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Plan du cours Histoire de l anesthésie Consultation préopératoire Préparation à l intervention.

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1 Plan du cours Histoire de l anesthésie Consultation préopératoire Préparation à l intervention

2 L anesthésie en France è Prédominance féminine 55% entre 25 et 34 ans Homme > 74 ans: + nombreuses è (1 H/3 est anesthésié dans lannée) è AG: tranches d age les plus élevées. è Classe ASA élevée > CHU è AG dans 75% ; ALR 20% è Chirurgie orthopédique = 25% des actes è Anesth. pour chir cataracte: augmentation de 600% ! è Anesthésie en urgence = 15% è Anesthésie ambulatoire: x12

3 La Bible: Genèse, Chapitre 2, verset 21: « Alors lEternel Dieu fit tomber un profond sommeil sur lhomme, qui sendormit; il prit une de ses côtes, et referma la chair à sa place. »

4 Histoire de l anesthésie « la douleur est l inséparable compagne de l opérateur… » « Opérer sans douleur est une chimère que l esprit humain ne saurait poursuivre… » Velpeau, 1839 « Le malade plein de courage et d espoir fut amené dans le lieu consacré aux opérations… on le fit asseoir sur un siège solide… pendant cette laborieuse opération qui n a pas duré plus de 20 minutes, le malade a éprouvé quelques moments de défaillance presque complète, qu interrompait de temps en temps la douleur excitée par la section de parties molles les plus sensibles ou les ligatures. » Journal clinique des hopitaux de Lyon 1839 « un malade bien attaché est à moitié endormi »

5 Un peu d histoire….. 3 périodes Petits moyens débutsAnesthésie moderne

6 La préhistoire les élixirs le coma thérapeutique les drogues la contention rapidité de l acte chirurgical

7 Avant H. Wells et le N2O Morton et l ether W.Holmes impose « anesthésie » Simpson et l anesthésie « à la reine » Premier traité d anesthésiologie

8 Anesthésie générale premier accident mortel développements des techniques développements des gaz anesthésiques connaissance physicochimique la prémédication par Claude Bernard l intubation (Tredelenburg)

9 Anesthésie locorégionale 1884: anesthésie par infiltration 1900: nouveaux produits (Procaine) 1894: la rachianesthésie 1927: G. Labat - Traité d anesthésie locorégionale

10 De 1932 à nos jours 1932: Barbituriques intraveineux 1934: le pentothal 1942: utilisation de curares peropératoire 1959: la neuroptanalgésie 1994: la consultation d anesthésie

11 Circulaire N°394 du 30 avril 1994 « Tout malade devant subir une anesthésie devra faire l objet d une consultation préopératoire. Prendre connaissance du dossier du malade. Demander tout examen et conseiller tout traitement jugé nécessaire. » « Toute anesthésie devra donner lieu à l établissement d une fiche d anesthésie…. Préalablement… et durant tout le déroulement… »

12 Les objectifs de la consultation évaluer le risque examen clinique adapté prescriptions orientées des examens complémentaires définir la stratégie anesthésique prescription d une prémédication

13 Les objectifs de la consultation Evaluer le risque nature de l intervention état préopératoire du patient complications attendues per et postopératoires AnesthésieChirurgie

14 Les objectifs de la consultation évaluer le risque examen clinique adapté prescriptions orientées des examens complémentaires définir la stratégie anesthésique prescription d une prémédication

15 Les objectifs de la consultation Examen clinique adapté Interrogatoire antécédents médicaments habitus Examen physique général cardiovasculaire pulmonaire spécifique Classifications: A.S.A / NYHA Prescriptions orientées et réfléchies des examens

16 Considérations techniques de l examen Critères d intubation difficile Distance interdentaire+35mm- Classe de Mallanpati1234 Distance thyromentonnière+65mm- Angle de Belhouse+35°- Etat dentaire: prothèses, chicots etc… Capital veineux, FAV, test d Allen...

17 Angle de Belhouse

18 Distance thyro-mentonnière

19

20 Classe 1 Classe 2 Classe 3 Classe 4 Grade 1 Grade 2 Grade 3 Grade 4 Classification de Mallanpati

21 Les objectifs de la consultation évaluer le risque examen clinique adapté prescriptions orientées des examens complémentaires définir la stratégie anesthésique prescription d une prémédication

22 Les objectifs de la consultation Prescriptions orientées des examens complémentaires RX THORAX ECG GR RH RAI NFS BILAN D HEMOSTASE EXAMENS BIOCHIMIQUES SEROLOGIES

23 RX Thorax cardiomégalie état du parenchyme pulmonaire incidence thérapeutique faible –0.5% si asymptomatique –5% si symptomatique Donc prescription réfléchie

24 ECG dépistage (IDM asymptomatique < 6 mois) adaptation du traitement référence systématique après 40 ans ?

25 Groupage sanguin Quand? RAI Cancer Intervention à risque hémorragique

26 Numération-formule sanguine Non systématique Rouge anémie chirurgie hémorragique I. rénale K sujet agé grossesse tiers monde Blanc sepsis maladie hématologique plaquettes trouble de l hémostase maladie des plaquettes

