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Préoxygénation de lobèse 22 avril 2010 - Julie Caillaud Département dAnesthésie-Réanimation CHU Tours.

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1 Préoxygénation de lobèse 22 avril Julie Caillaud Département dAnesthésie-Réanimation CHU Tours

2 Plan Définition Définition Rappels physiologiques: Rappels physiologiques: 1. Volumes pulmonaires 2. Réserves en oxygène 3. Modifications chez lobèse Monitorage de la préoxygénation Monitorage de la préoxygénation Réalisation de la préoxygénation: les différentes méthodes Réalisation de la préoxygénation: les différentes méthodes Optimisation de la préoxygénation chez lobèse Optimisation de la préoxygénation chez lobèse (Place de la VNI et du positionnement)

3 Définition Administration doxygène à 100% avant linduction Administration doxygène à 100% avant linduction Augmente les réserves en O² de lorganisme Augmente les réserves en O² de lorganisme Retarde la survenue dune hypoxémie pendant la phase dapnée et des manœuvres dintubation. Retarde la survenue dune hypoxémie pendant la phase dapnée et des manœuvres dintubation. Obtenue au prix dune dénitrogénation. Obtenue au prix dune dénitrogénation. Permet de maintenir une apnée de 3 à 10 minutes avant une désaturation artérielle chez ladulte Permet de maintenir une apnée de 3 à 10 minutes avant une désaturation artérielle chez ladulte Indispensable avant lanesthésie dautant plus quil existe des risques de ventilation au masque ou dintubation difficile Obesité +++ Indispensable avant lanesthésie dautant plus quil existe des risques de ventilation au masque ou dintubation difficile Obesité +++

4 Rappels physiologiques 3 volumes mobilisables : 3 volumes mobilisables : - Volume courant : VT - Volume de réserve inspiratoire : VRI - Volume de réserve expiratoire : VRE 1 volume non mobilisable : 1 volume non mobilisable : - Volume résiduel : VR Laddition des volumes définit les capacités Laddition des volumes définit les capacités - Capacité vitale = VT + VRI + VRE - Capacité pulmonaire totale : CPT =CV+VR - Capacité résiduelle fonctionnelle : CRF = VRE + VR

5 Les réserves en O² 1. Les réserves pulmonaires : La réserve pulmonaire en O² = Fraction alvéolaire ( FaO²) X CRF Si CRF = 3000 ml : A FiO² = 21%, FaO² = 21%, la réserve en O² = 0,21 X 3000 = 630 ml A FiO² = 21%, FaO² = 21%, la réserve en O² = 0,21 X 3000 = 630 ml A FiO² = 100%, FaO² = 95%, la réserve en O² = 0,95 X 3000 = 2850 ml A FiO² = 100%, FaO² = 95%, la réserve en O² = 0,95 X 3000 = 2850 ml 2. Les réserves plasmatiques : O² dissous : 0,003 ml dO² / 100ml / mmHg ;Pour un volume plasmatique de 3 l : En air ambiant : PaO² = 80 mmHg O²dissous = 0,003 X 80 X 3 X 10 = 7 ml En O² pur : PaO² = 5OO mmHg O²dissous = 0,003 X 500 X 3 X 10 = 45 ml 3. Les réserves globulaires : O² lié à lhémoglobine : 1 g d Hb lie 1,34 ml d O² Si Hb =12 g / 100 ml et volume sanguin = 5 l En air ambiant : SpO² = 98 % O² lié à lHb= 1,34 X 0,98 X 12X 10 X 5 = 788 ml En O² pur : SpO² = 100 % O² lié à lHb= 1,34 X 1 X 12 X 10 X 5 = 805 ml 4. Les réserves intersticielles : stock dO² = 25 ml en air ambiant et 160 ml en O²pur

6 Les réserves en O² En pratique : En pratique : La réserve dO² dun adulte de corpulence moyenne est denviron 1450ml en air ambiant et sélève à près de 3700ml lorsquil respire en O² pur. Cette augmentation des réserves est surtout due à laugmentation de la concentration en O² dans la CRF.

