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Intubation difficile de lenfant dans le cadre des traumatismes directs Dr. Pierre Fayoux Service dORL et CCF Hôpital Huriez – CHR Lille.

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1 Intubation difficile de lenfant dans le cadre des traumatismes directs Dr. Pierre Fayoux Service dORL et CCF Hôpital Huriez – CHR Lille

2 Introduction Particularités anatomique de lenfant par rapport à lintubation Par rapport au traumatisme Intubation difficile pédiatrique dans un choc direct: situation rare

3 Particularités anatomiques

4 Cavité buccale Nouneau-né 8 ans

5 Langue

6 Position du larynx Nouveau -né 13 ans

7 Structures supra-glottiques Nouveau-né 4 ans

8 Nouveau-né 13 ans Structures supra-glottiques: mauvaise visualisation du plan glottique

9 Nouveau-né13 ans => Difficulté dinsertion trachéale de la sonde

10 Plan glottique Nouveau-né 11 ans

11 Situation dintubation difficile chez lenfant dans un traumatisme direct

12 Traumatismes faciaux Rarement une cause dintubation difficile Condition difficile: saignement buccal et pharyngé, débris ostéo-dentaires Fracture mandibulaire: pas dobstacle à lintubation

13 Traumatismes cervicaux Hématome cervical compressif et base de langue: déplacement de la filière, défaut de visualisation du larynx

14 Traumatismes cervicaux Traumatismes laryngés: - atteinte supra-glottique: dilacération et ouverture de la filière au dessus du thyroïde, disparition des repères supra-glottiques antérieurs, atteinte pharyngée Emphysème modéré, peu évolutif Difficultés et risque de fausse-route

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17 Traumatismes cervicaux Traumatismes laryngés - Lésion sous-glottique: fracture du cricoïde, dysjonction laryngo-trachéale, hématome glotto-sous-glottique Emphysème important, évolutif Intubation +/- difficile mais surtout dangereuse: majoration des lésions

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20 Lésions associées Traumatisme cervico-facial par choc direct: Suspicion de lésion du rachis cervical, notamment luxation C1-C2 => Eviter la mobilisation (flexion) cervicale durant lintubation

21 Intubation difficile Les techniques applicables à lenfant

22 Intubation latérale au mandrin « intubation molaire » Matériel -Laryngoscope lame droite: Miller, Benjamin, Kleinhasser -Mandrin: facilement modelable, adapté à la sonde, atraumatique -Pince de Magill adaptée

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26 Intubation latérale au mandrin Montage du mandrin dans la sonde, inclinaison distale environ 70° Lame droite adaptée Introduction dans le sillon pelvi-lingual puis amygdalo-glosse, sans charger la langue Médialisation progressive Latéralisation du larynx

27 Introduction de la sonde dans le vestibule selon repère visuels ou tactiles Retrait délicat du mandrin Descente de la sonde par mouvement de rotation en relâchant progressivement le larynx

28 Préparation de la sonde, mise en place du mandrin

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30 Intubation au fibroscope Matériel Sans aspiration: diamètre 1,8 - 2,2 - 3,5 mm Avec canal: 2,5 - 4,5 mm Diamètre adapté à la taille de la sonde Longueur adapté à lenfant Importance du rayon de courbure de lextrémité distale: facilité de cathétérisme de la filière

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34 Intubation sous fibroscope Intubation vigile sous locale (si à jeun) Voie veineuse Mise en place de la sonde sur le fibroscope après lubrification Introduction du fibroscope par la narine, opérateur en face de lenfant Repérage du plan glottique

35 Positionnement sur la commissure antérieure puis orientation progressive vers larrière pour franchir le plan glottique Introduction du fibroscope jusquà la carène Descente de la sonde le long du fibroscope Contrôle de la position de la sonde en remontant le fibroscope

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38 Si exposition difficile: essayer en position semi-assise ou latérale Si blocage lors de la descente de la sonde: remonter légèrement puis redescendre la sonde avec des mouvements de rotation Si impossibilité de remonter le fibroscope: retirer lensemble puis réessayer après lubrification

39 Intubation rétrograde Principe

40 Intubation rétrograde Repérage des cartilages thyroïde et cricoïde Ponction de la membrane inter-crico- thyroïdienne avec un cathéter monté sur seringue de sérum. Aspiration continue dès ponction cutanée, jusquà apparition des bulles dair dans la seringue

41 Orientation du cathéter vers le haut Mise en place dun leader de voie centrale Récupération du leader à la narine Introduction de la sonde par lœillet Descente de la sonde jusquau point dentrée du leader Retrait délicat du leader en maintenant la sonde Descente progressive de la sonde – Laisser intubé 48 à 72 heures

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51 Intubation à travers un masque laryngé Sectionner les ailettes du masque Introduction du fibroscope équipé dune sonde a travers le masque Complication: Inadaptation fréquente du masque Geste souvent difficile

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53 Obstruction laryngo-trachéale sévère Mandrin de COOK diamètre interne très faible, solution temporaire Cathéter trans-crico-thyroïdien

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56 Choix des techniques Situations à risque Hématome compressif Traumatisme laryngé Intubation standard Masque laryngé Intubation latérale Intubation fibro Cricothyrotomie Eviter masque laryngé Etat respiratoire Stable Instable Transfert VS Bilan Intubation fibro Intubation fibro ou standard Intubation rétrograde cricothyrotomie

57 Conclusion Différentes techniques à connaître Choix de la technique en fonction de la situation et de lhabitude Ne pas se précipiter pour mettre la sonde Prévoir dautres alternatives


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