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PRISE EN CHARGE DES VOIES AERIENNES CHEZ L ENFANT Isabelle Constant Service d Anesthésie, Hôpital Armand Trousseau, Paris, France.

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1 PRISE EN CHARGE DES VOIES AERIENNES CHEZ L ENFANT Isabelle Constant Service d Anesthésie, Hôpital Armand Trousseau, Paris, France

2 Plan Rappels physiologiques et anatomiques Consultation d anesthésie Gestion standard –Masque facial –sonde d intubation trachéale –Masque laryngé Gestion spécifique –Hypertrophie des amygdales –enfant enrhumé –Obstacle sous glottique –Intubation difficile

3 Impératifs physiologiques Respiration nasale préférentielle CRF proche du volume de fermeture des petites voies aériennes Fatigabilité des muscles respiratoires Rapport VA sur CRF élevé

4

5 Adulte Enfant

6 Anesthésie générale - Filière perméable Dépression pharyngée = résistances nasales + force diaphragmatique Tonus des muscles dilatateurs pharyngés Equilibre Obstruction nasale ou pharyngée + Dépression pharyngée = résistances nasales + force diaphragmatique Tonus des muscles dilatateurs pharyngés Filière obstruée

7 Obstruction nasale ou pharyngée + Dépression pharyngée = résistances nasales + force diaphragmatique Tonus des muscles dilatateurs pharyngés Filière obstruée AnAn Anesthésie générale -

8 Consultation d anesthésie Absence de problèmes spécifiques Gestion standard Éléments d orientation vers un problème spécifique dans la gestion des VAS

9 Consultation d anesthésie : éléments d orientation Intubation difficile –rare –anomalies associées –gestion programmée Obstacle sous-glottique –antécédents –symptomatologie Hypertrophie amygdalienne Signes infectieux des VAS

10 Gestion standard des VAS Masque facial Sonde d intubation trachéale Masque laryngé

11 Masques et filtres...

12 Anesthésie au masque facial : Intérêt de la canule oro-pharyngée

13 Taille Longueur (mm) Poids (kg) L1: Longueur optimale de la canule oropharyngée (Greenberg et al AA, 1998)

14 Winsp (gm.cm H 2 O/kg) ZEEP CPAP * MF (c-) MF (c+) MLSIT Winsp (gm.cm H 2 O/kg) + * * * ZEEP * p<0.05, SIT vs MFc-, MFc+ et ML + p<0.05, MFc-vs MFc+ et ML. * p<0.05, CPAP vs ZEEP Keidan et al, AA Travail respiratoire et contrôle des VAS CPAP 5-6 cmH 2 O 24 enfants (2±1.9 ans), ventilation spontanée, 1MAC d halotane

15 Valve de David IE

16 Valve de Ruben IE

17 Valve de Digby-Leigh IE

18 Sonde d intubation trachéale Contrôle efficace et stable des VAS Indication large chez l enfant (jeune âge, anesthésie prolongée, morphiniques ou myorelaxant) Évolutions récentes...

19 Should we reconsider awake neonatal intubation? A review of the evidence and traitement strategies. Duncan et al, Paediatr Anaesth , sténoses du pylore, environ 5 % d intubations vigiles 1992, néonatalogie, 3% des réanimateurs utilisent des sédatifs pour l IOT Chez le nouveau-né, l intubation vigile par rapport à l intubation sous anesthésie, majore le stress hémodynamique et douloureux le temps d intubation le nombre de tentatives d intubation les épisodes d hypoxie

20 Intubation vigile sous anesthésie n=24n=54 IOT 1ère tentative64%87%* Temps6334** d intubation (s) Variations de FC-4 ± 26-8 ± 24 (bpm) Variation de SpO 2 -7 ±18-6 ±11 (%) Sténoses du pylore, 76 enfants non randomisés, prémédication à l atropine. Oxylaryngoscope. (Cook-Sather et al, AA 1998)

21 Intubation nasale de moins en moins d indications… (1) Avantages : fixation de la sonde et cavité buccale libre Inconvénients : –Stress hémodynamique –temps d intubation –Saignements et traumatismes (30 à 80%)

22 Intérêts : –Réchauffement de la sonde, –vasoconstricteurs, –aspirations naso-pharyngées avant intubation Intérêt des sondes préformées buccales Intubation nasale à l aveugle contre indiquée chez le nouveau-né et nourrisson Intubation nasale de moins en moins d indications…(2)

