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Principaux points de la Conférence dexperts SFAR 2007 sur la prise en charge des NVPO Gilles LEBUFFE Pôle dAnesthésie-Réanimation Hôpital Huriez CHRU de.

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1 Principaux points de la Conférence dexperts SFAR 2007 sur la prise en charge des NVPO Gilles LEBUFFE Pôle dAnesthésie-Réanimation Hôpital Huriez CHRU de Lille

2 Quel est votre statut ? Médecin anesthésiste-réanimateur Interne en anesthésie-réanimation IADE Autres

3 Cas clinique Une femme de 25 ans se présente en cs danesthésie pour colectomie Son IMC est de 30 kg/m² Elle est non fumeuse Elle a déjà été anesthésiée pour un curetage sans problème particulier Le protocole danesthésie envisagée est une AG avec myorelaxation contrôlée par monitorage

4 Quelles sont les facteurs de risque de NVPO? Sexe féminin Tabac Utilisation des opiacés Utilisation des myorelaxants Utilisation de la néostigmine Antécédents de migraine Obésité Phase du cycle menstruel

5 Facteurs de risque de Nausées et Vomissements Postopératoires Facteurs pris en compte Indépendants À partir danalyses multivariées Facteurs de risque bien établis Liés au patient : Sexe féminin Non-fumeur Antécédents de NVPO ou de mal de transport Age

6 Facteurs de risque de Nausées et Vomissements Postopératoires Facteurs des risque bien établis Liés à lanesthésie : Inhalation de gaz halogénés Utilisation postopératoire de morphiniques Protoxyde dazote Facteurs ayant possiblement une influence Liés au patient : Antécédents de migraine Score ASA I ou II

7 Facteurs de risque de Nausées et Vomissements Postopératoires Facteurs ayant possiblement une influence Liés à lanesthésie : Anesthésie générale vs locorégionale Niveau dhydratation pré et peropératoire Utilisation dune sonde nasogastrique Néostigmine Liés à la chirurgie : Chirurgie gynécologique ou laparoscopique Influence le risque de nausée

8 Facteurs de risque de Nausées et Vomissements Postopératoires Facteurs dont linfluence nest plus reconnue Liés au patient : Obésité Phase du cycle menstruel Liés à lanesthésie : Utilisation dun morphinique daction courte FiO2 élevée (80 %)

9 Facteurs de risque de Nausées et Vomissements Postopératoires Résumé : Les facteurs de risques de NVPO les plus importants sont liés au patient Le risque induit par les facteurs liés au patient sexprime dautant plus quils sont associés à : une anesthésie générale par gaz halogénés et à lutilisation postop. de morphiniques

10 Cas clinique Une femme de 25 ans se présente en cs danesthésie pour colectomie Son IMC est de 30 kg/m² Elle est non fumeuse Elle a déjà été anesthésiée pour un curetage sans problème particulier Le protocole danesthésie envisagée est une AG avec myorelaxation contrôlée par monitorage La patiente refuse toute ALR

11 Quelle est la valeur du score dApfel pour cette patiente ?

12 Scores de prédiction du risque de NVPO Modèles de prédiction des NVPO : Un seul facteur de risque ne suffit pas scores de risque composites Performance estimée par laire sous la courbe ROC (Receiver Operating Curve) : Comprise entre 0.6 et 0.8

13 Scores de prédiction du risque de NVPO Recommandation Lutilisation de scores de prédiction simplifiés est recommandée pour estimer le risque de NVPO dun patient donné (G1+)

14 Scores de prédiction du risque de NVPO ouinonDurée > 60 min nonouiMorphiniques postop. oui Non fumeur ouiAntécédent de NVPO oui Antécédent de cinétose oui Sexe féminin Score de Koivuranta n = 5 Score dApfel n = 4 Facteurs de risque

