 27/04/2017

Les obstacles à la communication
27/04/2017 Les styles de leadership trop affirmés Les niveaux professionnels trop différents (stagiaires et seniors confirmés) Le stress (phraséologie ambiguë…) La fatigue (on parle moins) La charge de travail élevée Les émotions excessives Les conflits internes (menace sur la sécurité) un leadership autocratique, égocentré. Excès d’autorité ne pas permettre le doute ne pas oser exprimer le doute ne pas lever le doute le stress (phraséologie ambigüe, blocage) charge de travail interruptions bavardages port du masque téléphone Les émotions excessives (rires ou pleurs) les conflits, l’image de soi, tous ces obstacles, notamment les conflits, sont une menace pour la sécurité 27/04/2017

Check-list documents fin de J1
27/04/2017 QCM* d’évaluation des acquis (de J1) rempli * QCM CREX Mod V : forme et précision du QCM à remplir après J1 Mod V : intégration dans le livret du CR CREX et de la do-list Mod V : nouvelle diapo Plusieurs approches de l’Analyse des Risques: 1/ Approche « a postériori ». On part du haut du tableau, c’est-à-dire de l’Accident. Et on cherche les causes en descendant. On les traite. Exemple: RMM. 2/ Approche « Retour d’Expérience ». On vit tous les jours dans le milieu du tableau, on détecte sur le terrain des écarts, des précurseurs. On les déclare (EI: évènement indésirable) On en choisit un par mois, on l’analyse, on trouve les causes, on les traite. Exemple: Le CREX. 3/ Approche « a priori ». On cherche à trouver méthodiquement quels sont les écarts possibles dans une situation donnée. On utilise les EI avérés non traités en CREX, on y ajoute les EI potentiels. On analyse les plus méchants. On cherche leur cause. On les traite. Exemple: La méthode VEGA 27/04/2017 27/04/2017

de votre attention MERCI
27/04/2017 Mod V : positionnement de la diapo à la fin de la présentation et avant les plans d’actions MERCI de votre attention 27/04/2017 124

Formation CREX/RMM – ORION® J2
Mod V : suppression du numéro de version sur cette page afin d’anticiper l’oubli de modification dans des versions ultérieures… Seule la première page (J1) garde cette mention et ajout du ® après ORION Mod V : modification du titre en conformité avec celui de J1 (et remise en Arial de la police…) Formation CREX/RMM – ORION® J2 27/04/2017

27/04/2017 09h00/09h15 Retour sur J1 09h15/11h05 Atelier ORION N°2 11h05/11h15 Pause 11h15/12h45 Ateliers CREX/RMM 12h45/13h45 Repas Mod V : déplacement des facteurs clés de succès d’ORION à l’après-midi afin de dégager du temps pour l’atelier et diminuer le temps « plan d’action » compte tenu du peu de cas où le CREX n’a pas démarré. Mod V : ajout « Retour sur J1 » - « Atelier ORION N°2 » iso « Atelier ORION » Mod V : suppression de la mention du C/R dans les ateliers CREX/RMM 27/04/2017

Proposition de planning J2 après midi
27/04/2017 13h45/14h00 Les facteurs clés de succès d’ORION 14h00/14h25 Les facteurs clés de succès d’un CREX ou d’une RMM 14h25/14h45 Les indicateurs d’un CREX 14h45/15h00 Le film d’un CREX 15h00/15h15 Pause 15h15/16h30 Plans d’actions 16h30/17h00 Questions et évaluations Mod V : déplacement des facteurs clés de succès d’ORION à l’après-midi afin de dégager du temps pour l’atelier et diminuer le temps « plan d’action » compte tenu du peu de cas où le CREX n’a pas démarré. Mod V : « Les facteurs clés de succès d’un CREX ou d’une RMM » iso « Facteurs clés d’une CREX/RMM » 27/04/2017

Check-list documents début J2
27/04/2017 Feuille(s) de présence remplie(s) Mod V : forme Mod V : intégration dans le livret du CR CREX et de la do-list Mod V : nouvelle diapo Plusieurs approches de l’Analyse des Risques: 1/ Approche « a postériori ». On part du haut du tableau, c’est-à-dire de l’Accident. Et on cherche les causes en descendant. On les traite. Exemple: RMM. 2/ Approche « Retour d’Expérience ». On vit tous les jours dans le milieu du tableau, on détecte sur le terrain des écarts, des précurseurs. On les déclare (EI: évènement indésirable) On en choisit un par mois, on l’analyse, on trouve les causes, on les traite. Exemple: Le CREX. 3/ Approche « a priori ». On cherche à trouver méthodiquement quels sont les écarts possibles dans une situation donnée. On utilise les EI avérés non traités en CREX, on y ajoute les EI potentiels. On analyse les plus méchants. On cherche leur cause. On les traite. Exemple: La méthode VEGA 27/04/2017 27/04/2017