23

24 Pour ou contre les sondes à ballonnet ? le risque dinhalation la pollution et le coût des anesthésiques volatils les ré-intubations et donc du risque dœdème sous-glottique diamètre sonde Inutilité car létanchéité se fait au niveau du cartilage cricoïde augmentation des complications respiratoires à lextubation Contre Pour

25 4 mm 8 mm Œdème 1mm Résistances Surface de section 16x 3x 75% 44% Nouveau-né Adulte

26 7875 enfants intubés opérés entre 1973 et 1975 Incidence des complications respiratoires liées à l intubation : 1% Facteurs de risques des complications respiratoires liées à l intubation Koka, 1977

27 Risque de complications laryngées ? Pas de risque supplémentaire lié à lexistence dun ballonnet –En anesthésie : Koka 1977 –En pré-hospitalier: Meyer Paediatr Anaesth 2000 –En réanimation pédiatrique. Deakers J Pediatr 1994 Etude contrôlée randomisée de Khine (Anesthesiology 1997) –Pas daugmentation de lincidence des complications respiratoires postopératoires (1.2 vs 1.3%)

28 488 nouveau-nés et enfants < 8 ans intubés après randomisation avec une sonde avec ou sans ballonnet Taille (mm diamètre interne) si âge > 2 ans –avec ballonnet : (âge/4) + 3 –sans ballonnet : (âge/4) + 4 Khine et al. Anesthesiology 1997 # 1.5 % de complications dans les deux groupes

29 La présence dun ballonnet diminue lincidence des réintubations Sonde à ballonnet Sonde sans ballonnet Khine et al 1997 Fine et al % 23% #1 #2

30 Hôpital Trousseau: janv 2000-juin 2002 Intubation avec sonde à ballonnet depuis fin 1997 Recueil des données à partir de janvier anesthésies dont avec intubation sur une période de 30 mois intubations chez l enfant de 0 à 7 ans avec 123 complications respiratoires en SSPI. 56% 66% 41% 1.4%1.1% 0.7% Complications respiratoires SSPI

31 Principes à respecter lors de l utilisation d une sonde à ballonnet (1) Choix de la taille de la sonde Formule de Khine : Taille (DI) = (âge/4) + 3 AgeSonde B-Sonde B+Sonde B+ (age/4 + 4)(age/4 + 3)(en pratique) 0-6 mois mois ans ans ans ans

32 Principes à respecter lors de l utilisation d une sonde à ballonnet (2) Gonflage du ballonnet: Respecter une faible fuite Gonfler seulement si nécessaire (DGF # 1l/min) Monitorer la pression dans le ballonnet Utiliser un mélange N2O-O2, pour le gonflage du ballonnet

33 Ballonnet gonflé à lair Ballonnet gonflé au mélange air-N 2 O Nitrous oxide increases endotracheal cuff pressure and the incidence of tracheal lesions in anesthetized patients (Anesth Analg 1999) temps (min)

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35 Postal survey of cuffed or uncuffed tracheal tubes used for paediatric tracheal intubation Orliaguet et al, Paediatr Anaesth 2001 Enquête postale auprès des membres de l ADARPEF 130 réponses sur 300 questionnaires Utilisation de sonde à ballonnet fuite fuite + clinique Monitorage de la pression dans le ballonnet

36 Masque laryngé Avantages NON agressif Diminution des résistances MAC insertion ML

37 Position OK Obstruction partielle Obstruction subtotale 50 enfants (3.8 à 10 kg), Masque Laryngé n°1 Evaluation fibroscopique 12 cas d obstruction clinique secondaire (24%) (Mizushima et al, Anaesthesia 1992)

38 49 enfants de 0 à 1 an, randomisés Masque Laryngé (ML) n°1 ( 6.5kg) versus Masque Facial (MF) Chirurgie mineure * % Harnette et al, Anesthesia 2000 Complications

39 Etude prospective de 1400 enfants ML n° Age moyen 6.25 (0-18) ans Durée chirurgie : 40 (5-260) min 32% en ventilation spontanée, et 68% en ventilation assistée Incidence globale des complications respiratoires = 11.5% le plus souvent à l induction (5%) Taille MLPatients (n)Problèmes (n)Problèmes (%) Problèmes plus fréquents avec ML n°1, en chirurgie ORL, et avec le manque de expérience de l anesthésiste

