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Référence 46 de la certification V2 des hôpitaux Un exemple: la douleur postopératoire Pr Dan Benhamou Département dAnesthésie-Réanimation Hôpital Antoine.

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1 Référence 46 de la certification V2 des hôpitaux Un exemple: la douleur postopératoire Pr Dan Benhamou Département dAnesthésie-Réanimation Hôpital Antoine béclère Université Paris-Sud Adresse courriel:

2 Référence 46 46a: Les enjeux liés à la prise en charge sont identifiés 46b: les processus et les pratiques liés à la prise en charge sont analysés 46c: Les recommandations et les données de la littérature sont prises en compte 46 d: Les objectifs damélioration sont définis et les actions mises en œuvre 46 e: Les données et indicateurs sont définis et permettent le suivi des actions damélioration 46 f: Les processus de prise en charge et leurs résultats font lobjet de comparaisons

3 Position du problème interventions chirurgicales par an en France soit 9,5 interventions/an pour 100 habitants (Auroy Y et al, Ann Fr Anesth Réanim 1998;17: ) Douleur postopératoire insuffisamment traitée de façon persistante en raison dune insuffisance dévaluation, de formation et de connaissances pharmacologiques des professionnels dune insuffisance dinformation des patients

4 l Audit un jour donné dans 96 services de chirurgie de l AP-HP évaluant 473 patients l Une douleur post-opératoire forte ou intense a été enregistrée chez % des patients l Des antalgiques de « classe 3 » nétaient prescrits que chez 20 à 80 % de ces patients l Une pompe PCA n était utilisée que chez 2 % des patients l Aucun patient ne bénéficiait danalgésie loco- régionale post-opératoire Audit de la prise en charge de la douleur post-opératoire Poisson-Salomon AS et coll, Presse Médicale 1996,25:

5 l 40 % des équipes françaises qui ont répondu à cette enquête seulement étaient satisfaites ou très satisfaites de la qualité de lanalgésie post- opératoire dans leur établissement l Manque déquipes spécialisées en douleur aiguë l Manque de personnel infirmier pour prendre en charge les techniques danalgésie et pour introduire de nouvelles techniques l Manque de salles de réveil l Coopération insuffisante avec les chirurgiens l Insuffisance de soutien financier pour acquérir des pompes PCA (citée par 50 % des médecins) Acute pain services in Europe: a 17- nation survey of 105 hospitals Rawal N et al, Eur J Anaesthesiol 1998,15:354-63

6 Q.8 – For which of the following employees does your institution provide regular on-site postoperative pain management training? (n=245 – multiple choice – %) Employees receiving regular on-site postoperative pain management training 6% meet the minimum acceptable requirement* (min.=4%; max.=21%) *As defined by the Steering Committee

7 Q.10 – Are patients informed preoperatively about postoperative pain management in your institution? (n=245 – multiple choice – %) Patients preoperative information about postoperative pain management 84% meet the minimum acceptable requirement* (min.=22%; max.=84%) *As defined by the Steering Committee

8 Q.19 – Are there specific written postoperative pain management protocols in place for treating postoperative pain on the ward? (n=245 – Written protocols = single choice – Type of specific cases = multiple choice – %) Written postoperative pain management protocols 36% meet the minimum acceptable requirement* (min.=14%; max.=40%) *As defined by the Steering Committee

9 Nombreuses actions menées en France Conférence de consensus sur la douleur postopératoire (SFAR 1997) Attitude pratique pour la prise en charge de la douleur postopératoire (1999) Groupe d'experts Plans Kouchner ( et ) et Plan triennal ( ) Référentiel EPP SFAR/HAS (juin 2005) Textes, articles, formations locales ou nationales

10 Référence 46 46a: Les enjeux liés à la prise en charge sont identifiés 46b: les processus et les pratiques liés à la prise en charge sont analysés 46c: Les recommandations et les données de la littérature sont prises en compte 46 d: Les objectifs damélioration sont définis et les actions mises en œuvre 46 e: Les données et indicateurs sont définis et permettent le suivi des actions damélioration 46 f: Les processus de prise en charge et leurs résultats font lobjet de comparaisons

11 Organisation générale Phase 1: analyse de lexistant Phase 2: protocole antalgique Phase 3: protocole modifié Phase 4: protocole modifié et analyse qualité Phase 1: analyse de lexistant Phase 2: mise en place de procédures Phase 3: suivi Phase 4: suivi 2 Salle de Réveil Hospitalisation évaluation douleur cons. antalgiques satisfaction adhésion au protocole Indicateurs