7 Modifications chez lobèse

8 1.Augmentation de la consommation d'oxygène excès de tissu métabolique actif d'origine adipeuse excès de tissu métabolique actif d'origine adipeuse augmentation de la charge de travail des muscles augmentation de la charge de travail des muscles ( des pressions mécaniques intra-abdominales, compliances pulmonaires basses et majoration de la demande métabolique) 2.Diminution des compliances pulmonaires jusquà 35 % par rapport à la valeur prédite. jusquà 35 % par rapport à la valeur prédite. Infiltration adipeuse des côtes, du diaphragme et de l'abdomen, réduisant les compliances pariétales thoraciques et parenchymateuses. Infiltration adipeuse des côtes, du diaphragme et de l'abdomen, réduisant les compliances pariétales thoraciques et parenchymateuses. Limitation des mouvements du thorax (cyphose thoracique et l'hyperlordose lombaire) Respiration rapide et surperficielle. Limitation des mouvements du thorax (cyphose thoracique et l'hyperlordose lombaire) Respiration rapide et surperficielle.

9 Modifications chez lobèse 3.Modification des volumes pulmonaires Réduction de la CRF, du VRE et de la CPT. Réduction de la CRF, du VRE et de la CPT. La CRF diminue de façon exponentielle lorsque l'IMC augmente. La CRF diminue de façon exponentielle lorsque l'IMC augmente. Chez le patient obèse morbide : CRF < volume de fermeture Chez le patient obèse morbide : CRF < volume de fermeture modifications des rapports ventilation/perfusion, modifications des rapports ventilation/perfusion, augmentation des shunts augmentation des shunts hypoxie hypoxie Majoration du phénomène sous AG Majoration du phénomène sous AG Réduction de 50 % de la CRF chez l'obèse contre seulement 20 % chez le patient non obèse. Réduction de 50 % de la CRF chez l'obèse contre seulement 20 % chez le patient non obèse. Augmentation du shunt intrapulmonaire: 10 à 25 % chez lobèse contre seulement 2 à 5 % chez les patients maigres. Augmentation du shunt intrapulmonaire: 10 à 25 % chez lobèse contre seulement 2 à 5 % chez les patients maigres.

10 Modifications chez lobèse 3.Modification des volumes pulmonaires Réduction de la CRF, du VRE et de la CPT. Réduction de la CRF, du VRE et de la CPT. La CRF diminue de façon exponentielle lorsque l'IMC augmente. La CRF diminue de façon exponentielle lorsque l'IMC augmente. Chez le patient obèse morbide : CRF < volume de fermeture Chez le patient obèse morbide : CRF < volume de fermeture modifications des rapports ventilation/perfusion, modifications des rapports ventilation/perfusion, augmentation des shunts augmentation des shunts hypoxie hypoxie Majoration du phénomène sous AG Majoration du phénomène sous AG Réduction de 50 % de la CRF chez l'obèse contre seulement 20 % chez le patient non obèse. Réduction de 50 % de la CRF chez l'obèse contre seulement 20 % chez le patient non obèse. Augmentation du shunt intrapulmonaire: 10 à 25 % chez lobèse contre seulement 2 à 5 % chez les patients maigres. Augmentation du shunt intrapulmonaire: 10 à 25 % chez lobèse contre seulement 2 à 5 % chez les patients maigres. Diminution des réserves en O² et de la tolérance à lapnée Désaturation artérielle en 02 + rapide

11 Modifications chez lobèse Durée dapnée inversement proportionnelle au BMI Tps de désaturation de lHb à 90% denviron 3 min (contre 5 à 10 chez le non obèse) Préoxygénation optimale indispensable +++

12 Réalisation de la préoxygénation Ballon réservoir prérempli avec O² Ballon réservoir prérempli avec O² Si lon utilise le circuit machine, il doit être dénitrogéné avant de commencer la PO. Si lon utilise le circuit machine, il doit être dénitrogéné avant de commencer la PO. Etanchéité parfaite lors de lapplication du masque facial Etanchéité parfaite lors de lapplication du masque facial Dilution de lO² par lair ambiant de 20% si le masque est posé, Dilution de lO² par lair ambiant de 20% si le masque est posé, de 40% si le masque est tenu à distance de la face de 40% si le masque est tenu à distance de la face Débit de gaz frais suffisant : 5 L / minute au minimum si lon utilise la ventilation en volume courant avec un ballon réservoir de 2l Débit de gaz frais suffisant : 5 L / minute au minimum si lon utilise la ventilation en volume courant avec un ballon réservoir de 2l Utilisation dun circuit de ventilation permettant de réduire la réinhalation de CO². Utilisation dun circuit de ventilation permettant de réduire la réinhalation de CO².