40 Prix () Masque facial UU4.2 Sonde d intubation1.2 Sonde RAE4.2 Masque laryngé (x40) ML renforcé (x40) ML usage unique35.9 Masque laryngé et considérations économiques... Masque laryngé et risque infectieux... Circulaire n°DGS/SC/DHOS/E2001/138, 14/03/2001 : Présence de la protéine PrPsc dans les amygdales Usage unique pour le matériel en contact avec les tissus à risque

41 Amygdales obstructives Interrogatoire et examen clinique Obstruction majorée lors de l induction Mise en place précoce de la canule oropharyngée Indication large de l intubation trachéale Vigilance accrue lors du réveil

42 Enfant enrhumé : vitesse de désaturation augmentée t (s) Kinouchiet coll.,Anesthesiology, 1992 Age (ans) Kinouchiet coll.,Anesthesiology, Enfants asymptomatiques Enfants asymptomatiques Kinouchiet coll.,Anesthesiology, Kinouchiet coll.,Anesthesiology, 1992

43 Sténose sous glottique : quelques principes... Éviter tout traumatisme supplémentaires de la sous-glotte Préférer le maintien non-invasif de la filière pharyngo- laryngo-trachéale Maintenir la ventilation spontanée jusqu à stabilisation de la situation En cas d aggravation de la symptomatologie surseoir à l intervention et avertir chirurgien compétent Instituer un traitement médical de la composante inflammatoire de la sténose

44 Traitement de lœdème sous glottique Corticoïdes Skolnik AJDC 1989 SourcenbEtudeEquivalent mg/kg Effet Dexaméthasone Martensson P Novik P Sussman 19648P 0.1- Eden P0.18- Eden P0.1- Ross R Skowron P ± James P Leipzig P0.3+ Muhlendahl P0.5+ Koren198378P0.6- Kuusela P0.6+ Postma R0.5+ Dexaméthasone Soludécadron® 0.3 mg / kg Méthyl-prednisolone Solu-Médrol® 1.5 mg/kg

45 Traitement de lœdème sous glottique Racemic Epinephrine vs L-Epinephrine Waisman, Pediatrics 1992 Temps (min) Score 31 Enfants 6 m- 6 ans Score ml 2.25% Racemic Epi, 4.5 ml NS 5 ml L-Epi 1: mg adrénaline Score Downes and Raphaely Paramètre012 AuscultationNrhonchifreinage Stridor0inspinsp + exp Toux0+aboyante Tirage0suprasternalsuprasternal + intercostal Cyanose, SaO295%0à lairsous FIo2 = 40%

46 INTUBATION DIFFICILE quelques principes... Ne pas s acharner sur une intubation difficile au risque d aggraver une situation jusqu à un point de non retour hors urgence, réveiller l enfant Privilégier le maintien de la ventilation spontanée Avoir présent à l esprit un algorithme décisionnel personnel Prévoir des conditions de sécurité pour le patient en terme de monitorage et de compétences additionnelles et de répartition des taches

47 Ventilation efficace au masque (+canule oropharyngée) IT difficile prévue = AG en spontanée Fibroscope prêt ORL prévenus Essai autres techniques (2 essais< 5 min) (lame droite, position tête...) Laryngoscopie Masque laryngé IT difficile non prévue (exceptionnelle) fibroscopie Ventilation inefficace au masque (+canule oropharyngée) Demande de renfort (anesthésiste et ORL) ouinon IT - Approfondissement de l AG +/- succinylcholine IT + IT - IT + Laryngospasme? Réveil IT - IT + Réveil Ponction transcricoïdienne Appel ORL Masque laryngé Ventilation efficace Ventilation inefficace RéveilAppel ORL Masque laryngé

48 93 enfants programmés pour une chirurgie reconstructrice de l oreille (hypoplasie) Matchés avec des enfants contrôles sans anomalie faciale Difficultés d intubation % Uezono et al, Paediatr Anaesth 2001

49 Intubation difficile : intérêt du masque laryngé... Le masque laryngé permet de temporiser et de stabiliser les situations difficiles, par exemple dans le contexte pédiatrique de faire appel à un chirurgien ORL à compétence pédiatrique Intérêt en néonatalogie (Gandini et al, AA, 1999)

50 CONCLUSIONS Respect des contraintes physiologiques et anatomiques Importance de la consultation d anesthésie En conditions standards, le choix des dispositifs se fait en fonction de l age de l enfant, du type d anesthésie envisagée et de l expérience de l anesthésiste L hypertrophie amygdalienne et l infection des VAS sont fréquemment rencontrées chez l enfant Les difficultés d intubation sont rares et le plus souvent prévisibles Intérêt d un algorithme personnel Intérêt du masque laryngé

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