15 Quel est le risque de NVPO chez cette patiente ? 10% 20% 30% 40% 60% 80%

16 Scores de prédiction du risque de NVPO 17%<10%0 0,70 – 0,710,68 – 071Pouvoir discriminant (AUC ROC) %79%4 54%61%3 42%39%2 18%21%1 Score de Koivuranta Score d Apfel Risque de NVPO en fct. du n de facteurs

17 Parmi les agents suivants, quels sont ceux pouvant être utilisés en prévention ? AR-5HT 3 Corticoïdes Dropéridol Métoclopramide AR-H2 AR-NK

18 Les différents AR-5HT 3 et leurs spécificités 4 produits disponibles en France : Ondansetron :½ vie 3 h, poso 4 mg Granisetron :½ vie 9-11 h, poso 0.3 mg Tropisetron : 1/2 vie 7 h, poso 2 mg Dolasetron :½ vie 7-9 h, poso 12.5 mg Différences liées a la dégradation par le CYP450

19 AR-5HT 3 dans la prévention des NVPO Ladministration prophylactique systématique des AR-5HT 3 nest pas recommandée (G 1-) Ladministration prophylactique dun AR-5HT 3 est recommandée en fin dintervention chez les patients à risque (G1+) Lusage dun AR-5HT 3 est recommandé dans le cadre de lapproche multimodale des NVPO (G1+)

20 AR-5HT 3 dans le traitement des NVPO établis Lusage dAR-5HT 3 est recommandé dans le traitement curatif de première intention des NVPO (G1+) Léchec de la prévention ou du traitement dans les 6h après administration dun AR-5HT 3 impose le recours à un antiémétique dune autre classe

21 Corticostéroïdes Le corticoïde le plus étudié dans la prophylaxie des NVPO est, à ce jour, la dexaméthasone La dexaméthasone est recommandée : dans la prophylaxie des patients à risque (G1+) (Efficacité similaire aux AR-5HT 3 et au dropéridol)

22 Corticostéroïdes Chez les patients à haut risque, lassociation de dexaméthasone à un AR-5HT 3 et/ou du dropéridol est recommandée (G1+)

23 Corticostéroïdes La dose de dexamethasone intra-veineuse recommandée est comprise entre 4 et 8 mg. (G1+) La dexaméthasone doit être administrée à linduction de lanesthésie pour prévenir les NVPO. (G1+) Ladministration répétée de dexaméthasone na pas été évaluée dans cette indication et de ce fait nest pas recommandée. (G1-)

24 Dropéridol Le dropéridol est recommandé: Dans la prophylaxie des patients à risque (G1+) (Efficacité similaire aux AR-5HT 3 et à la dexaméthasone) Nb: extension de lAMM de Juillet 2007 Dans le traitement (G2+) des NVPO (Efficacité denviron 50% similaire aux AR-5HT 3 )

25 Dropéridol Chez les patients à haut risque, lassociation du dropéridol à un AR-5HT 3 et/ou à la dexaméthasone peut être recommandée. (G1+) (association plus efficace que le dropéridol administré seul) Le dropéridol est recommandé dans la prévention des nausées-vomissements induits par la morphine administrée en ACP. (G1+)

26 Dropéridol Le dropéridol est généralement bien toléré Le dropéridol est contre-indiqué dans les syndromes du QT long congénitaux Ladministration sera prudente en cas de risque dallongement de lintervalle QT = surveillance de lECG (Fc<55/min, hypokaliémie, ttt allongeant le QT ou la conduction intracardiaque)

27 Dropéridol Dose efficaces: En prophylaxie des NVPO: 0,625 mg à 1,25 mg Pour lACP: 0,015 à 0,050 mg de dropéridol par mg de morphine (AMM: dose max 5mg/24h) Il est recommandé dutiliser la dose minimale efficace de dropéridol. (G1+)

28 Dropéridol Le panel dexpert nest pas en mesure de déterminer le moment optimal dadministration du dropéridol LAMM retient ladministration 30 min avant la fin de lintervention Le dropéridol pourrait être réadministré au bout de 6 heures. (G2+)

