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HEPATITE C LA PRATIQUE EN VILLE. RECOMMANDATIONS Janvier 1997 : traitement de lhépatite C, conférence de consensus Janvier 1997 : traitement de lhépatite.

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1 HEPATITE C LA PRATIQUE EN VILLE

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3 RECOMMANDATIONS Janvier 1997 : traitement de lhépatite C, conférence de consensus Janvier 1997 : traitement de lhépatite C, conférence de consensus Janvier 2001 : dépistage de lhépatite C, populations et modalités, Anaes Janvier 2001 : dépistage de lhépatite C, populations et modalités, Anaes Février 2002 : traitement de lhépatite C, recommandations, conférence de consensus Février 2002 : traitement de lhépatite C, recommandations, conférence de consensus Août 2002 : réalisation de la ponction biopsie hépatique, recommandations, Anaes Août 2002 : réalisation de la ponction biopsie hépatique, recommandations, Anaes Mars 2005 : traitement des co-infections VIH et virus des hépatites B et C, consensus européen Mars 2005 : traitement des co-infections VIH et virus des hépatites B et C, consensus européen

4 Différences Hôpital/Ville ? Médecine hospitalière Médecine hospitalière Hépatologie forte Hépatologie forte PBH en hospitalisation PBH en hospitalisation AMM INFa 1990 AMM INFa 1990 Budget global Budget global Non contrôle prescription Non contrôle prescription Médecine de ville Formation moindre Clientèle différente Prescriptible en 1999 Non remboursement AMM limitatives

5 La pratique en médecine générale Dépistage sujets à risques en progrès : 57 % Dépistage sujets à risques en progrès : 57 % 40 % des transfusés 80 % des usagers de drogues Faible recours au traitement : 20 % Faible recours au traitement : 20 % Refus de la PBH ou du traitement : 39 % des dépistés Refus de la PBH ou du traitement : 39 % des dépistés

6 CIRCONSTANCES dépistage toxicomane, transfusions, risque nosocomial dépistage toxicomane, transfusions, risque nosocomial diagnostic dune augmentation chronique des transaminases diagnostic dune augmentation chronique des transaminases diagnostic dune hépatite aigue diagnostic dune hépatite aigue

7 Anticorps anti-HCV positifs ARN qualitatif VHC positif Infection chronique C

8 Lenquête clinique Contre indications au traitement Contre indications au traitement Facteurs de risques Facteurs de risques Motivation du patient Motivation du patient

9 Examens utiles au diagnostic 1. Test sérologiques de détection des anticorps 2. Techniques de détection qualitative de lARN du VHC 3. Enquête clinique 4. Techniques de génotypage

10 Importance du génotype % guérison Durée ttt Génotype 1 < 50 % 48 sem Génotype 2 et 3 80 à 90 % 24 sem Génotype 4 50 % 50 % 48 sem

11 Examens utiles au diagnostic 1. Test sérologiques de détection des anticorps 2. Techniques de détection qualitative de lARN du VHC 3. Enquête clinique 4. Techniques de génotypage 5. Évaluation pré-thérapeutique

12 Examens utiles pré-thérapeutiques génotypes 2 et 3 Pas de CI, pas de facteurs de risques Bilan complémentaire : NFS, ac urique, créatinine, auto anticorps, T3, T4, TSH Traitement INF alpha peg + ribavirine

13 Examens utiles pré-thérapeutiques génotype non 2 non 3 Pas de CI Évaluation fibrose hépatique Tests invasifsTests non invasifs PBHscores

14 Ponction biopsie hépatique Ponction biopsie hépatique objectif déradication virale génotype 2 et 3 sans co-morbidité si diagnostic cirrhose évident si pas de traitement à court terme Examens inutiles

15 Examens utiles pré-thérapeutiques génotypes non 2 et non 3 Ponction biopsie hépatique Ponction biopsie hépatique repérage échographique 1 cm de long, 6 espaces portes score Métavir, lésions associées complications, refus du patient limites de léchantillonage sous estimation cirrhose variabilité pour fibrose modérée

16 Examens utiles pré-thérapeutiques génotypes non 2 et 3 ponction biopsie hépatique ponction biopsie hépatique si co-morbidité si décision de ne pas traiter si discussion traitement prolongé chez un non répondeur

17 Examens utiles pré-thérapeutiques génotypes non 2 non 3 / Tests non invasifs / Tests non invasifs directs : ac hyaluronique, PIIIP indirects : TP < 80 % scores : Fibrotest < 0,1, fibrose toujours < F2 > 0,6, fibrose au moins F2, fibro-scann

18 Examens utiles pré-thérapeutiques génotype 1 ARN quantitatif du VHC ARN quantitatif du VHC techniques techniques seuil sensibilité 3000 UI/ml prédictibilité réponse moins nette bonne valeur décroissance rapide critère des 2 log aide à larrêt du traitement à M3 ?

19 Démarche clinique 1. Test sérologiques de détection des anticorps 2. Techniques de détection qualitative de lARN du VHC 3. Enquête clinique 4. Techniques de génotypage 5. Traitement

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21 Traitement INFα-2a peg, 180 μ/sem ou INFα-2b, 1,5 μG/kg/sem et ribavirine 800 à 1200 mg/j Génotypes 2 et 3 : pendant 24 semaines Génotypes non 2 non 3 : pendant 48 semaines

22 Examens utiles au suivi En cours traitement En cours traitement mensuel : NFS, ALAT, ßHcg trimestriel : Idem plus ac urique, TSH, ARN quantitatif du VHC (génotype 1) A larrêt et près le traitement A larrêt et près le traitement trimestriel : ARN qualitatif du VHC Sans traitement : ALAT, évaluation fibrose par scores biologiques Sans traitement : ALAT, évaluation fibrose par scores biologiques

23 Traitement des cas particuliers Cirrhose Cirrhose Transaminases normales, lésions minimes Transaminases normales, lésions minimes Manifestations extra hépatiques Manifestations extra hépatiques Conduites addictives Conduites addictives Co-infection VIH-VHC Co-infection VIH-VHC

24 Traitement non répondeurs Faire le traitement optimal actuel Faire le traitement optimal actuel Vrai non répondeur Vrai non répondeur répondeur-rechuteur, retraitement plus long non répondeur traitement entretien par INF peg traitement dentretien par ribavirine

25 LA PRATIQUE EN VILLE conclusions écouter le souhait du malade écouter le souhait du malade faire une biopsie pour ne pas traiter faire une biopsie pour ne pas traiter suivre les recommandations des experts suivre les recommandations des experts


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