13 Réalisation de la préoxygénation: Monitorage Pas dévaluation de la préoxygénation par loxymètre de pouls +++ Pas dévaluation de la préoxygénation par loxymètre de pouls +++ SpO² = reflet de la réserve en O² SpO² = reflet de la réserve en O² SpO² = monitorage le plus adapté à la période dapnée SpO² = monitorage le plus adapté à la période dapnée Témoin rétrospectif de la PO Témoin rétrospectif de la PO La vitesse de désaturation est un bon critère de tolérance à lapnée et de la qualité de la préoxygénation La vitesse de désaturation est un bon critère de tolérance à lapnée et de la qualité de la préoxygénation Fraction expirée en O² = reflet de loxygénation alvéolaire Fraction expirée en O² = reflet de loxygénation alvéolaire Témoin prospectif de la qualité de la PO FeO² de 95% correspond à une oxygénation alvéolaire totale FeO² de 95% correspond à une oxygénation alvéolaire totale FeO² de 90% correspond à une oxygénation alvéolaire à 95 %. FeO² de 90% correspond à une oxygénation alvéolaire à 95 %.

14 Réalisation de la préoxygénation: Monitorage Diminution de La CRF de 25% pour un BMI > 30 Kg/m². Diminution de La CRF de 25% pour un BMI > 30 Kg/m². Après induction, la CRF diminue Après induction, la CRF diminue de 20% chez le sujet sain de 20% chez le sujet sain de 50% par rapport aux valeurs de pré induction si le BMI est > 40 Kg/m². de 50% par rapport aux valeurs de pré induction si le BMI est > 40 Kg/m². Tps dapnée inversement proportionnel au BMI Tps dapnée inversement proportionnel au BMI Cette diminution de la CRF est un piège car elle entraine une diminution du temps de dénitrogénation qui peut amener à un arrêt trop précoce de la PO. PO = 3 minutes minimum +++ FeO²

15 Réalisation de la préoxygénation: différentes méthodes 1. Préoxygénation en volume courant pendant 3 minutes 3 minutes de respiration spontanée à FiO² = 1 3 minutes de respiration spontanée à FiO² = 1 après une minute de préoxygénation, la FeO2 atteint déjà 80 %, après une minute de préoxygénation, la FeO2 atteint déjà 80 %, une dénitrogénation complète ne s'obtient qu'après sept minutes chez le sujet sain. une dénitrogénation complète ne s'obtient qu'après sept minutes chez le sujet sain. 2. Technique des 4 CV en 30 secondes 4 inspirations profondes correspondant à la CV 4 inspirations profondes correspondant à la CV commencer la manœuvre de capacité vitale par une expiration profonde commencer la manœuvre de capacité vitale par une expiration profonde 3. Technique des 8 CV en 60 secondes. 8 inspirations profondes correspondant à la CV 8 inspirations profondes correspondant à la CV Pour être efficace et éviter les réinhalations, le débit doxygène doit être supérieur au débit inspiratoire de pointe des patients (By Pass) Pour être efficace et éviter les réinhalations, le débit doxygène doit être supérieur au débit inspiratoire de pointe des patients (By Pass)

16 Réalisation de la préoxygénation: différentes méthodes efficacité identique dans les 2 groupes VT et 8 CV. supérieure à celle obtenue avec la technique des 4 CV Prandit JJ. Anesthesiology 2003; 99: Prandit JJ. Anesthesiology 2003; 99: CV responsable dune désaturation plus rapide par rapport à la technique du volume courant pendant 3 minutes. Russel G. Anaesthesia 1987; 42: Russel G. Anaesthesia 1987; 42: Mc Carthy. Anaesthesia 1991; 46: Baraka AS. Anesthesiology 1999; 91: CV : Indiquée quen extrême urgence lorsque lon ne peut attendre ( césarienne pour souffrance fœtale aigue)

