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Anesthésie du patient âgé DES Septembre 2005. Vieillissement physiologique: altération réserves fonctionnelles des organes Polymédiqués: risque dinteractions.

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1 Anesthésie du patient âgé DES Septembre 2005

2 Vieillissement physiologique: altération réserves fonctionnelles des organes Polymédiqués: risque dinteractions = dépistage préopératoire +++ Modifications pharmacocinétiques et pharmacodynamiques des médicaments

3 Quelques chiffres En 1999, 6,5 Millions > 70 ans, En 1996, 33% des anesthésies pratiquées sur patients > 60 ans Après 85 ans, 50% ASA 3 à 5

4 Conséquences du vieillissement physiologique

5 Altération de la mécanique ventilatoire Diminution volumes mobilisables Baisse de la force des muscles respiratoires Augmentation rigidité cage thoracique Calcif articulations chondrocostales Pincement espace intervertébraux Cyphose Altérations propriétés mécaniques du poumon Hypoxémie plus fréquente Réponse respiratoire à hypoxémie et hypercapnie altérée Diminution clairance mucociliaire Altération réflexe toux et déglutition

6 Conséquences anesthésiques Prévention de lhypoxémie Pré-oxygénation systématique Oxygénation postopératoire Protection voies aériennes (extubation réveillé) Utilisation anesthésiques courte durée Kinésithérapie respiratoire

7 Diminution élasticité artérielle Réduction quantité myocytes Hypertrophie ventriculaire Débit cardiaque très dépendant du retour veineux Difficultés dadaptation aux situations de stress Augmentation variabilité tensionnelle perop Diminution tolérance à lhypovolémie Troubles de la conductions et du rythme plus fréquents Maladie athéromateuse plus fréquente Augmentation résistance au flux sanguin Augmentation PAS

8 Conséquences anesthésiques Éviter et traiter précocement les hypotensions Monitorage « serré » de la TA Éviter les retard de remplissage Tolérer les élévations modérées de la TA Utilisations drogues anesthésiques adaptées

9 Augmentation risque dinsuffisance rénale aiguë Diminution vascularisation rénale Diminution filtration glomérulaire et tubulaire Ostéoporose et arthrose plus fréquentePeau fragile Risque majoré fractures, étirements, luxations, nécrose cutanée

10 Conséquences anesthésiques Mobilisation lente et soigneuse du patient Pas de position forcée Pas de compression Éviter baisse TA et hypovolémie périopératoire

11 Influence du vieillissement sur pharmacologie des médicaments

12 Pharmacocinétique Volume de distribution –Diminution masse maigre –Augmentation masse grasse –Diminution quantité eau totale Élimination –Diminution clairance hépatique: métabolisme et débit sanguin –Diminution filtration glomérulaire: perte glomérule et débit sanguin

13 Pharmacodynamie Variation seuil récepteur Baisse nombre de récepteurs Baisse activité des enzymes Changement structurel des tissus cibles –Cerveau: Baisse poids, baisse nombre récepteurs, baisse synthèse neurotransmetteurs –Sensibilité accrue aux BZD, Morphiniques et Halogénés

14 Benzodiazépines Très liposoluble Augmentation volume distribution Retard à lélimination Augmentation durée daction Sédation plus longue Récupération plus lente

15 Propofol Diminution concentration plasmatique en albumine Diminution besoins en propofol par augmentation de sa fraction libre active –Moins de 0,9 mg/kg en 2 min suffisent pour induire AG sans modification hémodynamique Peacock JE et al. Infusion of propofol to identify the smallest effective doses for induction of anaesthesia in young and elderly patients. Br J Anaesth 1992;69:363-7.

16 Thiopental et Etomidate Diminution volume de distribution Concentration plasmatique plus élevée « Sensibilité du patient âgé » –Dose dinduction thiopental peut être diminuée de 75% Muravchnick S. Effect of age and premedication on thiopenthal sleep dose. Anesthesiology 1984;61:333-6 Berthoud MC et al. Comparison of infusion rates of 3 IV anaesthetic agents for induction in elderly patients. Br J Anaest1993;70:423-7.

17 Halogénés Modification fonction cardiaque et respiratoire Modification diffusion, distribution et élimination Allongement délai daction halogénés Augmentation masse grasse = réveil plus rapide avec Desflurane (peu soluble) MAC plus basse par modif tissu cérébral ? Juvin P et al. Emergence of elderly patients from prolonged desflurane, Isoflurane or propofol anesthesia. Anesth Analg 1997;85: Gold MI et al. Minimum alveolar concentration of desflurane on patients older than 65 years. Anesthesiology 1993;79: Nakajima R et al. Minimum alveolar concentration of sevoflurane in elderly patients. Br J Anaesth 1993;70:273-5.

18 Morphinomimétiques Morphine: demi-vie augmentée Fentanyl, Alfentanyl, Sufentanyl et Rémifentanil: Concentrations nécessaires plus faibles pour même effet Matteo RS et al.Pharmacokinetics of sufentanilin the elderly surgical patients.Can J Anaesth 1990;37: Minto CF et al. Influence of age and gender on the pharmacokinetics and pharmacodynamics of remifentanil. Anesthesiology 1997;86:10-23.

19 Curares non dépolarisants Augmentation demi vie délimination par diminution clairance Dose induction identique au jeune mais augmentation intervalle de réinjection Tracrium et Nimbex non influencés par lâge

20 Anesthésiques locaux Baisse seuil de toxicité cardiaque et neurologique Augmentation concentration plasmatique en alpha 1 glycoproteïne Augmentation besoins en Lidocaïne par diminution de sa fraction libre active

21 ALR chez la personne âgée Problème de difficulté de communication: surdité, sénilité Problème de positionnement: arthrose, scoliose, calcifications, raideur

22 ALR chez la personne âgée Attention !! Bloc tronculaire: augmentation diffusion AL Rachianesthésie: HypoTA, augmentation métamères anesthésiés pour même dose Hypothermie par bloc sympathique plus important et plus long Escarre sur bloc moteur prolongé Baisse seuil toxicité cardiaque et neuro des AL

23 AG chez la personne âgée Attention !! PM: risque respiratoire et confusion Agents anesthésiques: moins et plus lentement (titration, diminution doses) Intubation: flexion et extension cou, compression et étirement Monitorage +++ Réveil et postop: diminution réflexes, troubles comportement

24 Anesthésie générale versus anesthésie rachidienne Aucune différence de mortalité ou de morbidité cardiovasculaire entre les deux techniques Badner NH et al. Myocardial infarction after non cardiac surgery. Anesthesiology 1998;88: Bode RH et al. Cardial outcomes after peripheral vascular surgery: comparison of regional or general anesthesia. Anesthesiology 1996;84:3-13. Williams-Russo P et al. Cognitive effects after epidural vs general anesthesia in older adults. JAMA 1995;274:44-50.

25 Anesthésie générale versus anesthésie locorégionale non rachidienne Peu de littérature mais quasi absence deffets systémiques est un avantage considérable de lALR plexique, tronculaire ou locale Mortalité anesthésie plexique et tronculaire 0,05 pour 1000 sur anesthésie Auroy Y et al. Serious complications related to regional anesthesia. Results of a prospective survey in France. Anesthesiology 1997; 87:

26 Conclusion Privilégier chaque fois que possible anesthésie plexique et tronculaire Lors danesthésie générale rechercher la douceur, la titration des produits anesthésiques et éviter toute hypoTA Monitoriser température et profondeur danesthésie


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