29 Les antagonistes de la Substance P ou AR-NK 1 La SP joue un rôle central dans le mécanisme des NV AR-NK 1 agissent au niveau dune voie finale commune de lémésis et possèdent un spectre antiémétique plus large que celui des AR-5HT 3, AR dopaminergiques, anticholinergiques et corticostéroïdes Aux doses nécessaires pour NVPO: Pas deffet notable sur la douleur Pas dinterférence significative avec les médicaments métabolisés par le CYP3A4

30 Les antagonistes de la Substance P ou AR-NK 1 Le seul AR NK 1 suffisamment étudié ce jour et approuvé dans la prévention des NVPO est laprépitant 40 mg per os administré 1 à 3 heures avant lintervention Aprépitant 40 mg PO (demi-vie de 9 à 12h) Supérieur à londansétron 4 mg iv Alternative pour sujets à risque émétique élevé

31 Les antagonistes de la Substance P ou AR-NK 1 Recommandations : Laprépitant (40 mg per os 1 à 3 heures avant lintervention) peut être utilisé pour la prévention des NVPO (G2+) La tolérance et lefficacité nayant pas été établies chez lenfant et ladolescent, lutilisation chez les patients de moins de 18 ans nest pas recommandée (G1-)

32 Cas clinique Une femme de 25 ans se présente en cs danesthésie pour colectomie Son IMC est de 30 kg/m² Elle est non fumeuse Elle a déjà été anesthésiée pour un curetage sans problème particulier Le protocole danesthésie envisagée est une AG avec myorelaxation contrôlée par monitorage La patiente refuse toute ALR

33 Quelle est la stratégie de prévention la plus pertinente pour cette patiente ? AR-5HT3 seul en début dintervention Déxaméthasone seul 4 mg en début dintervention Déxaméthasone 4 mg fin dintervention et Dropéridol 1,25 mg en début dintervention Dropéridol 1,25 mg en début intervention + AR-5HT3 en fin dintervention Déxaméthasone 4 mg début dintervention et Dropéridol 1,25 mg en fin dintervention

34 Monothérapie préventive Lefficacité antiémétique dune intervention thérapeutique isolée abaisse le risque relatif de NVPO denviron 30% Recommandation (G2+) Une mesure préventive isolée ne peut être envisagée que: pour les patients à risque de NVPO modéré, ou sil est possible dassurer sans délai un traitement curatif efficace

35 Combinaisons dinterventions Les combinaisons des mesures antiémétiques validées procurent des effets additifs sans provoquer dinteractions indésirables Recommandation (G2+) La combinaison de deux interventions peut être mise en oeuvre pour la prévention des NVPO lorsque le risque de base est moyen ou élevé

36 Prévention multimodale Les approches multimodales combinant plusieurs traitements de mécanismes daction différents, associés à dautres mesures susceptibles dabaisser encore le risque de NVPO, offrent plus davantages que 2 interventions isolées Recommandation (G 1+) : Une approche multimodale doit être proposée aux patients à haut risque

37 Algorithmes de prevention des NVPO Les algorithmes sont utiles pour lapplication efficace des stratégies antiémétiques Nous manquons de preuves pour dire quun algorithme est supérieur aux autres, quel que soit le type de patients Le facteur le plus important dans tous les algorithmes est le nombre dantiémétiques administrés

38 Cas clinique Un garçon âgé de 5 ans se présente avec ses parents en cs danesthésie dans le cadre dune intervention pour son strabysme Le bloc sannonce complexe daprès le courrier du chirurgien Il na jamais été anesthésie Il pèse 20 kg Lexamen clinique est sans particularité Une AG est programmée

