Chapitre 4 : intubation difficile en situation d’urgence

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1 Chapitre 4 : intubation difficile en situation d’urgence
Frédéric Adnet Samu 93 - Upres 3409 Hopital Avicenne 93000 Bobigny

2 Définitions de l’intubation difficile
ASA (1993): > 3 tentatives ou > 10 minutes. SFAR (1996): > 2 tentatives ou > 10 minutes en position de Jackson avec ou sans Sellick. Consensus Canadien (1998) : > 2 tentatives ou changement de technique ou changement de lame ou ajout d’un mandrin

3 Déterminants de l’incidence de l’ID
Définitions Population de patients Degré d’urgence Environnement Opérateur Technique utilisée

4 Incidences selon la définition
Mauvaise visualisation de la glotte : 11 % Trois tentatives ou plus : 6 % Échec : 0,4%

5 Intubation impossible
Bloc : 0%-0,35% Préhospitalier F : 0-2,6% Préhospitalier US : 6,5%-25% Intubation et ventilation impossible : 0,02%-0,08% (bloc)

6 Caractéristiques de l’intubation en urgence
10% des patients pris en charge par les SMUR ACR = 50% des indications Détresse neurologique > 60% des patients avec une activité hémodynamique Incidence ID élevée Orliaguet et al. JEUR, 1997 Adnet et al. Ann Emerg Med, 1998

7 Morbidité et intubation
Incidents ventilatoires = première cause de procès Les problèmes d’intubation sont associés à 45% de décès. Morbidité très lourde : 85% décès ou séquelles cérébrales. La période d’extubation est associée à une morbidité non négligeable.

8 Morbidité et intubation difficile
Le taux de complications augmente avec la difficulté de l’intubation Complications souvent liées à l’ID Intubation œsophagienne Inhalation pulmonaire Désaturation Traumatisme dentaire

9 Facteurs prédictifs d’une intubation difficile en urgence
Spécifique Traumatisme du rachis Traumatisme facial Hémoptysie, saignement O.R.L. Epiglottite, corps étrangers Non spécifique Mallampati > 2, DTM < 65 mm, ODB < 35 mm Obésité, cou court, grossesse > 6 mois SFAR, Ann Fr Anesth Réanim, 1996

10 Facteurs prédictifs anatomiques et intubation en urgence
95% des cas irréalisables (n=475) Mallampati était irréalisable dans 94 % des cas, ODB non mesurable chez 96% des patients DTM n’a pas pu être réalisée chez 450 patients (95 %). Auffredou et al. JEUR, 2003

11 Nature de la Détresse

12 Technique d’intubation

13 Suspicion de lésion cervicale

14 Nature de l’opérateur (N = 691)
Adnet et al. Am Resp Rev Crit Care Med, 1997

15 Percentage of intubation difficulty
ID et trouble de la conscience GCS p = Percentage of intubation difficulty Adnet et al. Acad Emerg Med, 1998

16 Localisation de l’intubation

17 Variables non significativement associées avec l’ID
Météo défavorable Environnement « social » Contrainte spatiale

18 Facteurs spécifiquement liés à l’ID en urgence
Pathologie du patient Arrêt cardiaque Traumatisme rachis cervical Système de soins Sédation Technique utilisée

19 CAT devant une intubation difficile en urgence
Petits moyens Repositionnement patient/opérateur Mandrins Appel à l ’aide Changement de lame Pression sur le cartilage thyroïde

20 Prise en charge des « petites » difficultés au bloc opératoire
Adnet et al. Acta Scand Anaesth, 2001

21 Repositionnement du patient
« La position amendée de Jackson constitue la position standard de la tête pour l ’intubation trachéale » SFAR Ann Fr Anesth Réanim, 1996.

