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SOCIETE FRANÇAISE D'ANESTHESIE ET DE REANIMATION Recommandations pour la Pratique Clinique " Les blocs périphériques des membres chez l'adulte " Cours.

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1 SOCIETE FRANÇAISE D'ANESTHESIE ET DE REANIMATION Recommandations pour la Pratique Clinique " Les blocs périphériques des membres chez l'adulte " Cours de DES 26 et 27 janvier 2009

2 Expliquer –les avantages, les inconvénients et les risques des deux types de techniques (AG ou ALR) –le risque déchec et de conversion en AG Se conformer à la décision du patient si possible: consentement éclairé Si tel nest pas le cas, le médecin doit expliquer les raisons qui lincitent à proposer une autre méthode: rôle de conseil Une dinformation écrite peut être remise au patient Question 1 Quelle est linformation du patient devant avoir une anesthésie locorégionale ? Linformation doit être notifiée dans le dossier

3 Consultation danesthésie « classique » Préparation pré-opératoire –Prémédication sans particularité –Jeûne préopératoire applicable selon les normes habituelles –Voie veineuse et monitorage mis en place avant la réalisation de lALR Réalisation du bloc –Matériel de réanimation à disposition –Locaux dédiés si possible et chariot spécifique –Rasage préconisé seulement en cas de pose dun cathéter périnerveux –Gants, masque et calot recommandés dans tous les cas –Désinfection cutanée « chirurgicale » systématique Question 2 Quelle préparation du malade ? Quelle surveillance ? Quelle chronologie d'association AG-bloc périphérique, AG-rachianesthésie… ?

4 Il est possible de faire une sédation pour la réalisation de lALR (bloc douloureux, patients anxieux) ou pendant la chirurgie (BZD, propofol). Elle doit être légère permettant de conserver un contact avec le patient. Surveillance du bloc –Tester lefficacité du bloc sensitif et moteur avant la mise en place des champs chirurgicaux –Surveillance de la toxicité des AL: contact verbal, monitorage En cas déchec, il faut convertir en AG ou réaliser un complément en cas de bloc incomplet En post opératoire –Évaluer lefficacité du cathéter périnerveux avant la sortie de SSPI –Évaluation post-opératoire du bloc pluriquotidienne –Réinjections, surveillance et retrait du KT réalisables par une infirmière Quid de la sédation? Que faire en cas déchec du bloc ?

5 LALRIV peut être réalisée pour une chirurgie brève du membre supérieur. La lidocaïne est le seul AL recommandé. La durée maximale tolérable par le patient est de 90mn. L'addition de 1μg·kg-1 de clonidine peut être proposée. Les limites de lALRIV: –Action brève –Absence danalgésie postopératoire –Inconfort des patients –Effets secondaires fréquents Question 3 Quelles recommandations pour l'anesthésie locorégionale intraveineuse (ALRIV ) ?

6 Critères de réussites et de sécurité: –Disparition de la stimulation après injection de 2 à 3 mL dAL –Injections lentes et fractionnées –Recherche dune intensité minimale de stimulation –Type de réponse musculaire –Contraction retrouvée en augmentant à nouveau lintensité de stimulation –Injection indolore et sans résistance Question 4 Quelles recommandations pour les techniques de repérage des blocs plexiques et tronculaires des membres ? Actuellement la neurostimulation est la technique de référence

7 Les aiguilles à biseau court (20-30°) sont recommandées. Les inconvénients des aiguilles à biseau «pointe-crayon »: –Mauvaise pénétration tissulaire –Point de stimulation différent du point d'injection –Mal toléré par le patient L'utilisation d'un filtre sur cathéter périnerveux est recommandée. Question 5 Quels matériels (aiguilles, cathéters…) pour les blocs plexiques et tronculaires des membres ?

8 A.L. de durée daction courte à intermédiaire : lidocaïne et mépivacaïne Les A.L. de durée daction longue : ropivacaïne et bupivacaïne –Toxicité systémique, cardiaque et neurologique moindre pour la ropivacaïne –Délai dinstallation plus court avec la ropivacaïne –Durée du bloc comparable Les adjuvants –Adrénaline à 5 μg/mL: Diminution des concentrations plasmatiques (lido, mépi, bupi) Prolongation de la durée du bloc à la lidocaïne ± mépivacaïne –Clonidine: prolongation de la durée des blocs –Opiacés: bénéfice analgésique minime avec augmentation des effets secondaires Question 6 Quels agents pharmacologiques pour les blocs plexiques et tronculaires des membres ?