39 Combien de facteurs de risque a ce garçon?

40 Incidence des NVPO en chirurgie pédiatrique Plus élevée que chez ladulte Incidence globale des VPO de lordre de 30 % (tous types de chirurgie et tous âges confondus) NPO plus difficiles à étudier que chez ladulte Chirurgies à risque: strabisme, hernie, amygdalectomie, neurochirurgie. Pas de différence entre les deux sexes avant la puberté

41 Facteurs de risque de NVPO Identification souhaitable pour mise en place dune stratégie préventive Principaux facteurs de risque reconnus, spécifiques, et indépendants : Age supérieur à 3 ans Antécédents personnels ou familiaux de NVPO / mal des transports Durée de chirurgie supérieure à 30 min Chirurgie du strabisme Autres facteurs de risque comparables à ladulte (anesthésie)

42 Facteurs de risque de NVPO Incidence des NVPO (%) n facteurs de risque

43 Quelle est la stratégie de prévention la plus pertinente pour ce garçon? Ondansétron 1 mg IV en fin dintervention Déxaméthasone 3 mg en début dintervention Ondansétron 1 mg IV fin dintervention + Déxaméthasone 3 mg fin dintervention Dropéridol 0,4 mg en début dintervention Dropéridol 0,4 mg en début intervention + Ondansétron 1 mg en fin dintervention

44 Stratégie thérapeutique (1) Très largement extrapolée de celle de ladulte Patients à faible risque: pas de prophylaxie (G 1-) Patients à risque modéré ou élevé: Réduire autant que possible le risque de base, par une technique anesthésique peu émétisante (G2+) Réduction des morphiniques périopératoires : ALR Éviction des halogénés et du N2O: TIVA au propofol Privilégier les associations dinterventions > à monothérapies (G2+)

45 Stratégie thérapeutique (2) Associat° 1 ère intent°: AR 5HT 3 + dexaméthasone (G2+) Posologies recommandées en monothérapie : Kovac et al, 2007 (Pediatric Drugs; 9(1): 47-69)* et Henzi et al, 2000 (Can J. Anaesth, 47 (6): )ª MoléculesPosologie en µg/kg (IV)Dose maximale en mg (IV) Dropéridolª20 à 501,25 Dexaméthasone*1505 Ondansetron*50 à 1004 Dolasetron*35012,5 Granisetron*400,6 Tropisetron*1002

46 Traitement des NVPO établis ou de leur récidive PEC extrapolée de celle de ladulte, recommandations: (G2+) Sans prophylaxie: préférer les associations aux monothérapies Si échec de prophylaxie: utiliser une autre classe dantiémétiques que celle(s) de la prophylaxie Si récidive des NVPO: ne pas réadministrer la dexaméthasone Itération possible pour les autres classes après 6h Utiliser le dropéridol en cas déchec des autres classes et seulement si le patient est hospitalisé

47 Pharmacoéconomie Poste de dépenses le + important: travail infirmier (60-80 %) 1 NVPO: 25 min en + en SSPI Coût vomissement: 1,75 x coût nausée Vomissements: 3 x plus de risque d'hospitalisation des chirurgies ambulatoires

48 Pharmacoéconomie Ø prophylaxie si risque élevé: coûts > coût du ttt prophylactique Prophylaxie administrée à patients sélectionnés: coûts et satisfaction Incidence NVPO < 30% ou Ø coût en + si séjour en SSPI: ttt prophylactique n'a plus rapport coût-efficacité +

49 Intégration des facteurs locaux Il est recommandé d'utiliser un algorithme pour la prise en charge des NVPO (Grade 1+) Il est recommandé d'adapter cette prise en charge aux situations locales ou particulières (Grade 1+) Il est recommandé de considérer les contraintes locales péri opératoires (G1+)

50 Intégration des facteurs locaux Cette démarche peut s'inscrire dans le cadre général d'un programme qualité institutionnel (G2+) Approches (problème, processus, référentiel…) et méthodes pour la mise en place dun PAQ guides publiés par l'ANAES

