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Anesthésie du patient BPCO Bourgain JL Service danesthésie Institut Gustave Roussy 94800 Villejuif.

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1 Anesthésie du patient BPCO Bourgain JL Service danesthésie Institut Gustave Roussy Villejuif

2 Anesthésie et BPCO sévère 15 anesthésies pour 12 patients (VEMS < 1 l.sec -1 ) dont 6 laparotomies –Induction thiopental et intubation –Entretien à lhalothane + fentanyl ± pancuronium –Péridurale postopératoire 3 admissions en USI, mortalité = 0 –un cas de ventilation contrôlée pendant 24 h –un cas de ventilation contrôlée pendant 5 jours –un cas dhypoxémie Milledge JS Br Med J 1975;3;670-3

3 Facteurs de risque de complications pulmonaires après anesthésie chez le BPCO sévère n = 105 Wong DH Anesth Analg 1995;80: * score de sévérité de la BPCO

4 Complications péri-opératoires et asthme 706 patients asthmatiques 12 bronchospasmes et 2 laryngospasmes 5 perop et 9 postop AG : 1,9 % tous intubés ALR : 2,6 % Warner DO Anesthesiology 1996;85:460-7

5 Complications péri-opératoires et asthme Warner DO Anesthesiology 1996;85:460-7 Avec complication n = 14 Sans complication n = 692 P Age du diagnostic (an) Age de la chirurgie (an) Délai entre dg et chirurgie Durée danesthésie (h) Durée dhospi (jour) 41,2 ± 25,2 48,9 ± 26,2 7,7 ± 3,8 2,8 ± 1,7 7,4 ± 5,6 17,5 ± 20,3 25,0 ± 20,4 7,5 ± 6,2 1,6 ± 1,5 3,1 ± 8,9 < 0,001 0,002 NS < 0,001

6 Anesthésie péridurale et BPCO (chirurgie mammaire) N = 20 Pas de différence entre ropivacaïne 0,75% bupivacaïne 0,75 % + sédation midazolam ou propofol

7 Préoxygénation du patient BPCO Contrôle PaO 2 89 ± 6 mmHg VEMS 101 ± 10% BPCO PaO 2 79 ± 13 mmHg VEMS 63 ± 14% Samain E Ann Fr Anesth Réanim 2002;21:14-9

8 Choix dun hypnotique dinduction Résistance des VA après induction et intubation (cm H 2 0.L -1.sec -1 ) Propofol : 8,1 ± 3,4 Etomidate : 11, 3 ± 5,3 Thiopental : 12,3 ± 7,9 Eames WO Anesthesiolology 1996;84:307-11

9 Absence de broncho-dilatation sous desflurane Goff MJ Anesthesiology 2000;93:404-8

10 Bulut Y Anesthesiology 1006;85:853-9 Réponse à l histamine ou après lidocaïne : aérosol ou IV 5 chiens anesthésiés par thiopental succinyl choline

11 La Lidocaïne IV prévient la broncho- constriction induite par un aérosol de lidocaïne Bulut Y Anesthesiology 1006;85:853-9

12 Resistance after initial placement of a laryngeal mask airway and endotracheal tube and the value after 10 min of 1% isoflurane. Kim ES Anesthesiology 1999;90:391-4

13 FiO 2 et ventilation spontanée sous halothane 1% Pietak AK Anesthesiology 1975;42:160-6 Moy ± SEM VEMS/CV Contrôle : 78 ± 2 % BPCO : 49 ± 4 %

14 Halothane 1% en ventilation spontanée Pietak AK Anesthesiology 1975;42:160-6 VEMS/CV Contrôle : 78 ± 2 % BPCO : 49 ± 4 %

15 Trois vieux adages Des gaz du sang préopératoires normaux ne garantissent pas labsence dhypoventilation peropératoire même en cas danesthésie légère Selon la gravité, la ventilation contrôlée sera nécessaire pour prévenir lhypoventilation alvéolaire Limportance de lhypoventilation alvéolaire pendant lanesthésie est corrélée avec la réduction du VEMS. Pietak AK Anesthesiology 1975;42:160-6