27 Evaluation de l hémostase taux de prothrombine (TP): VII isolé AVK temps de céphaline kaolin (TCK), activé (TCA) héparine temps de saignement (TS): hémostase primaire

28 Plaie vasculaire Collagène XII XIIa XIXIa IXIXa XXa Facteur tissulaire VII IIIIa Fibrinogène Fibrine P3P Va Plaquettes Adhésion Libération Agrégation Réversible Agrégation Irréversible CAILLOT Schéma simplifié de la coagulation TS TCK TP

29 Examens biochimiques (mesures automatisées) Urée-créatinémie-glycémie > 70 ans maladie rénale HTA, Diabète état septique chirurgie à haut risque Ionogramme sanguin Kaliémie digitaliques diurétiques corticoides

30 Les objectifs de la consultation évaluer le risque examen clinique adapté prescriptions orientées des examens complémentaires définir la stratégie anesthésique prescription d une prémédication

31 Les objectifs de la consultation Définir la stratégie anesthésique Risque opératoire/patient Classification Choix des techniques anesthésiques et de ses impératifs A. locale A. générale A. locorégionale Choix du monitoring PREMEDICATION PREPARATION

32 Classification ASA ASA 1: Aucune anomalie systémique ASA 2: Maladie systémique non invalidante ASA 3: Maladie systémique invalidant les fonctions vitales ASA 4: Maladie systémique sévère avec menace vitale permanente ASA 5: Moribond U: Urgence

33 Classification N.Y.H.A I- Pas de limitation de l activité II- Limitation discrète III- Limitation importante IV- Symptomatologie de repos

34 Les objectifs de la consultation évaluer le risque examen clinique adapté prescriptions orientées des examens complémentaires définir la stratégie anesthésique prescription d une prémédication

35 Les objectifs de la prémédication traitement de l angoisse traitement des « insuffisances » traitement des événements aléatoires liés à l acte anesthésique ou chirurgical : estomac plein haut risque allergique bradycardie vagale sevrages nausées et vomissements

36 Traitement de l angoisse Psychologique Pharmacologique Consultation Visite Hydroxyzine Benzodiazépines Morphiniques Atropiniques

37 Prémédication

38 Hydroxyzine (Atarax) anxiolyse amnésie facilite l induction antisecrétoire et antiémétique antiallergique et bronchodilatateur antiarythmique Peros (++) IM et IV: 1/2 vie courte

39 Benzodiazépines Diazépam (Valium°) Flunitrazepam (Rohypnol°) Lorazepam (Témesta°) Midazolam (Hypnovel°) anxiolyse (+++) sédation (++) sommeil amnésie (++) anticonvulsivant myorelaxant antiarythmique Très bonne biodisponibilité peros

40 Neuroleptiques Indications réduites anxiogène +++ amnésie = 0 pas de réduction des secrétions anticonvulsivant = 0 manifestations extrapyramidales hypotension chez l hypovolémique antiémétique +++ (Dropéridol/Droleptan°)

41 Morphiniques Morphine SC, IV, peros anxiolyse et amnésie = 0 nausées et vomissements + troubles neuropsychiques (dysphories, agitation) Indications malade qui souffre toxicomanie gestes douloureux préopératoire

42 Atropiniques Atropine (SC, IV) diminue les secrétions salivaires ou bronchiques diminue la secrétion gastrique prévient la bradycardie vagale deux contre indications: glaucome à angle fermé adénome de prostate

43 Prévention de l inhalation du contenu gastrique Risque: syndrome de Mendelsohn Patients à risque l urgence obésité obstétrique hernie hiatale anesthésie ambulatoire intubation difficile Prévention pharmacologique AntiH2 Antiacides locaux

44 Les traitements de fond HémostaseCardiovasculairesinteractions saignement hypovolémie anesthésie Troubles du rythme hypotension

45 Hémostase Antivitamine K Héparines et HBPM Antiagrégants plaquettaires (Aspirine) Saignement chirurgical Choix de la technique anesthésique

46 Cardiovasculaires digitaliques bétabloquants antiarythmiques inhibiteurs calciques dérivés nitrés antihypertenseurs (IEC..) diurétiques etc..

47 Le jeûne préopératoire Risque: pneumopathie d inhalation 1999 ASA règles: repas léger jusqu à 6h avant une anesthésie liquides clairs jusqu à 2h

48 Prévention de « l allergique » Rechercher une allergie au latex ++ Atopie et allergie à un autre médicament Préparation préventif: salle d opération et SSPI (latex) éviction du médicament (curare etc..) AntiH1 (Atarax°) + antiH2 (Tagamet°)

49 la douleur postopératoire: STRATEGIE Morphiniques IV: PCA Sous cutanée médullaire Anesthésiques locaux Lieu de la surveillance post op...


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