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1 ANALYSE DES PRATIQUES DE LA PREOXYGENATION / OXYGENATION A LINDUCTION DUNE ANESTHESIE GENERALE CHEZ LES ADULTES ASA 1 EN CHIRURGIE REGLEE.

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1 1 ANALYSE DES PRATIQUES DE LA PREOXYGENATION / OXYGENATION A LINDUCTION DUNE ANESTHESIE GENERALE CHEZ LES ADULTES ASA 1 EN CHIRURGIE REGLEE

2 2 Plan I.Introduction II.Questionnements III.Définitions IV.Pourquoi la préoxygénation? V.Recommandations de la SFAR VI.Rappels physiopathologiques VII.Le monitorage a)Loxymétrie de pouls b)Analyse de la fraction téléexpiratoire dO2 (FETO2).

3 3 Plan VIII.Méthodes de préoxygénation a)La préoxygénation: 3 techniques b)Facteurs de qualité de la préoxygénation c)Critères defficacité IX.Inventaire des résultats a)Préoxygénation du patient en ventilation spontanée b)De linduction avec narcotique, à la perte de conscience. c)Après la laryngoscopie. d)Les limites e)Synthèse de lanalyse X.Conclusion générale

4 4 I. Introduction Techniques disparates de préoxygénation à linduction. Les différentes méthodes ont-elles des conséquences? Patient ASA 1.

5 5 I. Introduction Cadre théorique –Recommandations de la SFAR –Rappels physiologiques de la respiration Méthodologie –Observation des pratiques Par les étudiants IADE Dans tous les établissements de lîle

6 6 II. Questionnements La préoxygénation est-elle appliquée systématiquement ? Quelles sont les méthodes utilisées ? Quels sont les résultats de ces méthodes ? Les recommandations sont-elles respectées ? Et si non, pourquoi ?

7 7 III. Définitions Linduction : C'est le premier temps de l'anesthésie générale qui consiste à endormir le patient par inhalation dun gaz ou par injection de produits. –anxiolytique, morphinique, et hypnotique et éventuellement un curare. –Linduction permet de faire passer doucement le patient de létat déveil à létat de sommeil.

8 8 III. Définitions La préoxygénation : Cest linhalation doxygène à 100% en une ventilation spontanée au masque facial étanche à volume courant normal pendant quelques minutes ou par quatre hyperventilations. –Elle seffectue avant linduction anesthésique et a pour objectif de réduire le risque dhypoxémie pendant l'induction.

9 9 III. Définitions Loxygénation : La ventilation manuelle au masque facial seffectue à la perte de conscience du patient. –Elle est effectuée par lopérateur ou le ventilateur. –Impose un volume, un débit, une fréquence. –Des pressions dinsufflation inférieures à 20 cmH2O pour éviter tout risque de distension gastrique. –Elle est parfois inefficace et s'interrompt pendant les manœuvres d'intubation.

10 10 IV. Pourquoi la préoxygénation? Les stocks en O² suffisants –couvrir la période dapnée qui suit linduction avant la ventilation au masque facial ou avant d'assurer de façon stable la perméabilité des voies aériennes supérieures.

11 11 IV. Pourquoi la préoxygénation? Principe: –Réduire les risques d'hypoxémie pendant l'induction et l'intubation –Augmenter la fraction alvéolaire en O² et donc les réserves de l'organisme. La préoxygénation est un impératif technique lors de l'induction d'une anesthésie pour laquelle il existe un risque potentiel de désaturation avant la sécurisation des voies aériennes par l'intubation trachéale.

12 12 IV. Pourquoi la préoxygénation? En dehors de ces situations à risque, la préoxygénation permet de se prémunir du risque d'hypoxémie survenant après l'induction de l'anesthésie et avant l'instauration de la ventilation contrôlée.

13 13 V. Recommandations de la SFAR Conférence de consensus du 7 juin 2002 –Matériel adapté et étanche, –La préoxygénation : VS en O2 pur circuit prérempli en O2, débit de 10 litres/min, 3 minutes FETO2> 90 % –Méthodes quatre capacités vitales après une expiration forcée 8 respirations profondes (une min à débit O2 de 10 litres min-¹ avec un circuit de Mapleson ou un circuit-filtre)

14 14 V. Recommandations de la SFAR Conférence de consensus du 7 juin 2002 –Information et coopération –Etanchéité de l'interface masque-visage –Monitorage oxymétrie de pouls mesure de la FETO2

15 15 V. Recommandations de la SFAR Conférence dexperts de 2006 : intubation difficile –Lutilisation dun circuit principal est recommandée, car elle permet la surveillance des gaz expirés, de la spirométrie et des pressions dinsufflation. –La ventilation au masque en pression ou en volume contrôlé, en utilisant le circuit principal du respirateur pour maintenir loxygénation pendant linduction, est une pratique à encourager.

