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Pr. Jeannot Schmidt Chef de pôle, Pôle SAMU-SMUR-Urgences, CHU Clermont-Ferrand Président de la Société Française de Médecine dUrgence La qualité aux urgences.

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1 Pr. Jeannot Schmidt Chef de pôle, Pôle SAMU-SMUR-Urgences, CHU Clermont-Ferrand Président de la Société Française de Médecine dUrgence La qualité aux urgences Les urgences, vitrine de l'établissement en 2020 ? Lorganisation humaine du service, un axe de progrès considérable

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3 Médecine durgence : sa définition Spécialité sans patientèle déterminée attachée à un territoire Son lieu dexercice : discipline hospitalière, sexerce au sein de structures durgence SAMU Centre 15 : régulation SMUR : prise en charge préhospitalière, services daccueil des urgences : patients se présentant en urgence dans les établissements de santé. Le médecin urgentiste prend en charge dans ces structures tous les types durgences.

4 Médecine durgence : sa temporalité Mission de triage en fonction de la gravité Étape initiale du parcours de soins des patients dans un dispositif de proximité dans le cadre de filières identifiées : urgences graves ou spécialisées prise en charge dans les meilleurs délais et par essence de courte durée Durée de prise en charge toujours limitée dans le temps. urgences vitales : < quelques heures urgences non vitales : < 24 premières heures Mission dorientation vers la structure médicale la plus adéquate.

5 Médecine durgence : sa transversalité Complémentarité avec les autres spécialités médicales et chirurgicales accueillir et orienter vers les spécialistes concourir à la permanence des soins hospitalière des patients inscrits dans un parcours de soins spécialisé et présentant de manière inopinée une complication nécessitant une prise en charge hospitalière urgente. Partage avec les autres spécialités des référentiels, des stratégies, des parcours de soins des techniques spécialisées

6 Réflexions sur la prise en charge et temps de passage Lexistant jusquau 31 décembre 2010 : 28 places Secteur Médecine 1 (Urgentiste H24) (1,5 IDE H24) Secteur chirurgie (Urgentiste H24) (1,5 IDE H24) 10 places 6 places + 2 sutures + 2 plâtres Secteur Médecine 2 (Non Urgentiste 8h30-24h00) (1,5 IDE H24) Secteur « déchoquage » (pas de médecin dédié) (pas dIDE dédiée) 10 places2 places

7 Réflexions sur la prise en charge et temps de passage Lexistant jusquau 31 décembre 2010 : 28 places Secteur Médecine 1 (Urgentiste H24) (1,5 IDE H24) Secteur chirurgie (Urgentiste H24) (1,5 IDE H24) 10 places 6 places + 2 sutures + 2 plâtres Secteur Médecine 2 (Non Urgentiste 8h30-24h00) (1,5 IDE H24) Secteur « déchoquage » (pas de médecin dédié) (pas dIDE dédiée) 10 places2 places

8 Etapes de la prise en charge et temps de passage … En pratique : 1.Inscription administrative 2.Évaluation IOA 3.Affectation « médecine » ou « chirurgie » 4.Puis « mutations intersectorielles » 1.Médecine => chirurgie+ 2.Médecine => déchoquage+++ 3.Médecine => isolement+/- 4.Chirurgie => médecine++ 5.Chirurgie => déchoquage+ 6.Chirurgie => isolement +/- 7.Déchoquage => médecine++/- 8.Déchoquage => chirurgie+ 9.Déchoquage => isolement +/-- 5.Des attentes indues pour des malades relevant de lambulatoire

9 Etapes de la prise en charge et temps de passage … Les inconvénients majeurs … - changements de secteur du malade - médecine chirurgie - médecine / chirurgie déchoquage - changements déquipe médico et/ou soignante en charge du malade - secteurs déséquilibrés en charge de travail - un même lieu daccueil pour des malades de gravité et de temporalité différentes … une réflexion simpose !

10 Temps de passage et affectation des ressources … Expertise MEAH

11 Temps de passage et affectation des ressources …

12 Temps de passage du malade ambulatoire… Expertise MEAH 60 % déconomie de temps pour > 50 % des malades en réorganisant la sectorisation

13 Etapes de la prise en charge et temps de passage … Étapes de la prise en charge classée selon une faisabilité damélioration croissante 1.Attente dun lit 2.Avis spécialisé 3.Consultation médecin 4.Traitement 5.Interprétation médecin 6.Examens complémentaires 7.Enregistrement triage 8.Transport ambulance 9.Mise en box 10.Formalité de sortie

14 Etapes de la prise en charge et temps de passage … Étapes de la prise en charge classée selon une faisabilité damélioration croissante : « malades ambulatoires » 1.Attente dun lit 2.Avis spécialisé 3.Consultation médecin Traitement +/- 5.Interprétation médecin + 6.Examens complémentaires +/- 7.Enregistrement triage + 8.Transport ambulance 9.Mise en box 10.Formalité de sortie

