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PRINCIPES GENERAUX DE LANESTHESIE. Inhalatoire Balancée Intra-veineusePéri-médullaire Tronculaire Anesthésie générale Anesthésie loco-régionale Différents.

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1 PRINCIPES GENERAUX DE LANESTHESIE

2 Inhalatoire Balancée Intra-veineusePéri-médullaire Tronculaire Anesthésie générale Anesthésie loco-régionale Différents types dAnesthésie (1) Plexique

3 Différents types danesthésie (2) Anesthésie Combinée Anesthésie générale Anesthésie loco-régionale

4 Anesthésie balancée Hypnose Antinociception Myorelaxation Conscience Mémorisation Réponses somatique et du SNA Force musculaire Monitorage multimodal de l anesthésie

5 3 but de lanesthésie 3 but de lanesthésie -Perte de conscience, amnésie -Perte de conscience, amnésie -abolition des reflexes et relâchement -abolition des reflexes et relâchement -blocage des réactions nociceptives -blocage des réactions nociceptives

6 Agents utilisés en anesthésie Anesthésiques généraux: perte de conscience ou hypnose Anesthésiques généraux: perte de conscience ou hypnose Morphiniques: antinociception Morphiniques: antinociception Curares: myorelaxation, relâchement musculaire Curares: myorelaxation, relâchement musculaire

7 Anesthésiques généraux Anesthésiques IV: thiopental, propofol, étomidate, midazolam, kétamine Anesthésiques IV: thiopental, propofol, étomidate, midazolam, kétamine Anesthésiques par inhalation: Anesthésiques par inhalation: - halogénés: isoflurane, desflurane, sévoflurane,halotane - protoxyde dazote (N 2 O)

8 Morphiniques Morphinomimétiques: fentanyl, alfentanil, sufentanil, rémifentanil Morphinomimétiques: fentanyl, alfentanil, sufentanil, rémifentanil Morphiniques très puissants, agissant très vite (pic deffet en 1 à 5 min) et de plus en plus courts (rémifentanil: disparition de lorganisme en 10 min) Morphiniques très puissants, agissant très vite (pic deffet en 1 à 5 min) et de plus en plus courts (rémifentanil: disparition de lorganisme en 10 min) Morphine: uniquement pour lanalgésie postopératoire Morphine: uniquement pour lanalgésie postopératoire

9 Curares Indications: IOT, relâchement musculaire pour la chirurgie Indications: IOT, relâchement musculaire pour la chirurgie Différents curares: succinyl choline (court et très bref), pancuronium (trop long), vécuronium, rocuronium, atracurium, cisatracurium, mivacurium Différents curares: succinyl choline (court et très bref), pancuronium (trop long), vécuronium, rocuronium, atracurium, cisatracurium, mivacurium Mécanisme daction: bocage de la transmission synaptique neuromusculaire par action sur la plaque motrice Mécanisme daction: bocage de la transmission synaptique neuromusculaire par action sur la plaque motrice

10 Mécanisme daction des curares Curares non dépolarisants: blocage compétitif des récepteurs nicotiniques Curares non dépolarisants: blocage compétitif des récepteurs nicotiniques Curare dépolarisant: dépolarisation de la membrane postsynaptique de la jonction neuromusculaire) Curare dépolarisant: dépolarisation de la membrane postsynaptique de la jonction neuromusculaire)

11 Produits antagonistes Antagonisation des curares: prostigmine (+ atropine) Antagonisation des curares: prostigmine (+ atropine) Antagonisation des morphiniques: naloxone Antagonisation des morphiniques: naloxone Antagonisation des BZD: flumazénil Antagonisation des BZD: flumazénil

12 Consultation danesthésie Décret 5 décembre 1994 Décret 5 décembre 1994 A distance de la chirurgie (chir programmée): au moins 48 h avant (pb médical + délai de réflexion pour le malade). A distance de la chirurgie (chir programmée): au moins 48 h avant (pb médical + délai de réflexion pour le malade). Interrogatoire: ATCD chir personnels et familiaux, médicaux (maladies, TT)… Interrogatoire: ATCD chir personnels et familiaux, médicaux (maladies, TT)… Ex physique (denture, critères dIOT diff.) Ex physique (denture, critères dIOT diff.) Ex complémentaires (cf. RMO) Ex complémentaires (cf. RMO) Information (anesthésie, analgésie, risques, TS…) Information (anesthésie, analgésie, risques, TS…) Classification ASA Classification ASA Décision pour le type danesthésie et danalgésie postopératoire Décision pour le type danesthésie et danalgésie postopératoire

