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Obésité et contrôle des voies aériennes supérieures au bloc opératoire Dr X.Combes;SAMU 94.

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1 Obésité et contrôle des voies aériennes supérieures au bloc opératoire Dr X.Combes;SAMU 94

2 Obésité et contrôle des voies aériennes supérieures au bloc opératoire Dr X.Combes;SAMU 94

3 Björntorp, Lancet 1997

4 En France ……

5 Modifications physiologiques liées à lobésité Augmentation des besoins en oxygène Diminution des réserves en oxygène Modification des volumes de distribution et du métabolisme de différents agents de sédation Modifications anatomiques des VAS

6 Augmentation de la VO2 Métabolisme de base du tissu adipeux en excès Débit sanguin du tissu graisseux : 5-10ml/100g/min Augmentation du travail des muscles de posture Augmentation du travail respiratoire

7 Impact de lobésité sur le coût énergétique de la ventilation Kress JP Am J Respir Crit Care Med. 1999

8 Diminution des réserves en oxygène CompartimentsFiO 2 = 0,21 FiO 2 = 1 Poumons Sang :Plasma745 Globules Myoglobine Tissu interstitiel25160 Total des réserves dont mobilisable

9 Volume de réserve expiratoire Volume résiduel Volume courant Volume de fermeture Capacité résiduelle fonctionnelle Obésité

10 Bertoud MC, British Journal of Anaesthesia 1991 Préoxygénation et obésité

11 Modification des volumes de distribution et du métabolisme de différents agents de sédation Augmentation du volume de distribution Augmentation de la masse grasse Augmentation du volume sanguin Augmentation de la taille des organes richement vascularisés Augmentation de la clearance rénale Augmentation des concentrations d 1 -glycoprotéines acides

12 Succinylcholine Dose en fonction du poids réel Volume de distribution Activité des pseudocholinestérases plasmatiques

13 Modifications anatomiques des voies aériennes supérieures Réduction du calibre pharyngé chez lobèse En IRM : infiltration graisseuse dans les parois latérales du pharynx Trouble dynamique de la compliance pharyngée : collapsabilité augmentée

14 Ventilation au masque plus difficile chez lobèse Langeron, Anesthesiology 2000

15 Non pour certains Brodsky JB,, et al. Morbid obesity and tracheal intubation. Anesth Analg Bond A. Obesity and difficult intubation. Anaesth Intensive Care Oui pour dautres …. Benumof JL. Management of the difficult adult airway: with special emphasis on awake tracheal intubation. Anesthesiology Wilson ME,et al. Predicting difficult intubation. Br J Anaesth 1988 Lintubation difficile est elle plus difficile chez les patients obèses ?

16 Pourquoi lintubation pourrait elle être elle plus difficile chez lobèse? Cou court Diminution du calibre pharyngé Collapsabilité des VAS Moins bon angle de vision

17 Difficult Tracheal Intubation Is More Common in Obese Than in Lean Patients IDS Sujets minces (IMC <30kg/m 2 ) Sujets obèses (IMC >35kg/m 2 ) 062 %43 % * > 1 et < 536 %41 % > 52 %16 % * * P < Juvin, P. Anesthesia & Analgesia. 2003

18 Donc…. Préoxygénation peu efficace Ventilation au masque difficile Intubation plus difficile au bloc opératoire

19 Et en médecine durgence ??

20 VAS et obesité en medecine durgence Laryngoscopie Ventilation au masque Préoxygenation Interaction patient-opérateur contraignante Difficiles

21 Obésité et médecine durgence 1442 patients intubés en préhospitalier 640 patients en ACR 802 patients en ACS 96% des patients en ACS intubés sous ISR 7% dintubation difficile ( IDS > 5) 1 intubation impossible Jabre et col, SFAR 2003