16 16 VI. Rappel Les réserves sont quantitativement très faibles et se situent principalement à trois niveaux : pulmonaire, plasmatique et globulaire. Physiologique

17 17 FiO 2 = 0,21FiO 2 = 1 Poumons630 ml2850 ml Sang: - plasma -globules 7 ml 798 ml 45 ml 804 ml Myoglobine200 ml Liquide interstitiel 25 ml160 ml Total1650 ml4059 ml Les réserves en oxygène Réserv Pulm O 2 =FalvO2 x CRF = 0.21x3000ml= 630ml = 0.95x3000ml= 2850ml = 0.95x3000ml= 2850ml

18 18 VI. Rappel Ces rappels physiologiques mettent en évidence limportance de la préoxygénation qui apporte une réserve supplémentaire doxygène avant linduction. Physiologique

19 19 VII. Le monitorage Oxymétrie de pouls Analyse de la fraction téléexpiratoire dO 2 (FETO 2 ).

20 20 a) Oxymétrie de pouls

21 21 Evolution de la SaO2 lors dune apnée après préoxygénation FiO2 1 Sans Préoxygénation SaO 2 Temps 100% 93%

22 22 Limites de la saturation La SpO 2 = 100 % quand la PaO 2 = 160 mmhg –Soit après 15s. de préoxygénation. Une SpO 2 > à 95% reste un bon moyen de monitorage, mais est insuffisant. –Aucun renseignement sur les réserves en O 2. –Quand la SaO 2, elle rapidement et sa baisse est un critère tardif de ventilation inefficace.

23 23 b) Analyse de la fraction téléexpiratoire dO2 (FETO2).

24 24 FETO 2 Dépend du volume courant. –Une ventilation superficielle surestime la valeur de la FETO 2. Le monitorage de la FETO 2 est recommandé au cours de la préoxygénation, elle doit être > 90 % Elle dépend: –de la fraction inspirée –de la durée dadministration d'oxygène. Il est donc important de poursuivre la préoxygénation au-delà de l'obtention d'une FETO 2 > 90 %.

25 25 VIII. Méthodes de préoxygénation

26 26 a) La préoxygénation: Préoxygénation en volume courant –respiration normale pendant 3 mn en oxygène pur Préoxygénation en capacité vitale –4 ou 8 cycles en capacité vitale en oxygène pur Préoxygénation en hyperventilation volontaire –préoxygénation en hyperventilation pendant une minute 3 techniques ETANCHEITE

27 27 b) Facteurs de qualité Pour la méthode des capacités vitales, il est indispensable d'actionner le débit d'oxygène rapide lors de l'inspiration forcée, pour éviter le collapsus du ballon réservoir. La dénitrogénation alvéolaire est plus rapide avec un circuit sans réinhalation. On doit utiliser un débit de gaz frais deux à trois fois la ventilation alvéolaire pour ne pas induire de réinhalation. de la préoxygénation

28 28 b) Facteurs de qualité Les fuites, l'inspiration d'air ambiant, influence la dénitrogénation alvéolaire. –Barbus, moustachus, édentés ou dystrophie faciale. –Masque insuffisamment appliqué: => Chute de la FIO² à 80 % ; de la préoxygénation

29 29 b) Facteurs de qualité Si lon ne tient pas compte de ses contraintes techniques l'efficacité de la dénitrogénation est perturbée et explique, au moins en partie, que le délai de désaturation varie considérablement, de moins de quatre minutes à plus de dix minutes, chez les sujets sains avec la méthode de préoxygénation « à volume courant ». de la préoxygénation

30 30 c) Critères defficacité Le monitorage de la FETO² permet destimer la fraction alvéolaire d'oxygène (FAO²). L'obtention d'une FETO² > 90 % est le témoin d'une dénitrogénation optimale. Les capnogrammes renseignent sur la qualité de la ventilation et sur létanchéité du circuit. Létat clinique du patient et la SpO² sont des critères defficacité quil est important de surveiller.

31 31 IX. Inventaire des résultats 190 observations distribuées –53 retournées dont 10 inexploitables (ISR, rachi, ASA 2-3, enfant) –Soit 25% Public : 64%; privé : 36% 1/3 hommes, 2/3 femmes Population étudiée entre 20 et 60 ans Peu dinduction faite par MAR, IADE

32 32 IX. Inventaire des résultats Type de chirurgie: –La totalité des interventions était des interventions programmées. –Un peu moins de la moitié dentre elles sont de la gynécologie et de la plastie (abdominale, mammaire), ce qui explique le pourcentage de femmes plus important dans la population étudiée. –Cœlioscopie, extractions de dents de sagesse, hystéroscopie, arthroscopie, 1/3 non connu.

33 33 IX. Inventaire des résultats Observations ciblées –1ère partie : les questions didentification (lieu de lobservation, âge, poids du patient, type dintervention). –2ème partie : la préoxygénation du patient en ventilation spontanée. –3ème partie : le temps qui sécoule entre linjection des narcotiques et la perte de conscience. –4ème partie : après la laryngoscopie Lanalyse sest déroulée sous le même plan

34 34 a) Préoxygénation du patient en ventilation spontanée

35 35 a) Préoxygénation du patient en ventilation spontanée

36 36 à la perte de conscience. b) De linduction avec narcotique,

37 37 b) De linduction avec narcotique, à la perte de conscience.