51 Démarche qualité dans la gestion des NVPO : Lexemple du C.H.U. de Lille

52 Avez-vous déjà entrepris une démarche qualité ? Non Oui Non concerné 1 2 3

53 Avez-vous déjà entrepris une démarche qualité ? 9 %5 %0 %11 % Non concerné 41 %35 %76 %47 % OUI 48 %60 %23 %40 % NON LimogesLilleNantesNancy 18% 47% 33% Clermont Ferrand 6% 53% 40% Nice 3% 47% 49% Lyon 9% 54% 35% Toulouse 3% 43% 52% Marseille

54 Comment considérez-vous lEPP? Une contrainte supplémentaire imposée par le gouvernement Une réelle opportunité daméliorer sa pratique Une méthodologie inadaptée à la pratique médicale 1 2 3

55 Comment considérez-vous lEPP? 19 %8 %9 %6 % Méthodo inadaptée 61 %64 %45 %58 % Opportunité 19 %26 %45 %34 % Contrainte LimogesLilleNantesNancy 6 % 85 % 8 % Clermont Ferrand 4% 33 % 61% Nice 11% 63% 25% Lyon 20% 70% 9% 2% 86% 11% MarseilleToulouse

56 Qualité : définition Qualité Actes délivrés au patient en lui assurant le meilleur résultat en terme de santé Actes délivrés au patient en lui assurant le meilleur résultat en terme de santé Conformément à létat actuel de la science médicale Conformément à létat actuel de la science médicale Au meilleurs coût pour un même résultat Au meilleurs coût pour un même résultat Démarche qualité désormais formalisée par lEPP Démarche qualité désormais formalisée par lEPP Comporte lanalyse de la pratique professionnelle en référence à des recommandations et selon une méthode validée par lHAS Comporte lanalyse de la pratique professionnelle en référence à des recommandations et selon une méthode validée par lHAS Inclut la mise œuvre et le suivi dactions damélioration des pratiques Inclut la mise œuvre et le suivi dactions damélioration des pratiques

57 Actions dEPP Pour être qualifiée dEPP, une action devra satisfaire Un enjeu damélioration de la qualité Un enjeu damélioration de la qualité Lanalyse dune pratique Lanalyse dune pratique La prise en compte de références validées La prise en compte de références validées La mesure des résultats La mesure des résultats Tout en sintégrant dans lactivité quotidienne du médecin dont le niveau dengagement sera évalué Tout en sintégrant dans lactivité quotidienne du médecin dont le niveau dengagement sera évalué

58 Méthodologie générale dune approche EPP Choix du sujet en rapport avec une action damélioration Analyse du processus et des pratiques de soins Identification des recommandations Diagnostic de lexistant Plan damélioration Mesure des résultats Suivi et maintien des résultats

59 Méthode de résolution des problèmes : Une approche adaptée pour les médecins dun secteur dactivité Déterminer le problème (1 ère phase) sur un échantillon significatif Identifier les causes à lorigine du problème (+/- analyse multivariée) Identifier les causes à lorigine du problème (+/- analyse multivariée) Proposer des solutions Proposer des solutions Validation dun score de risque et/ou Validation dun score de risque et/ou Etablir une procédure de prise en charge Etablir une procédure de prise en charge Diffusion de linformation et des résultats Seconde évaluation, 2 ème phase) Mesurer limpact des actions damélioration (Seconde évaluation, 2 ème phase) Diffusion des résultats Evaluation de la pérennité de la démarche (3 ème phase) Evaluation de la pérennité de la démarche (3 ème phase) Problème: différence entre la situation actuelle et la situation attendue

60 Considérez-vous quune démarche qualité est compliquée à mettre en œuvre ? Non Oui Non concerné 1 2 3

61 Considérez-vous quune démarche qualité est compliquée à mettre en œuvre ? 4 %10 %3 %4 % Non concerné 65 %45 %87 %69 % OUI 30 %43 %9 %26 % NON LimogesLilleNantesNancy 2 % 50 % 47 % Clermont Ferrand 1 % 72 % 25 % Nice 2 % 86 % 11 % Lyon 5% 61% 32% Marseille 2% 66% 31% Toulouse

