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ANESHESIE GENERALE POUR LA CHIRURGIE DIGESTIVE, LA COELIOSCOPIE, LA CHIRURGIE VASCULAIRE ET THORACIQUE Dr C. WAINTROP Anesthésiste-réanimateur Hôpital.

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1 ANESHESIE GENERALE POUR LA CHIRURGIE DIGESTIVE, LA COELIOSCOPIE, LA CHIRURGIE VASCULAIRE ET THORACIQUE Dr C. WAINTROP Anesthésiste-réanimateur Hôpital saint-Louis Paris 75010

2 Qu est-ce que l anesthésie ? - L anesthésie est un ensemble de techniques qui permet la réalisation d un acte chirurgical, obstétrical ou médical en supprimant ou en atténuant la douleur. - L AG est un état comparable au sommeil, produit par l injection de médicaments par voie intraveineuse et/ou par la respiration de vapeurs anesthésiques, à l aide d un dispositif approprié. - Le but de l AG est de procurer l inconscience (ou amnésie), l analgésie et des conditions opératoires optimales, le bon état général du patient et sa sécurité étant bien entendu au premier plan

3 Conduite de l AG Préparation à l intervention Evaluation préopératoire: dossier médical modifications état du malade PM, Jeûne Abord veineux (18 ou 20G) Anxiété (BZD)

4 Conduite de l AG Préparation à l intervention Remplissage vasculaire: - Jeûne, hypovolémie, diarrhées, asp.digestive, diurétiques, préparation intestinale - Anesthésiques vasodilatateurs et dépresseurs myocardiques Monitorage: Std (ECG, PA, Fr Resp. Spo 2, PetCO 2, FiO 2 ) Température Curarimètre

5 Conduite de l AG Induction passage de l état conscient (réflexes protecteurs intacts), à un état d inconscience (dépendance complète de l anesthésiste). Préserver la liberté des VA Maintenir la stabilité hémodynamique = les 2 éléments essentiels de cette phase

6 Conduite de l AG Induction Installation: tête légèrement surélevée Environnement: Confort (chaleur) Bruit ambiant Techniques: Induction IV ou par inhalation Contrôle des voies aériennes

7 Conduite de l AG Induction Laryngoscopie et intubation réponse sympathique intense Pouls + HTA Installation du patient : instabilité hémodynamique

8 Conduite de l AG Entretien de L AG - Surveillance des variations physiologiques ( temps chirurgicaux) - Profondeur de l anesthésie (clinique +/- BIS) - Méthodes: Inhalatoire: N 2 O + anesth. volatils Anesthésie « balancée »: N 2 O + morphinique + curare Anesthésie IV En fait association

9 Conduite de l AG Entretien de L AG Ventilation spontanée ou assistée contrôlée Apports liquidiens IV Déficit liquidien préopératoire Besoins liquidiens per opératoire Compensation des déficits (cristalloïdes, colloïdes, transfusion sanguine)

10 Conduite de l AG Réveil après anesthésie générale état d inconscience à état d éveil avec récupération des réflexes vitaux ( réflexes protecteurs des voies aériennes) Buts (conscience + réflexes + stabilité hémodynamique) Techniques: allégement de l anesthésie + décurarisation Position: DD Environnement: chaleur, bruit

11 Conduite de l AG Réveil après anesthésie générale TT de la douleur Ventilation, extubation Agitation au réveil

12 Conduite de l AG Transport du patient Vers USPI ou Réanimation

13 Médicaments de lAG - Anesthésiques IV barbituriques (thiopental, méthohexital) Kétamine Benzodiazépines Etomidate Propofol - Analgésiques Fentanyl, Sufentanil, Alfentanil - Anesthésiques par inhalation Isoflurane, Desflurane, Sévoflurane (anesthésiques volatils) Protoxyde d azote - Curares ( dépolarisants et non dépolarisants)

14 Anesthésie générale pour la chirurgie digestive Considérations préopératoires - Etat hydrique préopératoire - Désordres métaboliques et hématologiques - Chirurgie abdominale antérieure Anesthésie générale - Avantages - Inconvénients

15 Anesthésie générale pour la chirurgie digestive Conduite de l anesthésie - Monitorage habituel - Induction (séquence rapide: estomac plein) - Entretien de l anesthésie: Perfusions IV Curarisation N 2 O (distension intestinale) SNG Ventilation (Trendelenburg- écarteurs)

16 Anesthésie générale pour la chirurgie digestive Conduite de l anesthésie Hypothermie Manipulations intestinales et mésentériques: PA- tachycardie- flush de la face Spasme des voies biliaires: rare Contamination fécale Hoquet

17 Anesthésie générale pour la chirurgie digestive Conduite de l anesthésie - Fin de l anesthésie Antagonisation de la curarisation TT de la DPO

18 Anesthésie générale pour la chirurgie digestive Particularités anesthésiques à certaines interventions abdominales Splénectomie : voie veineuse de bon calibre Cholécystectomie Hépatectomies partielles: KT artériel, voies veineuses de bon calibre, KT péridural… Transplantation hépatique : Troubles de la coagulation - encéphalopathie - clampage per op.