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23 Théorie de « l ’ alignement des 3 axes »
Bannister et al. Lancet, 1944

24 IRM et position de Jackson
Huit volontaires sains IRM larynx Pas de facteur prédictif d ’ID Trois positions Neutre Extension Jackson Adnet et al. Anesthesiology, 2001

25 Position de la tête comme aide à l ’intubation
Extension Position neutre

26 Position opérateur comme aide à l ’intubation

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28 Scores d’exposition position « à genoux » versus DLG
p < 0,05 DLG vs. “à genoux” Adnet et al. Am J Emerg Med 1997

29 PRESSION CERVICALE BURP backward, upward, rightward laryngeal pressure OELM optimal external laryngeal manipulation

30 Mandrin d’Hechmann

31 Mandrin d’Echmann

32 TRACHLIGHT® Efficacité en situation d ’urgence Contrainte Avantages
Non évalué Mandrin systématique aux US Contrainte Ambiance lumineuse faible Coma/anesthésie Avantages TC Apprentissage mannequin

33 TRACHLIGHT

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35 TRACHLIGHT® Efficacité en situation d ’urgence Contrainte Avantages
Non évalué Mandrin systématique aux US Contrainte Ambiance lumineuse faible Coma/anesthésie Avantages TC Apprentissage mannequin

36 Technique alternatives à la laryngoscopie directe

37 FASTRACH® Efficacité en situation d ’urgence : Contraintes : Avantages
3 cas cliniques; 100% réussite Contraintes : Anesthésie/coma profond ODB>2 cm Non protection des VAS avant l ’intubation Avantages TC Apprentissage rapide (mannequin)

38 Insertion du Fastrach®

39 Intubation à travers le Fastrach®

40 FASTRACH

41 COMBITUBE® Efficacité en situation d ’urgence Contraintes Avantages
Surtout démontré pour ACR 90% position oesophagienne > 80% succès Contraintes Anesthésie/coma profond Morbidité non négligeable Avantages Utilisateurs non médecin Entraînement sur mannequin

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43 Combitube®

44 Intubation rétrograde

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50 TECHNIQUE

51 Intubation rétrograde
Populaire en France Temps de mise en place non négligeable Évalué en Traumatologie Taux d ’ échecs non négligeable

52 Oxygénation transtrachéale
Efficacité des montages artisanaux non établie Jet-Ventilation Kit d’emploi facile Nécessite une formation Risque barotraumatisme

53 CRICOTHYROÏDOTOMIE Efficacité en situation d ’urgence Contraintes
Littérature anglo-saxonne abondante Technique Seldinger = chirurgicale Contraintes Pédiatrie, femme plus difficile Pathologie thyroïdienne Avantages Efficacité, rapidité Entraînement sur cadavres

54 Rappel anatomique Mb cricoïdienne

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56 O2 TRANSTRACHEALE Aiguilles adaptées
Dispositifs pour administration d’O2

57 Cricothyroïdotomie chirurgicale

58 Algorithme décisionnel : pas de facteurs prédictifs d’ID
Laryngoscopie directe Orotrachéale Sédation : Etomidate 0,3 mg/kg Succinylcholine 1 mg/kg Sellick

59 oui non

60 Présence de facteurs prédictifs d’ID
Petites aides précoces : Demande renfort sonde cathétérisée par un mandrin souple Sédation : Etomidate 0,3 mg/kg Succinylcholine 1 mg/kg

61 ID en situation d’urgence
Maintenir l’oxygénation : Ventilation au masque efficace : Petits moyens : Repositionnement mandrin (Hechmann) Pression cartilage thyroïde, BURP Changement de lame Ventilation au masque inefficace : Solution d’attente Masque laryngé Combitube®

62 Techniques de sauvetage
Cricothyroïdotomie Intubation rétrograde Intubation à travers le masque laryngé Oxygénation transtrachéale

63 ID en situation d’urgence : algorithme
ECHEC D'UNE INTUBATION URGENTE PATIENT VENTILABLE AU MASQUE ? OUI Praticien "junior" : TECHNIQUES D'ATTENTE : - COPA® - Combitube® - masque laryngé Praticien "sénior" : APPEL A L'AIDE + TECHNIQUES SPECIALISEES : - Fast-trach® - Cricothyroïdotomie - Intubation rétrograde - Oxygénation transtrachéale NON ECHEC PETITS MOYENS : - Sniffing position - Mandrin souple - Trachlight - Pression du larynx - Manoeuvre de "BURP" - Changement de lame - Tube laryngé® Praticien "senior" : - Fastrach® APPEL A L'AIDE