16 Vérification de leffet des changements de réglage sur la mécanique respiratoire. PS : ce principe sapplique au manœuvre de recrutement ! Aucun réglage du ventilateur ne peut être recommandé de principe pour éviter L auto-PEP Le barotraumatisme Lhypoventilation alvéolaire

17 Courbes Pression/volume Inspiration Expiration Fin d expiration Fin d inspiration Paw cm H 2 O Volume ml

18 Courbes débit/volume Fin Début Inspiration Expiration Début Fin Débit l/min Volume ml

19 Mode volume : Changement I/E 1:1 (gras) 1:2 (fin)

20 Auto PEP Débit Vol NormalBPCO Débit Vol

21 Levée du bronchospasme Débit Vol Paw Vol Avant traitement

22 Ventilation en volume contrôlé Ø sonde = 6.5 poids = 110 Kg F = 12 F = 18 Débit Vol Paw Vol

23 Séparer oxygénation et ventilation Oxygénation –Inhomogénéité des VA/Q (obésité, BPCO) –Shunt majoré par les FiO 2 élevées Ventilation –Pression d insufflation élevée –Ventilation à fuite –Auto PEP

24 CAT devant une désaturation Éliminer l intubation sélective Pratiquer une manœuvre de recrutement alvéolaire PEEP si le résultat est insuffisant ou transitoire Augmenter la FiO 2 en cas déchec Ne pas augmenter la FiO 2 de première intention

25 Les manœuvres de recrutement alvéolaire Maintenir la pression dans les poumons au dessus de 25 à 40 cm H 2 O pendant 15 sec Passer en manuel, régler la valve APL à la valeur désirée, appuyer sur le ballon pour maintenir la pression mesurée dans le circuit et apparaissant sur le moniteur Attention aux emphysémateux ! Surveiller la pression artérielle et lefficacité sur la courbe P/V

26 Effets dune manœuvre de ré-expansion Avant ré-expansion Après ré-expansion + Amélioration de la SpO 2 et interprétation de la PetCO 2

27 Effects of re-expansion during IPPV (Rothen HU BJA 1993;71:788-95) 16 patients ASA1, superficie des zones atélectasiées (scanner) –Pas deffet du soupir (Vt x 2) –30 cm H 2 O pendant 15 sec : réduction de la superficie des atélectasies : de 9 cm² à 4.2 cm² –40 cm H 2 0 pendant 15 sec 0 cm² Répétition des manœuvres souvent nécessaire Obésité, atélectasies, hypoxémie préopératoire

28 Principes de la ventilation en pression contrôlée

29 Réglage et mode ventilatoire

30 Mode pression / mode volume Felix Taema mode volume (gras) mode pression (fin) Vol Paw Vol Débit

31 I:E ratio and IPPV Pressure controlled ventilation Volume controlled ventilation 1:2 1:1 Paw Vol

32 Variation de compliance (modèle de poumon) Compliance 51ml/cmH 2 O Compliance 30ml/cmH 2 O Mode volume contrôlé Mode pression contrôlée Paw cm H 2 O Volume ml

33 Variation de résistance (modèle de poumon) Paw cm H 2 O Volume ml Résistance 7 cm H 2 O/l/s Résistance 14 cm H 2 O/l/s Mode Volume contrôlé Mode pression contrôlée

34 Surveillance de la ventilation en pression positive

35 Intérêt de la ventilation en pression contrôlée Ventilation à fuite –Masque laryngé –Sonde sans ballonnet –Limitation de la pression dans le ballonnet Diminution de la pression dinsufflation –Masque laryngé – réduit de la sonde dintubation : chirurgie thoracique, laryngoscopie –Cœlioscopie

36 Indications de la ventilation en pression contrôlée Tugrul 1997

37 Masque laryngé : pression contrôlée vs volume contrôlé * p <0.05 Bordes M Ann Fr Anesth réanim 2001;20:R081

38 Pression contrôlée et cœlioscopie Paw Vol Pression contrôlée Volume contrôlé = gain de Vt pour la même Paw. Attention à lévacuation du pneumopéritoine et au changement de position +++

39 Laide inspiratoire AI LAide Inspiratoire est un mode où, à chaque appel inspiratoire du patient, le ventilateur assure une pressurisation positive et constante des voies aériennes. La pressurisation est réglable et peut être associée si nécessaire à une PEP (VS-AI-PEP).

