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Introduction à l anesthésie Marcel Chauvin Département d Anesthésie-Réanimation Chirurgicale Hôpital Ambroise Paré Boulogne Billancourt.

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1 Introduction à l anesthésie Marcel Chauvin Département d Anesthésie-Réanimation Chirurgicale Hôpital Ambroise Paré Boulogne Billancourt

2 Inhalatoire Balancée Intra-veineusePéri-médullaire Tronculaire Anesthésie générale Anesthésie loco-régionale Différents types dAnesthésie (1) Plexique

3 Différents types danesthésie (2) Anesthésie Combinée Anesthésie générale Anesthésie loco-régionale

4 Anesthésie générale

5 Composantes de l anesthésie - Perte de conscience - Amnésie - Blocage des réactions nociceptives

6 Anesthésie balancée Hypnose Antinociception Myorelaxation Conscience Mémorisation Réponses somatique et du SNA Force musculaire Monitorage multimodal de l anesthésie

7 Agents utilisés en anesthésie Anesthésiques généraux: perte de conscience ou hypnose Morphiniques: antinociception Curares: myorelaxation, relâchement musculaire

8 Anesthésiques généraux Anesthésiques IV: thiopental, propofol, étomidate, midazolam, kétamine Anesthésiques par inhalation: - halogénés: isoflurane, desflurane, sévoflurane - protoxyde dazote (N 2 O) Mécanisme: hyperpolarisation des neurones

9 Mécanismes de lanesthésie générale Augmentation de systèmes inhibiteurs: GABA, glycine Diminution des systèmes excitateurs: glutamate, récepteurs NMDA

10 Cinétiques des anesthésiques généraux Très rapide: pic deffet en moins de 1 min De plus en plus courts: pour avoir le réveil le plus rapide possible

11 Morphiniques Morphinomimétiques: fentanyl, alfentanil, sufentanil, rémifentanil Morphiniques très puissants, agissant très vite (pic deffet en 1 à 5 min) et de plus en plus courts (rémifentanil: disparition de lorganisme en 10 min) Morphine: uniquement pour lanalgésie postopératoire

12 Curares Indications: IOT, relâchement musculaire pour la chirurgie Différents curares: succinyl choline (court et très bref), pancuronium (trop long), vécuronium, rocuronium, atracurium, cisatracurium, mivacurium Mécanisme daction: bocage de la transmission synaptique neuromusculaire par action sur la plaque motrice

13 Mécanisme daction des curares Curares non dépolarisants: blocage compétitif des récepteurs nicotiniques Curare dépolarisant: dépolarisation de la membrane postsynaptique de la jonction neuromusculaire par libération dAch avant de la bloquer (succinyl choline) Différence: vitesse dinstallation

14 Produits antagonistes Antagonisation des curares: prostigmine (+ atropine) Antagonisation des morphiniques: naloxone Antagonisation des BZD: flumazénil

15 Consultation danesthésie Décret 5 décembre 1994 A distance de la chirurgie (chir programmée): au moins 48 h avant (pb médical + délai de réflexion pour le malade). Interrogatoire: ATCD chir personnels et familiaux, médicaux (maladies, TT)… Ex physique (denture, critères dIOT diff.) Ex complémentaires (cf. RMO) Information (anesthésie, analgésie, risques, TS…) Classification ASA Décision pour le type danesthésie et danalgésie postopératoire

16 Classification ASA ASA 1: aucune anomalie systémique ASA 2: maladie systémique non invalidante ASA 3: maladie systémique invalidant les fonctions vitales ASA 4: maladie systémique sévère avec menace vitale permanente ASA 5: moribond

17 Objectifs de la consultation TT et anesthésie Gestions des traitements –AVKrelais héparine –Antiagrégants plaquettaires Aspirine poursuivi ou relayé Plavix, Ticlid Arrêt impératif –Insuline maintenue malgré le jeûne Traitements à arrêter –IEC, Diurétiques, IMAO, Metformine

18 Avant la chirurgie Visite préanesthésique, la veille au soir pour les malades hospitalisés ou le matin pour les patients ambulatoires - nouvelle information - vérification - anxiolyse Prémédication: préprémédication plutôt que prémédication le matin de lintervention.

19 Risques de lanesthésie Pas sans risque Mais risque très faible: mortalité

20 Anesthésie générale Induction Entretien Réveil

21 Induction Le plus souvent intraveineuse –Sauf en pédiatrie (VVP) –Séquence adaptée aux cinétiques des produits Intubation oro-trachéale –Après curarisation –Protection des VAS Puis, ventilation mécanique

22 Entretien Anesthésie Balancée –Hypnotiques par voie pulmonaire ou IV –Morphinique par voie IV –Éventuellement curarisation

23 Surveillance peropératoire Monitorage de la jonction neuromusculaire FC et PA Paramètres respiratoires: FiO2, FECO2, FE des des gaz, pression dinsufflation, spirométrie, SaO2 et ceci avec alarmes…

24 Paramètres cliniques de surveillance de la profondeur danesthésie Cliniques –Pression artérielle, fréquence cardiaque, sueurs, larmes –Mouvement, diamètre pupillaire

25 Surveillance clinique de la profondeur d anesthésie: limites Pas de prédiction: événement à posteriori Hémodynamique –Faible sensibilité et faible spécificité –Hypovolémie, HTA, bloqueurs pharmacologiques, sujets âgés –Coelioscopie, phéochromocytome –Fortes doses de morphiniques Mouvements, ventilation alvéolaire –Curares

26 Monitorage des concentrations –Alvéolaires –Sanguines prédites Monitorage de la profondeur danesthésie (2)

27 Electrophysiologie - EEG –Spontanée Index bispectral (BIS) Entropie –Provoquée Potentiels évoqués auditifs - PEA Monitorage de la profondeur danesthésie (2)

28 Anesthésie loco-régionale

29 SSPI Obligatoire décret 5 avril 1994 Surveillance fonctions vitales –Respiratoire (atélectasie, déglutition, réflexe de toux) –Hémodynamique –Conscience Confort –Douleur –NVPO –frissons Dépistage des complications chirurgicales

30 Transfert en secteur dhospitalisation En salle En secteur ambulatoire

31 Suivi post opératoire RÉHABILITATION POSTOPÉRATOIRE –Rôle de lALR antalgique avec cathéter Péridurale KT crural –Prise en charge multidisciplinaire Kinésithérapeutes Infirmières Chirurgiens

32 Anesthésie Chirurgien Consultation danesthésie Explorations complémentaires Cardiologue Pneumologue Hématologue … Visite préopératoire Bloc opératoire SSPI Douleur postopératoire Réanimation Réhabilitation postopératoire Kiné Chirurgien Infirmière Banque du sang

33 CONCLUSION Anesthésie –Vaste champ daction / Transversalité –Plus que le Bloc opératoire Consultation/ Réanimation/ Réhabilitation A chaque patient son anesthésie –Générale/ Locorégionale/ Combinée Objectif = Sécurité, Confort et Raccourcissement de la convalescence –Tech anesthésique fiable –Douleur postopératoire –Réhabilitation


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