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Gilles ORLIAGUET DAR, Hôpital Necker-Enfants Malades, Paris Prise en charge des voies aériennes chez lenfant Gilles ORLIAGUET DAR, Hôpital Necker-Enfants.

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1 Gilles ORLIAGUET DAR, Hôpital Necker-Enfants Malades, Paris Prise en charge des voies aériennes chez lenfant Gilles ORLIAGUET DAR, Hôpital Necker-Enfants Malades, Paris

2 Prise en charge des voies aériennes chez lenfant Gilles ORLIAGUET DAR, Hôpital Necker-Enfants Malades, Paris

3 Intubation préhospitalière en urgence : Comparaison adultes-enfants Etude rétrospective sur des patients traumatisés, GCS < adultes et 63 enfants inclus sur 6 ans Adultes Enfants Non intubés 24 % 40 % * Non intubés/Echec34 % 80 % * Boswell WC. Air Med J 1995

4 Gestes techniques les plus redoutés chez lenfant < 5ans 28% des médecins nont jamais intubé denfant < 5ans > 25% ne savent pas choisir une sonde dIT de taille adaptée Grande variabilité des techniques dIRS Gerson P & Orliaguet G. JEUR 2004 (in press)

5 Particularités anatomo-physiologiques Matériel Techniques Intubation difficile Prise en charge des voies aériennes chez lenfant

6 Particularités anatomiques Tête volumineuse Cou court Macroglossie Epiglotte longue, large et rigide Larynx haut (C3-4) et antérieur Trachée courte Occiput proéminent

7 Anatomie du larynx Cartilage thyroïde Cartilage thyroïde cricoïde Antérieur Postérieur Antérieur Enfant Adulte

8 Vision des cordes vocales rendue difficile par : 1) larynx antérieur 2) incisives supérieures proéminentes 3) macroglossie

9 Axes oraux (O), pharyngés (P) et trachéaux (T) et position de la tête chez l'enfant Position normale : les 3 axes divergent Surélévation de la tête: T et P s'alignent Sniffing position : les 3 axes s'alignent

10 Linstallation, un des (le) secrets des intubations trachéales réussies chez lenfant

11 Particularités anatomo-physiologiques Matériel Techniques Stratégie en cas dintubation difficile Prise en charge des voies aériennes chez lenfant

12 Matériel Masques faciaux Canules oropharyngées Sondes dintubation Lames de laryngoscope Ballons Adaptés à la taille de lenfant

13 Plateau intubation : spécificités pédiatriques Lames droites : Miller 0, 1, 2 Lames courbes : MacIntosh 1, 2, 3 Jeu de pinces de Magill : adulte, enfant Jeu de mandrins atraumatiques Système de fixation Lame dOxford

14 Sondes dintubation Tailles : 2,5 à 6,5 DI (mm) chez lenfant > 2 ans – à ballonnet = [(âge en années / 4) + 3] => 4 à 4 ans – sans = [(âge en années / 4) + 4] => 5 à 4 ans Khine HH, Anesthesiology 1997 Repère de sonde chez l'enfant (cm) – à larcade dentaire = (DI x 3) – à la racine du nez = [(DI x 3) + 2]

15 Masque laryngé Sonde IT Compatible (DI mm) 1 2 2,5 3 4 < 6,5 6, > 25 > ,25 7 8,4 10 3, ,5 6 6,5 DI (mm) Poids (kg)TailleVolume gonflage (ml)

16 Particularités anatomo-physiologiques Matériel Techniques Stratégie en cas dintubation difficile Prise en charge des voies aériennes chez lenfant

17 Contrôle des Voies Aériennes Liberté des voies aériennes Oxygénation Intubation trachéale Masque laryngé Masque facial

18 Pour linduction La ventilation manuelle Avec une canule oropharyngée Age (ans) Pression télé-inspiratoire (cmH2O)

19 Place du masque laryngé Chirurgie programmée avec ALR A la place du masque facial Ventilation mécanique possible => Pr insufflation < 20 cmH 2 O Principale CI = estomac plein Problématique de lusage unique Ecoffey C. CARORL 2002

20 Sonde dintubation à ballonnet ? + en + utilisées en anesthésie pédiatrique âge Khine HH. Anesthesiology 1997 risque dinhalation bronchique et pollution > enfants sans complications Murat I. Paed Anaesth 2001, 11: 745 Risque de lésions trachéales Ballonnet grand volume/basse pression Vérifier Pr. ballonnet => manomètre

21 Pi (cmH 2 O) ,564,55,55 4 Taille des sondes Pression initiale des ballonnets (Pi) ML Felten et Orliaguet G. Anesth Analg 2003

22 Curares et intubation trachéale de lenfant La curarisation ne facilite pas lIT chez l'enfant (B) Incidence des complications dIT : NS avec ou sans curare Curarisation peropératoire : – non nécessaire = IT le + souvent sans curare (B) – nécessaire = IT possible après curare atracurium si 30 min mivacurium si acte < 30 min (C) Estomac plein = succinylcholine ± précédée d'atropine (C) Indications de la curarisation en anesthésie. Conférence de consensus. Sfar 1999

23 Intubation en urgence denfants médicaux Etude rétrospective sur 60 enfants intubatés aux urgences Curare+ Curare (%) Intubation réussie10082* Complications totales 2888 * - Essais multiples12 53 * - Inhalation Intubation sélective Gnauck K, Ann Emerg Med, 23: 1242, 1994.