62 Phase 1: Positionnement du problème

63 1 ère Phase Score dApfel Chirurgie Prophylaxie Evaluation NVPO précoces + tardifs Acupan SNG Observationnelle

64 1 ère Phase - Population 395 patients Facteurs de risque dApfel : 50% de femmes 10,6% dATCD de NVPO et/ou de mal des transports 27,3% de NON tabagiques 52,9% ont des morphiniques en POST opératoire SOIT : Score dApfel Moyen = 1, fréquence (%) 7,1 25,3 45,1 19,7 2,8 Score dApfel

65 1 ère Phase Chirurgie et technique anesthésique Chirurgie Digestive : 47,8% Vasculaire : 3,5% Endocrinologie : 27,8% Urologique : 21% Anesthésie 99,5% des AG sous halogénés 98,7 % des AG avec protoxyde dazote

66 1 ère Phase : Prophylaxie Prophylaxie NVPO : 7,3% Pas de consensus local Zophren ® 4mg en fin de bloc Protocoles non optimaux : Zophren ® 8mg en fin de bloc Zophren ® 8mg + Droleptan ® 1mg en fin de bloc Dexamethasone ® 8mg + Zophren ® 4mg en fin de bloc Score dApfel Prévention NVPO (%) ,8

67 A votre avis quelle est lincidence des NVPO dans votre structure ? < 10 % 10 à 20 % 20 à 40 % 40 à 60 % > 60 %

68 A votre avis quelle est lincidence des NVPO dans votre structure ? 34%43 %34 %28 %20 à 40% 11%22 %24 %4 %40 à 60% 4%1 %0 % > 60% 41%25 %41 %44 %10 à 20% 6%7 %0 %21 %< 10% LimogesLilleNantesNancy 55 % 5 % 0 % 33 % 5 % Clermont Ferrand 18 % 7 % 1 % 52 % 20 % Nice 27 % 4 % 0 % 52 % 15 % Lyon 36% 0% 2% 47% 13% Marseille 25% 11% 2% 41% 19% Toulouse

69 1 ère Phase : Incidence NVPO NVPO : 39,2% Facteurs de risques dans notre population : Sexe féminin [OR = 2,37 - p < 0,001] NON tabagique [OR = 1,66 - p < 0,05] Morphiniques POSTopératoires [OR = 1,85 - p<0,02] Sonde Naso Gastrique [OR = 1,76 - p<0,04] 5,6% 13,5%H2412,4%Vomissements 23,3%Nausées>3SSPI

70 1 ère Phase : Synthèse Population « type » NVPO fréquents : 39,2% (jusque 39,9% dans la population sans prophylaxie) ATCD de NVPO et/ou mal des transports : Pas un FdR de NVPO mais puissance insuffisante FdR de NVPO dans notre population : SNG, à prendre en compte pour la prophylaxie?! Prophylaxie des NVPO trop peu utilisée et pas optimale (efficacité, coût) Acupan : 28,1% des patients, pas un FdR de NVPO

71 Phase 2 : Mise en place et évaluation dune procédure damélioration

72 2ème Phase Stratégie de prophylaxie Score dApfel modifié SNG Evaluation NVPO précoces + tardifs Interventionelle

73 Stratégie de prévention des nausées et vomissements post-opératoires (NVPO) TRAITEMENT PREVENTIF Nbre de FdR Stratégie 0Rien 1 2A 3A + B 4A + B + C 5A + B + C + D Sexe féminin1 NON tabagique1 ATCD de NVPO et/ou mal des transports1 Utilisation de morphiniques en POST opératoire1 Sonde nasogastrique en POST opératoire1 TOTAL MoléculeDoseModalités dadministration ADroperidol (Droleptan®)1,25mgÀ linduction BDéxaméthasone (Soludécadron®) 4 mgÀ linduction CPropofol (Diprivan®)En remplacement des halogénés - seringue auto-pulsée (50ml) SANS N 2 O - FiO 2 50 – 80% DOndansetron (Zophren®)4mg20 min avant la fin de lintervention SCORE MODIFIE DAPFEL

