Évaluation des pratiques de l’intubation trachéale en urgence A propos de l’expérience du Pôle des Urgences et Réanimation de Tarn-et-Garonne L.Bertrand.

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1 Évaluation des pratiques de l’intubation trachéale en urgence A propos de l’expérience du Pôle des Urgences et Réanimation de Tarn-et-Garonne L.Bertrand Pôle Urgence-Réanimation – CH Montauban 3ème Forum des urgences du Tarn et Garonne

2 A : (Act) : Améliorer mettre en œuvre des actions d'amélioration et le suivi de celles-ci. C : (Check) Evaluer vérifier et comprendre les résultats obtenus. D : (Do) Mettre en œuvre réaliser et déployer, décrire le processus ou la prise en charge, utiliser des références scientifiques validées. P : (Plan) Planifier choisir la méthode et le thème, prévoir et formaliser l'organisation. DC AP TECHNEVAL MSPS IETFMC Évaluation formative Évaluation intégrée

3 P: (Plan) Planifier identifier les besoins choisir la méthode et le thème

4 Évaluation et compétences techniques On peut évaluer = comparer Existence de recommandations validées Littérature internationale conséquente

5  Possibilités d’amélioration On doit 1- Geste à risque, morbidité non négligeable 2- Niveau de compétence  nombre d’essai / temps Meyer et al. Paediatr Anaesth. 2000;10:253-60 Adnet et al. Am Resp Rev Crit Care Med, 1997 Difficulté d’intubation  Taux de complications Adnet F. Ann Emerg med 1998;32:454-60. 3- Variabilité des pratiques et des formations initiales. Lebrin P. enquête de pratique de l’intubation endotrachéale dans les services d’urgences. JEUR 2001;14:A81

6 3 questions Quel niveau de pratique pour l’intubation endo-trachéale ? A partir de quand le geste est-il maîtrisé ? Combien de réalisations pour le maintien des compétences ?

7 Méthode d’évaluation adaptée à l’IET Audit clinique, audit clinique ciblée Revue de morbi-mortalité Groupe d’analyse de pratique entre pairs constitution de registre courbe d’apprentissage courbe de maintien des compétences TECHNEVAL Mesure et suivi d’indicateur continu (MSP)

8 Notre démarche Registre Référentiel de pratique Recommandations littérature Indicateurs cibles Courbe d’apprentissage Courbe de maintien des compétences MSPS CUSUM TECHNEVAL Individuel Service Département Région National FMC Serveur

9 D : (DO) Mettre en œuvre Réaliser - déployer

10 Mise en place Choix des données recueillies consensus de service exhaustivité / pertinence, simplicité  adhésion Choix des critères d’échecs et de réussite consensus de service / recommandations / littérature Paramétrages des courbes de compétences (p0,p1) consensus de service / littérature Diffusion à l’ensemble de l’équipe méthodologie (document PDF) Pocket-PC / Techneval : formation pratique

11 Pocket PC auto-évaluation 15 s

12 Rétro-contrôle immédiat

13 C : (Check) Evaluer analyse et traitement des résultats

14 4 nouveaux médecins urgentistes en formation au bloc opératoire sur 6 mois Saisie prospective quantitative et qualitative des IOT à l’aide du logiciel Techneval ® sur Pocket-PC Monitorage des compétences par la méthode d’analyse des sommes cumulées (disponible sur le Pocket-PC) Auto-Evaluation apprentissage IOT Pierantoni A, Cusum technique for self assessment of trainee competence in Endotracheal Intubation 4 th ECEM, Greece, Oct 2006 5% 15% 10%

15 Résultats 199 IOT Taux de Réussite global : 90,4% 70 % première Laryngo. Taux de complications 0,8 % (n=1) 58,7 procédures (TR 95%) Opérateur 1 Opérateur 2 Opérateur 3 Opérateur 4 61403266 321 4

16 PDU 82, inclusion sur 4 mois 22 MEDECINS URGENTISTES RECUEIL DES DONNEES: Pocket PC et logiciel Techneval®  Contexte (smur/urgences/formation)  Circonstances (ACR, ISR, Pédiatrie)  Technique  Nombre de tentatives, échecs, complications Etude prospective quantitative et qualitative Ducuing S et al. Evaluation de la pratique de l’intubation endo-trachéale dans un service d’urgence et de SMUR. JEUR 2006. 19(514) : 1S195

