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Contexte et enjeux La prise en charge de la douleur post-opératoire (DPO) est une priorité de santé publique en raison de son impact sur la réhabilitation.

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1 Contexte et enjeux La prise en charge de la douleur post-opératoire (DPO) est une priorité de santé publique en raison de son impact sur la réhabilitation post- opératoire. En 2010, une évaluation de la satisfaction péri-opératoire de 106 patients opérés à lHôpital dInstruction des Armées (HIA) a montré que 13,1% dentre eux avaient une douleur plus importante que ce quils attendaient. La DPO était le motif principal dinsatisfaction. Nous avons donc choisi de nous intéresser à la chirurgie dextractions dentaires, modèle de DPO modérée à intense réalisé dans 85% des cas en ambulatoire. Elaboration dun programme damélioration de la qualité de la prise en charge de la douleur post- opératoire en chirurgie dextractions dentaires Hôpital dInstruction des Armées Clermont-Tonnerre Brest, Service dAnesthésie-Réanimation Sophie Huynh-Moynot, Virginie Dupuy, Stéphanie Michel, Sandrine Eyrieux (MD), Jean-Michel Dessus (MD) Objectif et résultats attendus Lobjectif est daméliorer la qualité de la prise en charge de la DPO de chirurgie dextractions dentaires sous anesthésie générale - en constituant un groupe DPO, composé dun médecin anesthésiste- réanimateur et dinfirmiers anesthésistes diplômés dEtat (IADE) - en harmonisant les pratiques grâce à un protocole danalgésie péri- opératoire - en évaluant systématiquement la douleur à différents moments de lhospitalisation - en instaurant un cahier de recueil de données Méthodes : audit clinique Un groupe de travail a évalué des pratiques de la prise en charge de la DPO à laide des recommandations du Comité douleur de la Société française danesthésie-réanimation (Sfar) et de la Haute Autorité de Santé (HAS). Une grille de recueil des données a été élaborée pour les patients bénéficiant dune chirurgie dextractions dentaires sous anesthésie générale. Résultats Figure 1: état des lieux: prise en charge analgésique péri-opératoire de 60 patients et ENS en fonction (moyenne +/- écart type) Evaluation directe de la DPO par Echelle Numérique Simple (ENS) au réveil en fonction de la prémédication de lanalgésie administrée et du glaçage des joues en post-opératoire Analyse critique par le groupe de travail (figure 1) Revue des recommandations et des revues de la littérature (figure 2) Elaboration dune procédure Règle de Bonne Pratique en anesthésie et analgésie pour avulsion dentaire en pré-opératoire : prémédication par hydroxyzine (1mg/kg) et gabapentine (300 mg) en per-opératoire : -à linduction: sufentanil (0,3 g/kg) et kétamine (0,15 mg/kg) -à lincision: réinjection de 5 g de sufentanil -administration de 4 mg de dexaméthasone si risque de nausée et vomissements post-opératoires ou 1 mg/kg de méthylprednisolone -administration de paracétamol et de tramadol en post-opératoire : glaçage des joues Nouvelle évaluation de la DPO et de la titration morphinique (figures 3 et 4) Figure 2: physiopathologie de la DPO en chirurgie dextraction dentaire Figure 4: évaluation de la douleur et de la consommation de morphine en SSPI en analyse en intention de traiter Figure 3: évolution des pratiques après inclusion de 75 patients consécutifs Retour dexpérience Les pratiques se sont homogénéisées malgré quelques écarts au protocole. Lintensité de la douleur restait importante en SSPI : presquun patient sur deux était titré en morphine. Cette situation reflète la nécessité dune adaptation de lanalgésie pour chaque individu et chirurgie. Une sensibilisation du personnel à lévaluation de la douleur explique en partie une titration morphinique plus large. Mais si cette évaluation est indispensable dans une amélioration de soins, elle reste insuffisante. Conclusion et recommandations Notre travail a permis dassurer une démarche qualité de la DPO en chirurgie dextractions dentaires selon les recommandations dexperts: -en organisant la prise en charge de la DPO autour du patient, grâce à la création dun groupe Analgésie et Satisfaction Péri-Anesthésie (ASPA) composé dIADE et dun groupe Douleur -en harmonisant nos pratiques. Ce plan damélioration de la qualité de la prise en charge de la DPO sest étendu à toutes les chirurgies de lHIA responsables dune DPO modérée à sévère. Il a aboutit à une procédure standardisée dévaluation de la prescription analgésique et de ses effets secondaires, dévaluation de la DPO et de lévaluation de linformation du patient sur sa DPO. Références [1] Fletcher D. La douleur postopératoire est-elle uniquement une douleur par excès de nociception? Evaluation et traitement de la douleur, Société Française dAnesthésie Réanimation, 41ème Congrès National d'Anesthésie et de Réanimation 1999 : [2] Guirimand F, Le Bars D. Physiologie de la nociception. Ann Fr Anesth 1996 ; 15 : [3] Haute Autorité de Santé. Service des recommandations professionnelles. Prévention et traitement de la douleur postopératoire en chirurgie buccale 2005 ; [4] Cliff K S Ong, Seymour R A. Pathogenesis of Postoperative Oral Surgical Pain. Anesth Prog 2003 ; 50 : [5] Salengro A, Berger J, Amasse L. Does dexamethasone have analgesic effect? Le Praticien en anesthésie réanimation 2009 ; 13 : Poster n°108


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