13 Terrain: classification ASA ASA 1: patient sain ASA 1: patient sain ASA 2: patient présentant une affection systémique modérée (diabète équilibré, hypertension contrôlée, anémie, bronchite chronique, obésité morbide) ASA 2: patient présentant une affection systémique modérée (diabète équilibré, hypertension contrôlée, anémie, bronchite chronique, obésité morbide) ASA 3: patient présentant une affection systémique sévère qui limite lactivité (angor, BPCO, ATCD dIDM) ASA 3: patient présentant une affection systémique sévère qui limite lactivité (angor, BPCO, ATCD dIDM) ASA 4: patient présentant une pathologie avec risque vital permanant (insuffisance cardiaque, insuffisance rénale anurique) ASA 4: patient présentant une pathologie avec risque vital permanant (insuffisance cardiaque, insuffisance rénale anurique) ASA 5 patient dont lespérance de vie nexcède pas 24h ASA 5 patient dont lespérance de vie nexcède pas 24h

14 Objectifs de la consultation TT et anesthésie Gestions des traitements Gestions des traitements AVKrelais héparine AVKrelais héparine Antiagrégants plaquettaires Antiagrégants plaquettaires Aspirine poursuivi ou relayéAspirine poursuivi ou relayé Plavix, Ticlid Arrêt impératifPlavix, Ticlid Arrêt impératif Insuline maintenue malgré le jeûne Insuline maintenue malgré le jeûne Traitements à arrêter Traitements à arrêter IEC, Diurétiques, IMAO, Metformine IEC, Diurétiques, IMAO, Metformine

15 Avant la chirurgie Visite préanesthésique, la veille au soir pour les malades hospitalisés ou le matin pour les patients ambulatoires Visite préanesthésique, la veille au soir pour les malades hospitalisés ou le matin pour les patients ambulatoires - nouvelle information - vérification - anxiolyse Prémédication: préprémédication plutôt que prémédication le matin de lintervention. Prémédication: préprémédication plutôt que prémédication le matin de lintervention.

16 Agents de la prémédication Benzodiazépines Benzodiazépines Sédatifs, anticonvulsivants, amnésiants, myorelaxants Sédatifs, anticonvulsivants, amnésiants, myorelaxants Dépresseurs respiratoires Dépresseurs respiratoires Pic daction retardé et durée daction longue (diazepam, lorazepam) Pic daction retardé et durée daction longue (diazepam, lorazepam) Pic daction rapide et durée daction courte (midazolam) Pic daction rapide et durée daction courte (midazolam) Hydroxyzine Hydroxyzine Anxiolytique, sédatif, anti histaminique, pas de dépression respiratoire Anxiolytique, sédatif, anti histaminique, pas de dépression respiratoire Action rapide (15min) pdt 6 à 8 h. Action rapide (15min) pdt 6 à 8 h.

17 Règles du jeune préopératoire Aucun solide, jus dorange, café au lait 6h avant linduction Aucun solide, jus dorange, café au lait 6h avant linduction Liquides clairs (thé, café non sucrés) autorisés jusquà 3h avant lintervention Liquides clairs (thé, café non sucrés) autorisés jusquà 3h avant lintervention

18 Risques de lanesthésie Pas sans risque Pas sans risque Mais risque très faible: mortalité Mais risque très faible: mortalité

19 Conséquences de lanesthésie sur les grandes fonctions vitales Ventilation Ventilation Circulation Circulation Conscience Conscience Autres: Autres: Thermorégulation Thermorégulation Plaque motrice Plaque motrice

20 Ventilation Dépression ventilatoire (anesthésiques) Dépression ventilatoire (anesthésiques) Atélectasies Atélectasies Troubles de déglutition Troubles de déglutition Dépression du réflexe de la toux (morphiniques) Dépression du réflexe de la toux (morphiniques) Complications: OAP, laryngospasme, inhalation… Complications: OAP, laryngospasme, inhalation… HYPOXEMIE +++