38 38 c) Après la laryngoscopie. La saturation est supérieure à 95 % pour tous les patients. Moins de la moitié des patients ont une FETO 2 supérieure à 90%. Pour 88 % des patients, il ny a pas eu de difficulté dintubation. 12 % des patients ont été intubés après deux ou trois tentatives.

39 39 d) Les limites. Induction courte et difficultés pour les étudiants de remplir les observations. Limites / étudiants Patient ASA 1 % de réponse aux questionnaires : 25%

40 40 e) Synthèse de lanalyse. 78% des patients étaient hyperventilés ou normoventilés. La majorité des patients est Cormack 1 et pour la plupart, la technique de liberté des voies aériennes retenue est lintubation oro-trachéale. Le temps dexposition pour lintubation est pour 60% des patients inférieur à une minute.

41 41 e) Synthèse de lanalyse. La préoxygénation est appliquée pour tous les patients les techniques –sont identiques pour tous les patients –Respectent plus ou moins les recommandations de la SFAR. SaO²>95% à tous les stades de la préoxygénation et pour tous les patients

42 42 X. Conclusion générale Je nai pas mis en évidence ma problématique de départ. Patients ASA 1 pouvant poser des difficultés? Patients ayant peu de réserves? Patients ASA 2-3 ???

43 43 X. Conclusion générale Daprès la conférence de consensus du 7 juin 2002 et la conférence dexperts de 2006, mes observations ont montré que les recommandations nétaient, dans lensemble, pas respectées –non respect du temps de préoxygénation dans 70% des cas. –FETO² < 90% pour la majorité des cas (59%). –pas dincident

44 44 X. Conclusion générale Cependant : –Préoxygénation pour tous. –Pas hypercapniques, ni hypoxiques. –Saturation de référence supérieure à 95%, maintenue après lintubation. Aucune désaturation. –Application du masque étanche, utilisation du circuit principal, information et coopération du patient, ventilation en respiration spontanée, surveillance par loxymétrie de pouls et la FETO². –Pas de difficulté ventilatoire, ni de difficulté à la liberté des voies aériennes supérieures. –Une seule tentative dintubation, temps dexposition court et patients Cormack 1, tous cotés ASA 1.

45 45 X. Conclusion générale Lacunes sur les méthodes de préoxygénation: –Modifier nos pratiques, pour répondre au plus juste aux recommandations de la SFAR. Un travail : –EPP: Méthodologie plus approfondie nombre de patients plus important qui mettrait certainement en évidence un constat différent chez des patients ASA 2, 3 et 4.

46 46 X. Conclusion générale Le non respect des recommandations na pas eu de conséquence sur les patients observés, néanmoins la préoxygénation doit être faite systématiquement selon les recommandations de la SFAR car elle est un moyen fondamental de prévention et de suppléance en cas dincident ou de difficulté dintubation.

47 47 FIN

48 48 Quizz 1 Les réserves en O² chez un adulte sain sont denviron 500ml, à lair ambiant (FiO² :21%) faux : 1500 ml Poumons : 400 ml Sang : 800 ml Tissus : 300 ml

49 49 Quizz 2 La dénitrogénation de lensemble de lorganisme requiert 5 à 7 mn Plusieurs heures, 5 à 7mn représente le temps de dénitrogénation pulmonaire

50 50 Q 3 Au cours dune apnée, la consommation en O² dun sujet éveillé est de 250 à 300ml/mn Oui VO² augmentée si douleur ou agitation

51 51 Quizz 4 La CRF est égale au volume de réserve inspiratoire plus le volume résiduel Non CRF = VR expiratoire + VR

52 52 Quizz 5 Le réserve pulmonaire en O² est égale à la fraction alvéolaire en O² (FaO²) plus la CRF Non Réserve pulmonaire en O² = FaO² X CRF À Fi O² = 0,21 = Fa O², Et crf 3000ml, Réserve en O² = 0,21 x 3000 = 630 ml (à fiO² =1 : 2250 ml pour FaO² 0,95

53 53 Quizz 6 Une concentration dO² dans le poumon égale ou supérieure à 0,90 est un critère doxygénation optimale vrai

54 54 Quizz 7 La PO peut retarder le diagnostic dintubation oesophagienne Vrai en labsence de capno

55 55 Quizz 8 Chez la femme enceinte la durée requise pour dénitrogéner les poumons est augmentée Faux : du fait de la diminution de la CRF la dénitrogénétion est réalisée en 2mn cependant le temps de protection contre lhypoxie est faible : 10 à 15 sec

56 56 Quizz 9 Cest la technique de PO décrite par Hamilton et Eastwood en 1955 qui prévaut encore aujourdhui Vrai : V° spontanée pendant au moins 3mn en O² pur

57 57 Quizz 10 La mesure de la SpO² est un bon indicateur defficacité de la pré oxygénation Faux cest la FEt O² qui est un indicateur prédictif et prospectif de cette efficacité la SpO² est un indicateur rétrospectif

58 58 Résultats: ?/10 La préoxygénation chez ladulte a fait lobjet dune présentation à la SFAR 2009 Document à disposition sur le site de lIRIADE Merci, Marahaba à toutes et tous


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