24 Contrôle des voies aériennes et estomac plein Enfants à risque : – Urgence – Occlusion digestive/Iléus – Troubles de conscience Précautions : – 6 h de jeûne en cas trauma mineur – ISR pour tous les autres

25 Induction en séquence rapide Pré-oxygénation Sellick Injection agents anesthésiques Intubation trachéale Gonflage ballonnet Vérification de lIT Relacher Sellick Murat I. CARORL 2002

26 Durée de la préoxygénation chez lenfant FiO2 1 (6 L/min) et objectif FEO2 0,9 => non atteint chez 6 enfants Morrison JE. Paediatr Anaesth 1998, 8: 293-8

27 0% 5% 10% 15% 20% Toux/spasme Désadaptation IT sélective Vomissement Inhalation Hypercapnie Hypoxie < 50 Hypocapnie < 25 Complications de lIET préhospitalière chez lenfant TCG Meyer P & Orliaguet G. Paed Anaesth 2000 Amélioration : Capnographie SpO2 94 enfants : 7,5 ans GCS: 6 & ISS: 28 Succès : 98% Amélioration : protocole dISR et sédation

28 Intubation extra-hospitalières des enfants traumatisés : ISR Sauf si ACR, instabilité HD ou intubation difficile Etomidate : 0,2-0,4 mg/kg si > 2 ans Kétamine : 3-4 mg/kg si < 2 ans Suxaméthonium (2 mg/kg si < 18 mois sinon 1 mg/kg) Intubation + stabilisation en ligne du rachis cervical Sédation dentretien : midazolam (1-2 g/kg/min) + fentanyl (0,5-2 g/kg/h) Conférence dExperts SFAR 1999

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30 Particularités anatomo-physiologiques Matériel Techniques Intubation difficile Prise en charge des voies aériennes chez lenfant

31 Intubation difficile (ID) chez lenfant Particularités anatomo-physiologiques de lenfant: IT + difficile chez les + petits Hypoxie plus précoce Conséquence plus rapidement grave ID chez lenfant : rare sauf centres spécialisés Plaintes USA: ID 4% vs 6% adulte (Morray. Anesthesio 1993) ID: 13% des ACR périopératoires (Morray. Anesthesio 2000)

32 Dépistage de lID Histoire et examen clinique Critères cliniques prédictifs Critères radiologiques prédictifs – Non recommandés en systématique – Pas mieux que lexamen clinique !

33 Histoire et examen clinique Antécédent dID Antécédents de stridor, laryngite, IT prolongée Cyanose / apnée du sommeil => obstruction Dysmorphie faciale parfois évidente Difficultés avec lâge pour certaines dysmorphies

34 Critères cliniques prédictifs Scores adultes : pas toujours applicables ! 3 tests " simples " qui évaluent : – La taille relative langue/pharynx – Lespace mandibulaire – Lextension de larticulation atlanto-occipital

35 Taille relative de la langue et du pharynx : Classification de Mallampati Corrélée aux grades de Cormack & Lehane Examen simple en théorie ! – examen de la cavité buccale assis – bouche ouverte au maximum – langue tirée Grande variabilité inter-observateur ! Valeur chez lenfant ?

36 Espace mandibulaire Facilité dalignement des axes pharyngo-laryngé Difficulté laryngoscopique selon disproportion entre surface de déplacement potentiel et quantité de tissus mous à déplacer Distance thyromentale : Valeur prédictive d ID ?

37 Patil : distance thyromentale NN > 1 doigt (1,5 cm) et Enfant > 1,5 doigt Neelakanta G. Sem Anaesth 1992.

38 Extension de larticulation atlanto-occipitale 35° Belhouse CP et Doré C. Anaesth Intens Care 1988

39 Intubation difficile Algorithme pour intubation difficile Maîtriser au moins une – technique dattente – technique de sauvetage Matériel adapté au poids de lenfant

40 Petits moyens associés à la laryngoscopie Pression externe du cricoïde Mobilisation du larynx : BURP Stylet malléable Trans-illumination : lightwand Enfants < 10 kg : échec 25 % Fisher. J Clin Anesth 1997 Bullard pédiatrique > 5 ans 17 publications : 1 cas pédiatrique !!!

41 Publiée chez le NRS Boufflers AFAR 1990/Schwartz Anesthesio 1992 Cathéter central, kit de Péri (19 G), kit de Cook ® Ponction cricoïdienne discutée si NRS/inflammation Ponction sous-cricoïdienne Rétrograde assistée par fibro : 20 enfants après échec du reste Audenaert. Anesth Analg 1991 Techniques dintubation : Intubation rétrograde

42 Utilisé seul pour lIT difficile en pédiatrie Chadd Anaesthesia 1989 ; Selim Can J Anaesth 1999 Passage dune sonde dIT dans le ML White Paediatr Anaesth 1992 Bascule postérieure de lépiglotte => fibroscopie Dubreuil. Anesth Analg 1993 Techniques dintubation : Masque laryngé

43 Fastrach

44 Cricothyroïdotomie (méthode de Seldinger) – CI chez NRS et difficile chez NN (mb crico : 3 mm) – Melker ( DI 3,5 mm ), MiniTrachII ( DI 4 mm ) Trachéotomie : derniers recours => ORL Méthodes trans-trachéales

45 Ventilation au masque efficace SuccèsÉchec Masque laryngé Succès Transport sans IT ou renfort Échec ou CI Petits moyens(2 essais < 5 min) IT à travers Le LMA Transport : Pr Insuff < 15 mmHg

46 Masque laryngé Ventilation au masque inefficace Succès Échec ou CI O2 trans-trachéal Succès Autres techniques dIT Succès Cricotomie/trachéo Échec IT à travers Le LMA

47 Ne pas rendre difficile une IT simple – Installation – Matériel adapté à lâge – Curarisation Monitorage de la Pr des ballonnets Algorithme personnel en cas dID Entraînement à froid Prise en charge des voies aériennes chez lenfant : Conclusion


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