40 VACI ADU versus aide inspiratoire Felix ADU Felix Modèle de poumon Vol Paw DébitVol

41 Indications de laide inspiratoire Limiter lhypoventilation lors de lanesthésie en ventilation spontanée Améliorer la qualité de la ventilation sous masque laryngé (fuites, pression basse) Sevrage de la ventilation contrôlée au réveil

42 Intubation sous fibroscope et sédation propofol AIVOC (m ± ET) Bourgain JL Ann Fr Anesth Réanim 2003;22: R19

43 Aide inspiratoire et ML : Capdevila X Ann Fr Anesth Réanim 1995;14:R 264 $ p<0.05 VC versus AI

44 Nombre de patients ventilés mécaniquement en SSPI par an Année Données IGR pour 6384 à 6607 anesthésies / an

45 Amortissement de la machine danesthésie (données IGR) A comparer à un coût salarial / anesthésie de 277 § Complet = monitorage cardio-vasculaire + respiratoire + gaz anesthésiques + BIS + NMT.

46 Cœlioscopie et BPCO Obésité et BPCO (compliance ml.cm -1 ) –Cœlioscopie : 40 ± ± 8 –Proclive : 28 ± 8 37 ± 10 –Salihoglu Z Eur J Anaesthesio 2003;20: Cholécystectomie sous cœlioscopie –24 patients ASA 1-2 (versus contrôle) –Meilleure PaO 2 (30 9 versus 22 9 kPa) –Pang CK Anaesth Intens Care 2003;31:176-80

47 Curarisation résiduelle et complications pulmonaires postopératoires Berg JH Acta Anaesthesiol Scand 1997;41:

48 Antagonisation des curares Bourgain JL Acta Anesthesiol Scand 1993;37:365-9 T4/T1 Paw kPa Compliance ml.kPa -1 BPCO NBPCO

49 Extubation précoce Critères dextubation rigoureux Pas de bénéfice de la ventilation contrôlée en SSPI Schackford SR Anesth Analg 1981;60:76-80 Après oesophagectomie – de la durée de séjour en USI (7.1 vs 12.3 j) – du taux de complications (13.4 vs 32.8 %) Bartels Langenbecks Arch Chir 1998;115:1074-6

50 Thoracic epidural analgesia in end-stage COPD patients Gruber EM Anesth Analg 2001;92: Avant périAprès périP Ve L.min -1 PaO 2 mm Hg PaCO 2 mm Hg Pexp flow L;sec -1 Pins max cm H 2 O 7,5 ± 2,6 69 ± ± 4 0,38 ± 0,17 82 ± 25 8,7 ± 2,1 68 ± 9 38 ± 5 0,40 ± 0,09 77 ± 32 NS < 0,05 NS

51 Conclusions

52 Aide Inspiratoire VACI* AI Trigger inspiratoire en débit Trigger expiratoire Mode pression : débit inspiratoire décélérant VACI Trigger inspiratoire en pression Pas de trigger expiratoire Mode volume : débit inspiratoire constant * Ventilation Assistée Contrôlée Intermittente

53 ARDS sévère Paw cm H 2 O 0 30 Débit l/min 0 90 Ventilateur de réanimation bird PaCO 2 48 mm Hg Ventilateur danesthésie ADU PaCO 2 63 mm Hg

54 Pression et débit : circuit filtre Expiration dans le soufflet Expiration à travers l APL Paw Débit 0 10 Cm H 2 O 0 Pression positive expiratoire

55 Aide inspiratoire (Zeus) en fin danesthésie Performance du trigger mais attention à lauto-déclenchement Trigger expiratoire : arrêt de linspiration quand débit inspiratoire < % débit initial temps inspiratoire

56 Mode volume contrôlé Pendant et après cœlioscopie Paw Vol Pendant Après

57 Mode pression / mode volume (Zeus) mode volume (fin)mode pression (gras) Vol Paw Vol Débit

58 Administration of desflurane to patients who are smokers caused significant bronchoconstriction compared with nonsmokers receiving desflurane Goff MJ Anesthesiology 2000;93:404-8


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