Réflexion sur la première journée
27/04/2017 En attendant le bilan de ce soir... Des interrogations après cette première journée ? Sur l’utilité d’un CREX ? Sur la méthodologie de fonctionnement du CREX ? Sur la méthode d’analyse systémique ORION ? Sur la prise en compte du Facteur Humain ? V : nouvelle diapo 27/04/2017

L’essentiel du 1er jour Quelque soit notre compétence, notre sérieux, notre expérience, notre métier, nous ferons des erreurs. La Santé comme l’ Aérien sont des systèmes complexes sur lesquels pèsent de multiples organisations humaines, qui amènent de très nombreux évènements inattendus et indésirables. Ces deux constats incitent plus à trouver les moyens de rendre le système robuste aux erreurs qu’à éradiquer les erreurs. Pour ce faire nous proposons une méthode aussi peu chronophage que possible qui se veut : simple et accessible à tous, modeste mais invasive, organisée par le terrain pour le terrain. La clef est que tous regardent et écoutent le système, entendent ce qu’ il dit et rapportent sans crainte ce qui a été vu et entendu Mod V : rectification d’un pluriel manquant et de quelques espaces égarés V : remplacement (au 4ème alinéa) de « il est proposé » par « nous proposons » Mod V : nouvelle diapo 27/04/2017

Atelier ORION N°2 27/04/2017

Atelier CREX 27/04/2017

Écouter pour comprendre
Mod V : « Les facteurs... » iso « Facteurs... » Mod V : modification de taille de police sur plusieurs diapos du chapitre Mod V : suppression du numéro de version sur cette page afin d’anticiper l’oubli de modification dans des versions ultérieures… Seule la première diapo garde cette mention Les facteurs clés de succès d’ORION® Écouter pour comprendre 27/04/2017

Objectif de la pratique
Ecouter le système pour identifier et comprendre les fragilités ayant conduit à l’événement analysé Proposer au CREX (ou à la RMM) des actions correctives issues d’une analyse systémique ORION® de qualité 27/04/2017

Description de la pratique
Collecte des données Les référentiels et les documents liés à l’événement + Les règles de l’art L’écoute des acteurs et/ou témoins 1 Élaboration du scénario Chronologie et contexte 2 Identification des écarts Actions inappropriées Etats défaillants Ecarts aux attendus Faits méritant d’être investigués 3 Recherches des causes • Les facteurs contributifs influents Par domaine : technique organisationnel humain environnement Proposition d’actions correctives 4 Elaboration du rapport ou mise en forme du tableau Collecte des données liées à l’événement Référentiels Documents Règles de l’art Ecoute des acteurs et/ou témoins Elaboration du Scénario Sélection des faits Chronologie Contexte Recherche des causes Les facteurs contributifs Les facteurs influents TECHNIQUE ORGANISATION FACTEUR HUMAIN ENVIRONNEMENT Proposition d’actions correctives 5 6 Mod V : rectification d’une erreur de numérotation Mod V : forme et ajout de « sélection des faits » (étape 2), de « faits méritant d’être investigués » (étape 4) et de « ou mise en forme du tableau » pour l’élaboration du rapport 27/04/2017

Étape 1 – Collecte des données Réunir et lire les documents de référence Rencontrer rapidement les acteurs de l’événement, les mémoires vont s’estomper avec le temps et les dossiers deviendront difficiles à récupérer (archivages). Pour mener les interviews : Privilégier l’écoute active Privilégier les questions ouvertes Prendre en compte les suggestions d’actions correctives 27/04/2017

Étape 2 – Élaboration du scénario La collecte des données doit permettre d’établir le scénario présenté sous forme d’un chronogramme. Cette étape relie de manière séquentielle les actions et les éléments du contexte. Ne garder que les faits avérés La qualité de cette étape, qui doit être incontestable, est garante d’une bonne analyse. Il va falloir s’assurer que l’on passe bien de faits en faits de manière logique et aussi précise que possible. Mod V : ajout de « ne garder que les faits avérés » Mod V : harmonisation couleur de police Mod V : ajout de « et aussi précise que possible » dans dernier § 27/04/2017

Étape 3 - Identification des écarts A partir de la chronologie des faits, il s’agit de souligner tous les écarts : Les actions inappropriées Les états défaillants Les écarts aux attendus Étape 4 - Recherche des causes Pour chaque écart, identifier le pourquoi et le pourquoi du pourquoi (ce sont les facteurs contributifs et influents qui sont à mettre en regard de chacun des écarts). Pour chaque réponse à un « pourquoi ? » se demander : était-ce suffisant ? Balayer successivement les 4 domaines*. Le pourquoi du regard systémique : même dans le cas d’événements apparemment très simples, il n’y a rarement, voire jamais, qu’une seule cause. * Technique, Organisation, Facteur Humain, Environnement Mod V : harmonisation couleur de police Mod V : remise en forme, ajout du deuxième alinéa de l’étape 4, remplacement « d’accidents apparemment très simples » par « événements apparemment très simples » 27/04/2017