9 En cas de traitement anticoagulant ou antithrombotique, la survenue dun hématome est exceptionnelle. Les risques: –Reprise chirurgicale pour évacuation dhématome –Transfusion –Compression nerveuse Peser le rapport bénéfice risque du KT périnerveux Question 10 Quelles recommandations pour les blocs périphériques des membres en cas de traitement anticoagulant et/ou antithrombotique ? Risque probablement plus important en cas danticoagulation efficace ou dassociation avec des anti-aggrégants plaquettaires

10 Il est difficile d'établir un lien de causalité entre l'évolution des maladies neurologiques et la réalisation d'un bloc périphérique. Pas de contre-indication absolue en cas de pathologie neurologique stable sauf Sd de Guillain-Barré Examen neurologique et discussion du rapport bénéfice/risque de lA.L.R en cas de déficits neurologiques dorigine traumatique, vasculaire, diabétique ou métabolique Examen neurologique et discussion du rapport bénéfice/risque de lA.L.R colligés dans le dossier avant réalisation de lA.L.R Utilisation prudente des anesthésiques locaux en cas de myopathie mitochondriale Eviter les cathéter périnerveux Question 11 Quelles recommandations pour les blocs périphériques des membres chez le malade porteur dune pathologie neurologique ?

11 Le diagnostic doit être rapide. La multistimulation est plus efficace que la localisation d'un seul nerf. L'augmentation du volume améliore la diffusion et élargit le territoire bloqué. Échec par: –Un échec de repérage –Une impossibilité d'injection –Un échec complet du bloc (inutile d'attendre que le bloc s'installe au delà dun délai de 30 minutes) –Un échec partiel du bloc (Un bloc de complément peut être réalisé sans dépasser les doses maximales) Question 12 Comment gérer l'échec des blocs périphériques des membres ?

12 Toxicité neurologique des anesthésiques locaux (1/800 à 1/1500 blocs). –bupivacaïne> ropivacaïne > lidocaïne –Le traitement: liberté des voies aériennes Oxygénation Benzodiazépines ou thiopental si les convulsions ne cèdent pas rapidement. IOT avec crush induction Lutte contre lacidose: hyperventilation Toxicité cardiaque des anesthésiques locaux –La bupivacaïne et la ropivacaïne peuvent induire des troubles du rythme potentiellement fatals –Le traitement: manœuvres de réanimation prolongées bolus d'adrénaline limités à 5-10 μg/kg Question 13 Comment gérer la toxicité systémique des anesthésiques locaux ?

13 Les doses maximales: L'intervalle de temps entre deux injections successives ne doit pas être inférieur au tiers de la demi-vie de l'agent: –30 minutes pour la lidocaïne et la mépivacaïne, –45 minutes pour la bupivacaïne et la ropivacaïne la deuxième injection doit correspondre au plus, au tiers de la dose initiale maximale autorisée Linjection doit être lente et fractionnée.

14 Mécanismes des complications neurologiques: –Traumatisme du nerf –Injection intraneurale Symptômes: paresthésies, dysesthésies, parésies voire paralysies Atteintes transitoires ou permanentes Une évaluation neurologique doit toujours être réalisée avant une A.L.R. surtout en cas durgence traumatique. Des troubles sensitifs et/ou moteurs sont souvent rapportés lorsque des paresthésies sont ressenties lors de la réalisation du bloc. Lutilisation dun neurostimulateur est recommandée. Les injections intraneurales génèrent des douleurs importantes. Question 14 Comment gérer les complications neurologiques des blocs périphériques des membres ?

15 Facteurs favorisant ces complications: –Âge –Compressions nerveuses au niveau rachidien (canal lombaire ou cervical étroit) –Diabète, insuffisance rénale chronique, dénutrition, alcoolisme chronique –Pathologies démyélinisantes –Certaines chimiothérapies anti-cancéreuses Recommandations en cas de complication nerveuse –Examen neurologique clinique précis avec avis neurologique écrit –Électromyogramme (EMG) +/- potentiels évoqués sensitifs et moteurs 1 ier examen réalisé le plus tôt possible (avant le 3ème jour): référence 2nd réalisé entre la 3ème et 4ème semaine après la lésion 3 ième EMG réalisé environ 3 mois après la lésion La récupération nerveuse est compromise si, 18 mois après une lésion, aucune récupération nest notée sur les examens électrophysiologiques

16 CONCLUSION Informer le patient et obtenir son consentement éclairé Anesthésie non dénuée de risques Savoir reconnaître et traiter les différentes complications de lALR (échec, toxicité des AL, lésions nerveuses)


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