17 Optimisation chez lobèse: la VNI

18 PEP 6 pdt 10 min PEP 6 pdt 10 min Sujets sains : Sujets sains : Diminue atélectasies Diminue atélectasies Ameliore loxygénation artérielle Ameliore loxygénation artérielle Augmente la durée de tolérance à lapnée Augmente la durée de tolérance à lapnée

19 Optimisation chez lobèse: la VNI PEP 6 pdt 10 min PEP 6 pdt 10 min Sujets sains : Sujets sains : Diminue atélectasies Diminue atélectasies Ameliore loxygénation artérielle Ameliore loxygénation artérielle Augmente la durée de tolérance à lapnée Augmente la durée de tolérance à lapnée PEP 10 pdt 10 min PEP 10 pdt 10 min Chez lobèse morbide: Chez lobèse morbide: Réduit atélectasies Améliore loxygénation artérielle Augmente la durée de tolérance à lapnée Mais 10 min ( 5 min PO, induction, 5 min ventilation au masque facial pep+10) Coussa. Anesth Analg 2004;98: Gander. Anesth Analg 2005;100:580-4

20 Optimisation chez lobèse: VNI Comparer PO en VNI (AI=10 pep=6) et VT 5 min chez 28 obèses morbides Comparer PO en VNI (AI=10 pep=6) et VT 5 min chez 28 obèses morbides AG séquence rapide, IOT, non connection au respi AG séquence rapide, IOT, non connection au respi Fe02 en fin de PO Fe02 en fin de PO Nb patient atteignant Fe02=95% en fin de PO Nb patient atteignant Fe02=95% en fin de PO Tps pour atteindre Fe02 max puis connection au respirateur Tps pour atteindre Fe02 max puis connection au respirateur Distension gastrique* Distension gastrique* Période dapnée sans désat : ns Période dapnée sans désat : ns Non recommandée actuellement Non recommandée actuellement Delay. Anesthesia Analgesia 2008;107:1707-7

21 Optimisation chez lobèse: Position proclive

22 Sujet sain: Sujet sain: CRF diminue de la position debout à couchée CRF diminue de la position debout à couchée Sous AG, 20 min après proclive, CRF et Pa02 augmentées par rapport à la position couchée Sous AG, 20 min après proclive, CRF et Pa02 augmentées par rapport à la position couchée Durée de tolérance à lapnée améliorée si proclive à 45° voire 20° Durée de tolérance à lapnée améliorée si proclive à 45° voire 20°

23 Optimisation chez lobèse: Position proclive Sujet sain: Sujet sain: CRF diminue de la position debout à couchée CRF diminue de la position debout à couchée Sous AG, 20 min après proclive, CRF et Pa02 augmentées par rapport à la position couchée Sous AG, 20 min après proclive, CRF et Pa02 augmentées par rapport à la position couchée Durée de tolérance à lapnée améliorée si proclive à 45° voire 20° Durée de tolérance à lapnée améliorée si proclive à 45° voire 20° Chez lobèse: Chez lobèse: Amelioration de la CRF Amélioration de la Pa02 (130 vs 181mmHg,p<0,01) Pelosi. Anesth Analg 1996;83: Chez lobèse morbide ?? Chez lobèse morbide ?? Altermatt. BJA 2005;95:706-9 Dixon. Anesthesiology 2005;102:1110-5

24 Optimisation chez lobèse: Position proclive Durée de tolérance à lapnée améliorée par position assise (214 vs 162 s, p<0,01)

25 Optimisation chez lobèse: Position proclive Proclive 25° : Amélioration de la durée de Amélioration de la durée de tolérance à lapnée et de la Pa02 en fin de PO et de la Pa02 en fin de PO

26 Conclusion PréO2 INDISPENSABLE chez lobèse PréO2 INDISPENSABLE chez lobèse 3 à 5 min à volume courant à FiO2=100% 3 à 5 min à volume courant à FiO2=100% Étanchéité du masque facial Étanchéité du masque facial Avec DGF suffisant pour éviter tte réinhalation Avec DGF suffisant pour éviter tte réinhalation Objectif FeO2>90% Objectif FeO2>90% Position proclive 25° +++ Position proclive 25° +++


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