Étape 5 - Propositions d’actions correctives Les actions correctives doivent être : reliées aux facteurs contributifs ou aux facteurs influents, constructives, réalistes, et si possible simplificatrices. Toujours proposer une entité ou un métier pour mettre en œuvre l’action corrective Il ne doit jamais y avoir de recommandation de nature disciplinaire Mod V : harmonisation couleur de police Mod V : mise en forme 27/04/2017

Étape 6 – Élaboration du rapport L’utilisation d’un rapport standardisé et formaté est recommandée (notamment tableau Excel) Ce rapport « anonymisé » sera présenté en CREX (ou à la RMM) Mod V : harmonisation taille de police Mod V : e à recommandé Mod V : allègement du dernier alinéa (Ce rapport « anonymisé » sera… iso C’est ce rapport « anonymisé » qui sera…) Mod V : mise en forme 27/04/2017

L’essentiel des facteurs clés de succès
Mener l’analyse dans les quelques semaines qui suivent l’événement Rester factuel Faire valider le scénario final par les acteurs interrogés Proposer des actions correctives en rapport avec l’événement (ne pas s’en écarter) Qualifier d’analyste référent un analyste qui a mené avec succès deux analyses V : suppression de la ponctuation V : « analyste référent iso « référent » 27/04/2017

Points de vigilance Assurer une rotation des analystes
Former régulièrement de nouveaux analystes à la méthode Rester vigilant à la rigueur des analyses : une analyse superficielle ne doit pas être refaite en CREX ou en RMM (seul un complément ou une reprise de l’analyse peut être demandé pour la prochaine session) Mod V : « prochaine session » iso « prochaines session » Mod V : « à la RMM » remplacé par « en RMM », déplacement de la parenthèse, ajout de « pour la prochaine sessions » et suppression de la ponctuation Mod V : dans le dernier alinéa virgule après « (ou la RMM) » et s minuscule à S 27/04/2017

Les facteurs clés de succès d’un CREX
Mod V : remplacement de « CREX : facteurs clés de succès » par « Les facteurs clés de succès d’un CREX » en cohérence avec « Les facteurs clés de succès d’ORION » Mod V : modifications d’espacement de lignes sur plusieurs diapos du chapitre Les facteurs clés de succès d’un CREX 27/04/2017

Préparation Prendre le temps de communiquer en amont
Une charte de non punition peut accompagner la démarche Faire simple pour la remontée d’événement Le CREX doit être positionné comme une instance décisionnelle 27/04/2017

Déroulement (1/2) Respecter la rigueur de l’organisation du CREX (déroulement, agenda …) Respecter une totale pluriprofessionnalité Savoir écouter collectivement les événements du mois Privilégier les avis d’expert pour le choix de l’événement Mod V : remplacement de « pluridisciplinarité » par « pluriprofessionnalité » et de « l’avis d’experts » pas « les avis d’expert » 27/04/2017

Déroulement (2/2) Ne pas faire une analyse la veille du CREX
Ne pas faire ou refaire une analyse au cours d’un CREX Rester modeste et réaliste – 1 événement / mois et 1 action corrective / mois Accompagner une action corrective lourde d’une action simple et visible rapidement Privilégier les actions qui simplifient Assurer le suivi de la mise en œuvre de l’action corrective Établir à chaud le compte-rendu factuel Mod V : modification de l’ordonnancement des phrases pour plus de logique dans l’enchaînement 27/04/2017

Pérennité d’un CREX Pour tenir dans la durée :
Le CREX ne doit pas être réservé à un cercle de quelques initiés, c’est surtout un outil de management par la qualité ⇒ rotation des participants Communiquer, communiquer, communiquer ! Un événement de nature accidentelle peut faire l’objet d’un CREX exceptionnel qui vaut RMM Mod V : remplacement de « réservé à un cercle réservé à quelques initiés » par « réservé à un cercle de quelques initiés » et retrait de la parenthèse pour « rotation des participants » 27/04/2017

Les indicateurs d’un CREX
Mod V : « Les indicateurs d’un CREX » iso « CREX & indicateurs » Les indicateurs d’un CREX 27/04/2017

Quel est votre niveau de sécurité actuel ?
Une question Quel est votre niveau de sécurité actuel ? 27/04/2017

Des indicateurs pour y répondre
Pour piloter le système de management de la qualité et de la sécurité, des retours d’informations sur son fonctionnement doivent être recueillis Ces retours d’informations permettent : d’évaluer la performance du système et de prendre les décisions nécessaires à son amélioration d’informer tous les intervenants sur l’évolution du niveau de sécurité dans leur organisation Mod V : restructuration des phrases pour alléger l’affichage 27/04/2017