21 Circulation Sympathoplégie pharmacologique (AG ou ALR) Sympathoplégie pharmacologique (AG ou ALR) Dépression du baroréflexe Dépression du baroréflexe Hémorragie, hypovolémie Hémorragie, hypovolémie HYPOTENSION +++ Remplissage, vasoconstricteurs, reprise chirurgicale…

22 Conscience La récupération dun état de conscience parfait est un critère indispensable de sortie de SSPI. La récupération dun état de conscience parfait est un critère indispensable de sortie de SSPI. Troubles: Troubles: Retards de réveil Retards de réveil Agitation, confusion Agitation, confusion

23 Autres problèmes en SSPI Hypothermie: réchauffement systématique Hypothermie: réchauffement systématique NVPO: Ondansetron, droperidol NVPO: Ondansetron, droperidol Douleur: analgésie balancée, titration de morphine iv, mesure de lEVA Douleur: analgésie balancée, titration de morphine iv, mesure de lEVA

24 Anesthésie générale Induction Induction Entretien Entretien Réveil Réveil

25 Induction Le plus souvent intraveineuse Le plus souvent intraveineuse Sauf en pédiatrie (VVP) Sauf en pédiatrie (VVP) Séquence adaptée aux cinétiques des produits Séquence adaptée aux cinétiques des produits Intubation oro-trachéale Intubation oro-trachéale Après curarisation Après curarisation Protection des VAS Protection des VAS Puis, ventilation mécanique

26 Entretien Anesthésie Balancée Anesthésie Balancée Hypnotiques par voie pulmonaire ou IV Hypnotiques par voie pulmonaire ou IV Morphinique par voie IV Morphinique par voie IV Éventuellement curarisation Éventuellement curarisation

27 Surveillance peropératoire Monitorage de la jonction neuromusculaire Monitorage de la jonction neuromusculaire FC et PA FC et PA Paramètres respiratoires: FiO2, FECO2, FE des des gaz, pression dinsufflation, spirométrie, SaO2 et ceci avec alarmes… Paramètres respiratoires: FiO2, FECO2, FE des des gaz, pression dinsufflation, spirométrie, SaO2 et ceci avec alarmes…

28 Paramètres cliniques de surveillance de la profondeur danesthésie Cliniques Cliniques Pression artérielle, fréquence cardiaque, sueurs, larmes Pression artérielle, fréquence cardiaque, sueurs, larmes Mouvement, diamètre pupillaire Mouvement, diamètre pupillaire

29 Surveillance clinique de la profondeur d anesthésie: limites Pas de prédiction: événement à posteriori Pas de prédiction: événement à posteriori Hémodynamique Hémodynamique Faible sensibilité et faible spécificité Faible sensibilité et faible spécificité Hypovolémie, HTA, bloqueurs pharmacologiques, sujets âgés Hypovolémie, HTA, bloqueurs pharmacologiques, sujets âgés Coelioscopie, phéochromocytome Coelioscopie, phéochromocytome Fortes doses de morphiniques Fortes doses de morphiniques Mouvements, ventilation alvéolaire Mouvements, ventilation alvéolaire Curares Curares

30 Monitorage des concentrations Monitorage des concentrations Alvéolaires Alvéolaires Sanguines prédites Sanguines prédites Monitorage de la profondeur danesthésie (2)

31 Electrophysiologie - EEG Electrophysiologie - EEG Spontanée Spontanée Index bispectral (BIS)Index bispectral (BIS) EntropieEntropie Provoquée Provoquée Potentiels évoqués auditifs - PEAPotentiels évoqués auditifs - PEA Monitorage de la profondeur danesthésie (2)

32 SSPI Obligatoire décret 5 avril 1994 Obligatoire décret 5 avril 1994 Surveillance fonctions vitales Surveillance fonctions vitales Respiratoire (atélectasie, déglutition, réflexe de toux) Respiratoire (atélectasie, déglutition, réflexe de toux) Hémodynamique Hémodynamique Conscience Conscience Confort Confort Douleur Douleur NVPO NVPO frissons frissons Dépistage des complications chirurgicales Dépistage des complications chirurgicales


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