74 Caractéristiques de la population NS2326,5 SG (%) 0,00186,999,5 Halogénés (%) 75,1 54,7 25,8 19,1 57 Phase 2 (n=428) 0,001 NS NS 0,001 0,05p98,7 N2O (%) 52,9 Morphine postop (%) 27,3 Non fumeurs (%) 10,6 ATCD NVPO et/ou mal des transports (%) 50 Sexe f é minin (%) Phase 1 (n=395)

75 Type de chirurgie 47, ,8 4,1 47,7 19,4 24,3 1, DigestifUrologie Thyroide Vasculaire phase 1 (n=395) phase 2 (n=428) %

76 Score dApfel modifié phase 1 (n=395) phase 2 (n=428) % 7,1 25,3 45,1 19,7 2,8 5,9 18,6 31,1 32,2 10,4 1, Score dApfel Moyen phase 2 = 2,28 vs phase 1 = 1,86 : p=0,001

77 Incidence des nausées en SSPI Phase 1 (n=395) Phase 2 (n=428) Score numérique % Phase 1: 24,4% vs Phase 2: 6,2%

78 Incidence des nausées à H24 Phase 1 (n=395) Phase 2 (n=428) Phase 1: 13,4% vs Phase 2: 4,3% Score numérique %

79 Incidence des vomissements Phase 1 (n=395) Phase 2 (n=428) 12,4 5,6 2,3 3, SSPIH24 %P=0,001

80 Phase 3 : Evaluation de la pérennité de la démarche

81 NVPO : avantage et coût dun algorithme thérapeutique Partie II : sujet à risque et NVPO tardifs Odin et al. Ann Fr Anesth Réanim 2004

82 NVPO, démarche qualité et EPP : Synthèse Profiter des outils de démarche qualité pour évaluer sa pratique Intérêt de choisir des thématiques pour lesquelles des recommandations de haut grade sont accessibles La communication est le garant de lacceptabilité de lévaluation et de la mise en place des protocoles Nécessité dune évaluation à distance pour vérifier lacceptabilité et le bon usage du protocole

83 Au terme de cet EPU, pensez-vous que lEPP pour les NVPO est nécessaire dans votre structure ? Non Oui Non concerné 1 2 3

84 Au terme de cet EPU, pensez-vous que lEPP pour les NVPO est nécessaire dans votre structure ? 2% 0 %4 % Non concerné 78%81 %74 %60 %OUI 19%16 %25 %35 %NON LimogesLilleNantesNancy 2 % 86 % 11% Clermont Ferrand 2 % 76 % 20% Nice 2 % 71 % 26% Lyon 2% 71% 26% Marseille 6% 76% 17% Toulouse

85 Au terme de cet EPU, pensez-vous que lEPP pour les NVPO est trop compliquée à réaliser dans votre structure ? Non Oui Non concerné 1 2 3

86 Au terme de cet EPU, pensez-vous que lEPP pour les NVPO est trop compliquée à réaliser dans votre structure ? 5%0 % 3 % Non concerné 10%28 %40 %32 %OUI 83%71 %60 %64 %NON LimogesLilleNantesNancy 5% 13% 84% Clermont Ferrand 1% 19% 79% Nice 13% 17% 68% Lyon 0% 23% 76% Toulouse 2% 33% 64% Marseille

87 Principaux points de la Conférence dexperts SFAR 2007 sur la prise en charge des NVPO Gilles LEBUFFE Pôle dAnesthésie-Réanimation Hôpital Huriez CHRU de Lille


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