17 Sur 4 mois : 103 IOT 4,7 IOT / médecin (1 à 11) 1,2 IOT / mois par médecin 10 médecins < 1 IOT/mois Résultats (1) Taux de réussite global : 94,2% (n=97) Taux de réussite 1ère laryngoscopie : 85,5% (n=83)

18 Résultats (2) Répartition des gestes en fonction du contexte GestesSMURSAUVFormation IOTn=70 (68%)n=20 (19%)n=13 (13%) INTn=3 (100%)-- Fastrachn=1 (50%)- IOTINT ISR +83,6% (n=51)- ISR -11,5% (n=7)4,9% (n=2)16,4% (n=10) Utilisation de l’induction à séquence rapide

19 Discussion DateMéthodeEffectifs IOT Tx de réussite Nbr d’essai Konrad 1998 Monte Carlo 11 résidents anesthésie 99090%57 Oliveira2002CuSum 7 résidents anesthésie 89580%43 Mulcaster2003Haergarty20 étudiants43890%47 Pierantoni2006CuSum 4 urgentistes CMU 1 19995%59 Nombre de procédures pour l’apprentissage

20 Young et al. Current surgery 2005;62:330- 34 Variabilité interindividuelle

21 Maintien des compétences 1,2 IOT / mois / médecin : suffisant ? Manque de données objectives, prospectives Tenue de registre insuffisant : 10 médecins < 1 IOT / mois Registre de pratique X courbe de compétence Scottish Trauma Audit Group Ecosse2,5 Trauma Audit and Research Network Angleterre-Pays de Galles 1,5

22 A : (Acte) Améliorer Formation

23 3- mise en place de formation médicale ciblée réflexion préalable ex : Fastrack  Courbe d’apprentissage 1- encadrement rigoureux de la formation de nos médecins 2- adhésion de notre équipe à la formation

24 Intérêt de la méthode Mesure reproductible, prospective Monitorage quantitatif et semi-qualitatif individuel Détection précoce d’un décentrage des performances : rétrocontrôle graphique immédiat Faisabilité : auto-évaluation, Évaluation intégrée Amélioration de la formation initiale

25 Limite de la méthode Définitions échec, réussite, p0, p1 contestables Fiabilité : évaluation externe > auto-évaluation Évaluation de la compétence technique = évaluation partielle d’une procédure

26 conclusion EPP et FMC étroitement liées Replacer le praticien au centre de sa formation grâce aux courbes de compétence Constitution de registre en temps réel

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29 Adhésion de l’équipe : - auto-évaluation et rétro-contrôle - questionnaire de service - résultats non nominatifs - diffusion :méthodologie ( explications ++) étapes et avancées du projet résultats préliminaires publications

30 moyenneextrêmes Perception de ses compétences 4,784-5 Critères qualitatifs4,784-5 Support4,733-5 Saisie des données4,603-5 Gestes4,523-5 Intérêt graph CuSum4,261-5 Ergonomie3,822-5 Lisibilité –graph CuSum 3,652-5 Tableau récapitulatif2,522-5 rétrocontrole Annexe : enquête dans le service ( note de 1 à 5)

31 Choix des paramètres recueillis pour le référentiel simplicité ( complications, contexte… ), pertinence ? ex : période de désaturation Choix des paramètres CuSum ( p0,p1,α,β ) référentiel à constituer variable fonction du niveau opérateur ? Oliveira et al. Anesth Analg 2002;95:411-6 Choix des indicateurs à monitorer Taux réussite / échec : définition ? Pertinence ? durée d’intubation - réussite 1ère tentative - Cormack  indicateur composite ( IDS ? )

32 Maîtrise Statistique des Processus Amélioration continue de la qualité par la mesure et le suivi chronologique de la variation d’indicateurs pré-établis identification précoce des tendances d’un processus permettant une correction à priori Utilise des cartes de suivi d’indicateur ( ex : CUSUM) Haute Autorité de Santé. Maîtrise Statistique des processus en santé. Déc 2004