12 Evaluation comparative douleur - sortie de salle de réveil % patients

13 Introduction et évolution du protocole danalgésie postopératoire en SSPI Phase 2 –EVA mesurée à larrivée en salle de réveil puis toutes les 15 mn –Protocole (propacétamol puis morphine titrée 30 mm et poursuivi jusquà EVA < 30 mm (critère majeur de sortie de SSPI) Phase 3 –EVA remplacée par ENS et 1ère mesure préopératoire (pose voie veineuse) –Protocole analgésique modifié avec administration per- opératoire de paracétamol ± AINS Phase 4 –Addition de néfopam dans linjection peropératoire –Prévention des nausées par dropéridol systématique –Réchauffement pour toute intervention de durée > 90 mn –Sabots en caoutchouc, rideaux de séparation

14 Analgésiques utilisés en SSPI Patients (%)

15 Consommation annuelle de morphine en SSPI années Morphine (mg)

16 Satisfaction en salle de réveil 0% 25% 50% 75% 100% Phase 2 Phase 3 douleur autres satisfaction appareillage promiscuité frissons NVPO bruit

17 Introduction et évolution du protocole danalgésie postopératoire en SSPI Phase 2 –EVA mesurée à larrivée en salle de réveil puis toutes les 15 mn –Protocole (propacétamol puis morphine titrée 30 mm et poursuivi jusquà EVA < 30 mm (critère majeur de sortie de SSPI) Phase 3 –EVA remplacée par ENS et 1ère mesure préopératoire (pose voie veineuse) –Protocole analgésique modifié avec administration per- opératoire de paracétamol ± AINS Phase 4 –Addition de néfopam dans linjection peropératoire –Prévention des nausées par dropéridol systématique –Réchauffement pour toute intervention de durée > 90 mn –Sabots en caoutchouc, rideaux de séparation

18 Audit of an early feeding program after cesarean delivery: patient wellbeing is increased Benhamou D et al, Can J Anaesth 2002;49:814-9

19 Evaluation comparative douleur - sortie de salle de réveil % patients

20 Analgésiques utilisés en SSPI Patients (%)

21 Phase 1: Hospitalisation Jours post-opératoiresn = 237 Patients avec douleur modérée ou sévère (%)

22 Morphine: dose reçue/ prescrite: 35 % Après chirurgie majeure, patients ne recevant pas de morphine –orthopédie: J 0 : 48 %;J 1 : 30 % –viscéral: J 0 : 20 %, J 1 : 23 % Phase 1: Hospitalisation

23 Procédures mises en œuvre: hospitalisation Information du patient Amélioration et uniformisation –des traitements antalgiques –du traitement des effets indésirables Evaluation systématique de la douleur par ENS Création dune feuille de surveillance spécifique Algorithme infirmier et joker Formation du personnel infirmier Validation par les équipes chirurgicales et par la direction des soins infirmiers Guide de procédures dans les unités de soins Passages et discussions informelles avec les IDEs Evaluation mensuelle, puis trimestrielle puis annuelle

24

25 Phases 2 et 3: Hospitalisation Evaluations Adéquation prescription médicale (%)

26 Phases 2 et 3: Hospitalisation Evaluations trimestrielles ENS /6 heures (%)

27 Phases 1 à 4 : Hospitalisation Jours post-opératoires Patients (%) avec douleur modérée ou sévère au mouvement * p < 0,05 phase 1 versus phases suivantes * * *

28 Satisfaction (*) Ward SE et al, Pain 1994,56: (questionnaire APS) EVA / ENS (0-100 mm)

29 Référence 46 46a: Les enjeux liés à la prise en charge sont identifiés 46b: les processus et les pratiques liés à la prise en charge sont analysés 46c: Les recommandations et les données de la littérature sont prises en compte 46 d: Les objectifs damélioration sont définis et les actions mises en œuvre 46 e: Les données et indicateurs sont définis et permettent le suivi des actions damélioration 46 f: Les processus de prise en charge et leurs résultats font lobjet de comparaisons

30 Commentaires Nombreuses limites Efficacité de tels programmes inconstante et limitée Adéquation/référentiels loin dêtre parfaite après application du PAQ Programmes complexes et lourdeur méthodologique Ne pas se satisfaire des résultats satisfaisants de satisfaction... mais aussi Extraordinaire outil de communication Amélioration des structures de soins et des comportements Accréditation/certification Désir de qualité totale


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