22 Facteurs associés lintubation difficille Antécédents ORL p < IMC > 30p < 0.02 Traumatisme maxilliofacial p < 0.05 Opérateur ( Iade/Urgentiste/Anesthesiste) NS ACR vs ACSNS Jabre et col, SFAR 2003

23 Stratégie de prise en charge des VAS En cas de chirurgie programmée –Intubation vigile / AG En urgence –Algorithmes –Techniques alternatives

24 Faut-il faire une fibroscopie vigile à tous les patients obèses que lon doit intuber? Attitude souvent recommandée dans les articles généraux Dans toutes les études cliniques ayant trait à lanesthésie de lobèse, lintubation se fait sous anesthésie générale Que faire?

25 En cas danesthésie générale Préoxygénation correcte Induction à séquence rapide Propofol Succinylcholine Alfentanil/rémifentanil Techniques alternatives immédiatement disponibles

26 Randomized Study Comparing the Sniffing Position with Simple Head Extension for Laryngoscopic View in Elective Surgery Patients F.Adnet; Anesthesiology. 2001

27 Techniques proposés en cas de difficultés dintubation survenant chez lobèse Les stylets lumineux : très peu performant Hung OR, Anesth & Analg 1995 Weiss FR, J Oral Maxillofac Surg 1989 Laryngoscopes spéciaux : cas rapportés Cohn, Anesth Analg 1995 Mandrin de Macinthosh

28 Masque laryngé Fastrach Utile en cas de difficultés dintubation Utile en cas de difficultés de ventilation Conçu à partir de données anatomiques de patients de morphologie normale

29 Primary Airway Management Technique using the ILMA in Morbidly Obese and Lean Patients: A Comparative Study 50 patients obéses ( IMC : 42 kg.m-2) 50 patients minces ( IMC : 27 kg.m-2) Induction dune anesthésie générale Insertion du Fastrach, ventilation et intubation à travers le Fastrach. Combes et col, ASA 2003

30 Obese (n=50) Lean (n=50) Success rate : - Ventilation through the ILMA - Tracheal Intubation 100 % 96 % 100% 94% Number of failed attempts: -ILMA Insertion Number of patients requiring: - Airway Adjusting -Manoeuvres Number of failed attempts: - Blind tracheal access * 27* Airway Management: -Overall Difficulty Scale (VAS: 0-100) Median (IQR 25%-75%) -Duration (s) Mean (SD) 29 (10,40) 160 (51) 38 (15,60) 187 (114) * P< 0.05 versus Obese

31 Airway management using the intubating laryngeal mask airway for the morbidly obese patient. Frappier J; Aneth Analg patients obèses morbides Poids : 125 ± 17 kg; IMC : 45 ± 5 kg/m 2 96 % de patients intubés par le Fastrach Durée dinsertion du Fastrach : 35 s Durée pour lintubation : 120 s

32 Obèse et bougie dEschmann 1442 patients intubés en PH 41 patients intubés avec une bougie dEschmann 7 obèses morbides 5 succès Jabre et col,Am J Emerg med, (in press)

33 Un Exemple : 130 kg / 170cm; ACR, ID, Cormack 4, intubé avec une bougie dEschmann

34 Prehospital rescue oxygenation and tracheal intubation with the Intubating Laryngeal Mask Airway in a morbidly obese patient Patiente obèse :165 cm pour 118 kg Échec de laryngoscopie standard Échec de laryngoscopie assistée de la bougie dEschmann ILMA taille 4 Succès au 1 er essai X.Combes; Ann Emerg Med, 2004

35 En pratique en médecine durgence, en cas dobésité morbide Sattendre à de grandes difficultés de contrôle des VAS La désaturation arrive très vite Préparer les techniques alternatives (ILMA) Induction en séquence rapide

36 Conclusion Les VAS des obèses sont particulières Diminution de calibre Compliance anormale Les obèses ont une VO2 élevée et peu de réserves en oxygène Prise en charge des VAS difficile et à risques


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