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Revue morbidité mortalité en anesthésie réanimation CHU de GRENOBLE P François Pôle Santé publique C. Jacquot, B. Bally, D. Falcon, C. Arvieux, E.Menthonnex,

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1 Revue morbidité mortalité en anesthésie réanimation CHU de GRENOBLE P François Pôle Santé publique C. Jacquot, B. Bally, D. Falcon, C. Arvieux, E.Menthonnex, C. Marchand Pôle dAnesthésie Réanimation; Pôle Urgences

2 2 déchocage / bloc des urgences réanimation chirurgicale multiplicité des intervenants multiplicité des intervenants niveau de formation différent, disciplines multiples complexité et gravité des patients complexité et gravité des patients polytrauma / détresses variées et multiples complexité de la chaine des événements complexité de la chaine des événements Samu, déchocage, radiologie, bloc, réanimation Samu, déchocage, radiologie, bloc, réanimation rapprochement des équipes dans logique de filière de soins nécessité de protocoles, procédures nécessité mise à jour permanente des pratiques professionnelles

3 3 planifier procédure écrite du fonctionnement périodicité mensuelle, calendrier prévisionnel périodicité mensuelle, calendrier prévisionnel durée RMM définie durée RMM définie ordre du jour ordre du jour établi au minimum une semaine avant listing de tous les patients décédés sur période nom de tous les intervenants de prise en charge sujets particuliers (morbidité /mises au point…)

4 4 déployer Convocation adressée à 150 personnes MAR (anesthésie et 3 réanimations), DESAR (20) MAR (anesthésie et 3 réanimations), DESAR (20) médecins Samu/Smur/Sau médecins Samu/Smur/Sau chirurgiens de garde, de spécialité chirurgiens de garde, de spécialité radiologues, neuroradiologues radiologues, neuroradiologues médecins autres disciplines pédiatres, cardiologues… médecins autres disciplines pédiatres, cardiologues… Présents : de 20 à 40 personnes Présents : de 20 à 40 personnes réunion interdisciplinaire ouverte au personnel paramédical démarche structurée, explicite

5 5 analyser démarche collective transversale références scientifiques validées résumé clinique du cas résumé clinique du cas (par médecin ou interne en charge) chronologie des événements chronologie des événements analyse des facteurs conduisant au décès analyse des facteurs conduisant au décès analyse structurée,"systémique" des processus causes identifier, analyser, hiérarchiser les causes des "problèmes" de soins immédiates le "qui" et le "quoi" latentes, facteurs contributifs le "pourquoi"

6 6 améliorer compte rendu écrit des séances compte rendu écrit des séances anonymat et archivage anonymat et archivage actions damélioration actions damélioration un MAR responsable de laction un MAR responsable de laction nx protocoles, révision (interdisciplinarité) nx protocoles, révision (interdisciplinarité) suivi des propositions damélioration suivi des propositions damélioration avancée du problème avancée du problème évaluation des protocoles (audit, indicateurs) évaluation des protocoles (audit, indicateurs) retour dexpérience retour dexpérience maîtrise des risques maîtrise des risques

7 7 bilan 2000/ cas analysés dont 303 traumatologies 691 cas analysés dont 303 traumatologies augmentation mises au point ( 40) augmentation mises au point ( 40) montée en charge procédures (>25) montée en charge procédures (>25) initialisation évaluation procédures (5) initialisation évaluation procédures (5)

8 8 procédures organisationnelles accueil en fonction du niveau de gravité 2004 accueil en fonction du niveau de gravité 2004 (en cours dévaluation) mise en place de la sécurité transfusionnelle mise en place de la sécurité transfusionnelle désignation référent 2002 (évalué) organisation prise en charge radiologique organisation prise en charge radiologique 1999/2000/2001/2005 (en cours dévaluation) hygiène au déchocage 2001 hygiène au déchocage 2001 accueil et aide psychologique aux familles 2001 accueil et aide psychologique aux familles 2001

9 9 procédures médicales traumas graves du bassin, du foie 2000/2001/2003 traumas graves du bassin, du foie 2000/2001/2003 rFVIIa et saignement incontrolable en traumato 2003/2004 (évaluée) rFVIIa et saignement incontrolable en traumato 2003/2004 (évaluée) ballon docclusion intraaortique 2003 (en cours dévaluation) ballon docclusion intraaortique 2003 (en cours dévaluation) Stent et lésion trauma aorte thoracique 2002 Stent et lésion trauma aorte thoracique 2002 craniectomie décompressive et TC 2004 (en cours dévaluation) craniectomie décompressive et TC 2004 (en cours dévaluation) hypothermies sévères 1994 (5 révisions) hypothermies sévères 1994 (5 révisions) ACR récupéré en préhospitalier 2004 / 2005 ACR récupéré en préhospitalier 2004 / 2005

10 10 conclusions RMM = gestion et maîtrise des risques RMM = gestion et maîtrise des risques outil performant outil performant de progrès avec meilleure compréhension des causes daccidents de progrès avec meilleure compréhension des causes daccidents pédagogique damélioration de la formation pédagogique damélioration de la formation dharmonisation des pratiques de léquipe dharmonisation des pratiques de léquipe de cohésion entre différents professionnels de cohésion entre différents professionnels damélioration de la qualité des soins damélioration de la qualité des soins dévaluation des pratiques professionnelles dévaluation des pratiques professionnelles


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