Proposition Se limiter à quelques indicateurs :
Le nombre de réunions CREX/RMM dans l’année programmées et tenues Le nombre d’événements mensuels déclarés (total par famille et total par métier) Le nombre d’événements analysés dans l’année Le nombre d’actions correctives effectivement mises en œuvre et leur liste Le pourcentage du nombre d’actions correctives mises en œuvre dans les délais annoncés Des indicateurs temporaires de sécurité ou d’efficacité d’une action corrective peuvent aider à en vérifier son efficacité (par exemple utilisation de sondages) Mod V : ajouté « et total par métier » Mod V : forme 27/04/2017

Communiquer et… communiquer
Les indicateurs alimentent : la communication retour vers les déclarants Ia communication vers tous les acteurs du périmètre la communication vers les instances responsables La communication de ces indicateurs contribue à la validation et la pérennisation de la démarche Mod V : forme 27/04/2017

Exemple d’indicateurs*
Cible sur 12 mois Cible par mois déc-12 janv-13 févr-13 mars-13 avr-13 mai-13 juin-13 juil-13 août-13 sept-13 oct-13 nov-13 CUMUL 12 MOIS INDICATEURS CREX 12 MOIS GLISSANTS Nombre de signalements par mois 180 15 16 28 32 34 29 35 J 341 Nombre de signalements depuis le début du CREX 83 111 126 158 192 226 254 288 316 344 373 408 NA Nombre de CREX par mois 12 1 11 K Nombre de CREX depuis le début du CREX 6 7 8 9 10 13 14 Nombre d'actions correctives décidées depuis le début du CREX 18 1 à 2 19 20 22 26 Nombre d'actions correctives mises en œuvre depuis le début du CREX 24 2 4 17 Nombre d'actions correctives mises en œuvre dans les délais 3 Nombre d'actions correctives en chantier ≤5 5 cible atteinte cible non atteinte mais pas de dégradation L cible non atteinte et dégradation V : nouvelle diapo *Exemple tiré d’un CREX en phase de montée en charge 27/04/2017

Exemple d’indicateurs (1)
Nombre de signalements par mois V : nouvelle diapo Objectif mensuel 27/04/2017

Nombre d’actions correctives mises en œuvre Objectif sur 12 mois V : nouvelle diapo 27/04/2017

Nombre d’actions correctives mises en œuvre dans les délais Objectif sur 12 mois V : nouvelle diapo 27/04/2017

Evolution du niveau de sécurité
27/04/2017

VIDEO D’UN CREX Vidéo 13’ d’un CREX 27/04/2017 158

27/04/2017

Plans d’actions 27/04/2017

Questions pour un plan d’action
Quels périmètres? Communication amont : Qui, sur quels supports ? Charte d’engagement et charte d’incitation à la déclaration ? Support de déclaration d’événements ? Quel référent pour collecter les événements ? Quels premiers analystes? Quand les former ? Qui doit au minimum participer au CREX/RMM ? Qui dirige ? Qui assure la logistique ? Quelle périodicité ? Qui fait le compte rendu ? Qui assure la communication et sur quels supports ? Date du prochain CREX ou RMM ? 27/04/2017

Check-list documents fin J2
27/04/2017 QCM d’évaluation des acquis rempli Fiche d’évaluation de la qualité remplie Rappel des règles OGDPC* effectué *Remplir la deuxième colonne EIFPP (évaluation de l’impact de la formation sur la pratique professionnelle) trois mois après la formation et conserver ce document qui pourra vous être réclamé en cas de contrôle de l’OGDPC. Mod V : 1 seul QCM d’évaluation des acquis iso 2 Mod V : forme Mod V : intégration dans le livret du CR CREX et de la do-list Mod V : nouvelle diapo Plusieurs approches de l’Analyse des Risques: 1/ Approche « a postériori ». On part du haut du tableau, c’est-à-dire de l’Accident. Et on cherche les causes en descendant. On les traite. Exemple: RMM. 2/ Approche « Retour d’Expérience ». On vit tous les jours dans le milieu du tableau, on détecte sur le terrain des écarts, des précurseurs. On les déclare (EI: évènement indésirable) On en choisit un par mois, on l’analyse, on trouve les causes, on les traite. Exemple: Le CREX. 3/ Approche « a priori ». On cherche à trouver méthodiquement quels sont les écarts possibles dans une situation donnée. On utilise les EI avérés non traités en CREX, on y ajoute les EI potentiels. On analyse les plus méchants. On cherche leur cause. On les traite. Exemple: La méthode VEGA 27/04/2017 27/04/2017

27/04/2017 MERCI de votre attention 27/04/201727/04/2017 163

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