15 Etapes de la prise en charge et temps de passage … Étapes de la prise en charge classée selon une faisabilité damélioration croissante « malades couchés » 1.Attente dun lit - 2.Avis spécialisé ++ 3.Consultation médecin Traitement 5.Interprétation médecin 6.Examens complémentaires 7.Enregistrement triage 8.Transport ambulance 9.Mise en box 10.Formalité de sortie

16 Etapes de la prise en charge et temps de passage … Le « deal » : - secteur daffectation et temporalité Le bénéfice attendu : - un malade = une équipe médico-soignante La contrainte : -pas de perte de places « malades couchées »

17 Etapes de la prise en charge et temps de passage … Les « freins» : - équipe : résistance au changement - institution : bénéfice ?, coût ? Le bénéfice attendu : - un malade = une équipe médico-soignante Les craintes des soignants et des médecins : - sommes-nous polyvalents ?

18 Etapes de la prise en charge et temps de passage … Secteur Couché 1 (Urgentiste H24) (1 IDE H24) Secteur ambulatoire (Urgentiste 8h30-24h00) (1 IDE H24) 1 box suture + 1 box plâtre 10 places2 box de Cs 1 salle dattente couchée (mutations, transferts) 4 places Secteur couché 2 (Non Urgentiste 8h30-24h00) (1 IDE H24) Secteur « déchoquage » (Urgentiste H24) (1 IDE H24) 10 places4 places Le schéma retenu en mai 2010 : 28 places

19 Etapes de la prise en charge et temps de passage … Les « freins» => des « atouts » - équipe : - transparence organisationnelle - un malade = une équipe médico-soignante - loccasion de réactiver la formation continue en internes (urgences vitales), dactualiser des protocoles de soin, de « revisiter » le tri infirmier, … adhésion en moins de 3 mois - institution : - bénéfice : amélioration PEC du malade grave et du malade en ambulatoire + communication - coût : # 150 k + ½ ligne de garde senior (ARS)

20 Etapes de la prise en charge et temps de passage … En pratique : 1.Inscription administrative 2.Évaluation IOA 3.Affectation « déchoquage », « couché » ou « ambulatoire » 4.Puis « très peu de mutations intersectorielles » 1.Couché => ambulatoire+/-- 2.Couché => déchoquage+/- 3.Couché => isolement+/- 4.ambulatoire => Couché +/- 5.ambulatoire => déchoquage- 6.ambulatoire => isolement +/- 7.Déchoquage => Couché + 8.Déchoquage => ambulatoire - 9.Déchoquage => isolement +/- 5.Des attentes réduites pour des malades « ambulatoires »

21 Etapes de la prise en charge et temps de passage … SECTEUR COUCHE 1 (18h30-8h30) SAUV-DECHOCAGE (18h30-8h30) CADRES SOIGNANTS Dr CARRIASDr MOUSTAFA E. CHOLET I. CHASSAING SECTEUR COUCHE 2 (18h30-24h00) SECTEUR AMBULATOIRE (18h30-24h00) Dr ARNAUDDr DOPEUX PRESENTS A 19H30 NOMBRE TOTAL DADMISSIONS PRESENTS A 6H00 SECTEUR COUCHE SECTEUR AMBULATOIRE 38 SECTEUR COUCHE SECTEUR AMBULATOIRE 2112 SECTEUR COUCHE 13 SECTEUR AMBULATOIRE Dont COULOIRS et S.A.C. 4 Dont COULOIRSOPH DIRECT NHPOLICENHPOLICE BLOC DIRECT 1 Dont COULOIRS ET S.A.C. 2 Dont COULOIRS BILAN DE LA NUIT DU 25 AU 26 NOVEMBRE 2012 (19h30 à 6h00)

22 Lorganisation humaine du service, un axe de progrès considérable En conclusion (1) : 1.Organiser le service autour des malades : « réussite » 1.Gravité 2.Temporalité 2.Organiser le service autour des soignants : « réussite » 1.Un binôme médico-soignant par malade 2.Des compétences médico-soignantes en adéquation 1.IOA=> < 5% derreurs de triage 2.Déchoquage / SAUV=> optimisation PEC 3.Ambulatoire => délais dattente 4.Couché => temps dédié au malade

23 Lorganisation humaine du service, un axe de progrès considérable En conclusion (2) : 1.Mais rien nest jamais définitivement acquis dans lorganisation dun service 1.Mieux positionner « la place » des aides soignants en articulation avec le binôme « IDE – médecin » 2.Réflexion sur loptimisation du service rendu des intervenants extérieurs (internes de garde de médecine ou de chirurgie …) 1.Mieux articuler les urgences avec létablissement 1.Meilleur accès aux examens dimagerie (scanner +++) 2.Diminuer les avis spécialisés 3.Meilleur accès aux lits disponibles dans létablissement


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