19 Anesthésie générale pour la chirurgie digestive Particularités anesthésiques à certaines interventions abdominales Chirurgie de HTP Transplantation pancréatique : (+ rein) diabète Pancréatectomie: hémorragie - 3 è secteur Duodéno pancréatectomie céphalique: pertes liquidiennes - long

20 Anesthésie générale pour la chirurgie digestive Particularités anesthésiques à certaines interventions abdominales Radiothérapie per opératoire Gastrectomie totale ou partielle: séquence induction rapide Gastrostomies Chirurgie de l obésité: BMI > 30, morbide:BMI >40 Résection de l intestin grêle Appendicectomie Colectomies totales ou partielles

21 Anesthésie générale pour la chirurgie digestive Particularités anesthésiques à certaines interventions abdominales Drainages d abcès péri-anal, cures d hémorroïdes : Pb relâchement du sphincter anal ou de sinus pilonidal Cures de hernie inguinale, crurale et d éventration

22 Coelio-chirurgie et anesthésie générale - Coelio-chirurgie: Insufflation de CO 2 Position déclive ou proclive Changements hémodynamiques et ventilatoires Qc et hypercapnie

23 Coelio-chirurgie et anesthésie générale - CI absolues: Emphysème pulmonaire bulleux PNO spontanés récidivants CIA ou CIV Dérivation ventriculo ou lombo péritonéale HTIC, Glaucome aigu, Shunt de Leveen Hernie diaphragmatique ou pariétale irréductible

24 Coelio-chirurgie et anesthésie générale - CI relatives: IC non compensée Grossesse Antécédents chirurgicaux abdominaux

25 Coelio-chirurgie et anesthésie générale - PM: Anxiolytique Anti H 2 effervescent Prévention de la maladie thromboembolique (AC + Bas de contention)

26 Coelio-chirurgie et anesthésie générale - Surveillance en per-opératoire Monitorage habituel: Cardioscope Oxymètre de pouls PANI Capnographe ° centrale Monitorage de la curarisation Analyse des gaz ventilés et de la pression des voies aériennes. Selon pathologies associées: KT artériel ( Pr et gazométrie artérielle) Qc et Fonction VG ( Swan-Ganz, écho doppler trans-oesophagien)

27 Coelio-chirurgie et anesthésie générale - Surveillance en per-opératoire Surveillance spécifique à la coelioscopie SNG Pression d insufflation abdominale 15 mmhg Position déclive (Trendelenburg) ou proclive 15° Protection des points de compression: épaulières, position des membres supérieurs Gradient artériolo-alvéolaire de la Pression partielle de CO 2 : (Pa-Pet)CO 2 = 4 ± 3 mm hg, peut

28 Coeliochirurgie et anesthésie générale - AG avec hyperventilation contrôlée Ve min =100 à 120 ml/kg/min Pet CO 2 < 38mm hg Fr et I/E adéquat Pr voies aériennes < 25mm hg Curarisation N 2 O ( effet des embolies au CO 2 ) Précaution

29 Coeliochirurgie et anesthésie générale - Complications à surveiller Collapsus CV: Retour veineux R vasc. systémique et cardiopathie préexistante Lésions des gros Vx Embolie de CO 2 : Collapsus CV Altération des échanges gazeux pulmonaires Complications ventilatoires possibles: Intubation bronchique sélective Inhalation bronchique après RGO

30 Anesthésie générale en chirurgie vasculaire Evaluation et prise en charge préopératoire Appareil CV: I coronaire, IDM, troubles du rythme, artérite, HTA… Appareil respiratoire: tabac Fonction rénale SNC Système endocrinien Hémostase et infections TT préopératoire à visée cardiologique AC (héparine, autres)

31 Anesthésie générale en chirurgie vasculaire Endartériectomie carotidienne AIT- Déficit neurologique préexistant - KT artériel - EEG - Sédation minimale (examen neurologique post-opératoire) - Normocapnie - Sinus carotidien - Héparinisation avant clampage

32 Anesthésie générale en chirurgie vasculaire Chirurgie vasculaire périphérique Pontage fémoro-poplité et pontages distaux des MI Pontages ilio-fémoral et ilio-distal Embolectomie périphérique et cure de pseudo- anévrysmes fémoraux ( AC- hémorragies- hypoTA) Pontage fémoro-fémoral Anévrysmes distaux (risques: thromboses et embolies) Pontage axillo-fémoral (KT artériel bras non concerné) Chirurgie vasculaire du membre supérieur

33 Anesthésie générale en chirurgie vasculaire Chirurgie de l aorte abdominale - Aorte sous-rénale - Aorte sus-rénale - Chirurgie d urgence de l aorte abdominale monitorage standard + KT artériel ECG (segment ST) ETO Sonde urinaire (fonction rénale) Cell saver et transfusion Héparinisation avant clampage SNG

34 Anesthésie générale en chirurgie vasculaire Chirurgie de l aorte thoracique - Anévrysmes de l aorte ascendante - Intervention sur la crosse de l aorte sternotomie - CEC - Anévrysmes de l aorte thoracique descendante thoracotomie gauche - Anévrysmes thoraco-abdominaux Monitorage standard + KT artériel- Swan Ganz - Veines gros calibre Tube trachéal à double lumière

35 CHIRURGIE THORACIQUE Evaluation préopératoire: Pb infectieux, sténose trachéale etc… Gaz du sang EFR, scintigraphie de ventilation perfusion, etc…

36 CHIRURGIE THORACIQUE Chirurgie du médiastin - Médiastinoscopies - Chirurgie médiastinale Résection de parenchyme pulmonaire: -Intubation sélective -Ventilation unipulmonaire Intervention sur la trachée - Ventilation spontanée, extubation sur table, trachéotomie


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