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Patients co infectés VIH + Hépatite C Dr Isabelle Perbost Réseau ville hôpital 7 Juin 2007.

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Présentation au sujet: "Patients co infectés VIH + Hépatite C Dr Isabelle Perbost Réseau ville hôpital 7 Juin 2007."— Transcription de la présentation:

1 Patients co infectés VIH + Hépatite C Dr Isabelle Perbost Réseau ville hôpital 7 Juin 2007

2 Co infection VIH VHB/VHC: un peu dépidémiologie Au plan mondial: Au plan mondial: 180 MO de porteurs VHC chronique 180 MO de porteurs VHC chronique (1% à 8% selon les pays) personnes en France En Europe parmi les patients VIH+ En Europe parmi les patients VIH+ 40% sont coinfectés VHC 40% sont coinfectés VHC

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4 Cas de Franck Franck est un patient de 35 ans, qui vit seul avec un enfant de 7 ans dont la maman est décédée. Il est un ancien toxicomane, sevré actuellement et sous traitement substitutif par Méthadone. Il est par ailleurs séropositif VIH depuis plus de 15 ans et traité par une trithérapie avec de bons résultats cliniques et biologiques (CV indétectable, CD4 à 600, bilans sang strictement normaux par ailleurs). Franck est un patient de 35 ans, qui vit seul avec un enfant de 7 ans dont la maman est décédée. Il est un ancien toxicomane, sevré actuellement et sous traitement substitutif par Méthadone. Il est par ailleurs séropositif VIH depuis plus de 15 ans et traité par une trithérapie avec de bons résultats cliniques et biologiques (CV indétectable, CD4 à 600, bilans sang strictement normaux par ailleurs). Mais il se plaint dune fatigue persistante quil ne comprend pas car il tolère bien son traitement qui est dailleurs inchangé depuis plusieurs mois. Vous lui demandez sil a été testé pour les hépatites et il vous répond que ce nest pas nécessaire car ses bilans hépatiques sanguins sont bons. Dailleurs son foie va très bien, il ne lui fait pas mal, même pas quand il boit de lalcool lors des fêtes avec ses amis (bien arrosées). Mais il se plaint dune fatigue persistante quil ne comprend pas car il tolère bien son traitement qui est dailleurs inchangé depuis plusieurs mois. Vous lui demandez sil a été testé pour les hépatites et il vous répond que ce nest pas nécessaire car ses bilans hépatiques sanguins sont bons. Dailleurs son foie va très bien, il ne lui fait pas mal, même pas quand il boit de lalcool lors des fêtes avec ses amis (bien arrosées). 1/ Quels type de bilan lui proposera son médecin à visée de dépistage et pourquoi ? 1/ Quels type de bilan lui proposera son médecin à visée de dépistage et pourquoi ?

5 VHC: histoire naturelle Infection aigue VHC Symptomatique ou non symptomatique 50%: Guérison (élimination du virus) 50%: Infection chronique Hépatite chronique activité variable Complications: Insuff. hépatique, Cirrhose, Cancer

6 VIH et hépatites Risques des hépatites chroniques: Risques des hépatites chroniques: Destruction des cellules hépatiques inflammation, fibrose Destruction des cellules hépatiques inflammation, fibrose Complications et mortalité: Complications et mortalité: 20 à 40% des décès actuels chez les patients coinfectés. 20 à 40% des décès actuels chez les patients coinfectés. 2ème cause de maladie hépatique grave après lalcoolisme 2ème cause de maladie hépatique grave après lalcoolisme Cirrhose Cirrhose Insuffisance hépatique Insuffisance hépatique Cancer du foie Cancer du foie Risques co infection Risques co infection Hépatites VIH: Hépatites VIH: Moindre reconstitution immunitaire? Moindre reconstitution immunitaire? Plus deffets secondaires des traitements (foie) Plus deffets secondaires des traitements (foie) VIH hépatites: VIH hépatites: Accélération des lésions du foie: délai moyen de survenue de la cirrhose: 15 ans pour les coinfectés vs 30 ans pour les mono infectés Accélération des lésions du foie: délai moyen de survenue de la cirrhose: 15 ans pour les coinfectés vs 30 ans pour les mono infectés Hépatite de reconstitution immunitaire Hépatite de reconstitution immunitaire

7 Hépatite C et VIH

8 Test de dépistage

9 Cas de Franck Il découvre une hépatite C chronique. Il découvre une hépatite C chronique. 2/ Quels sont les résultats qui permettent de dire que cette hépatite C est chronique ? 2/ Quels sont les résultats qui permettent de dire que cette hépatite C est chronique ?

10 VIH VHC: dépister Dépistage: = sérologie VHC = trace de la « rencontre » avec VHC Dépistage: = sérologie VHC = trace de la « rencontre » avec VHC Dépistage infection chronique = ARN VHC persistant >6 mois Dépistage infection chronique = ARN VHC persistant >6 mois Hépatite chronique ---- GUERISON

11 Hépatite C:Aigue ou chronique? ARN VHC = Charge virale du virus de lhépatite C ARN VHC = Charge virale du virus de lhépatite C ARN VHC élevéARN VHC bas ARN VHC négatif = hépatite C guérie = Hépatite C chronique

12 Cas de Franck Franck vous demande ce quil faut faire pour son foie. Franck vous demande ce quil faut faire pour son foie. Quels conseils lui donnez-vous ? Quels conseils lui donnez-vous ? Quels sont les principaux examens complémentaires qui vont lui être prescrits pour décider dun éventuel traitement ? Quels sont les principaux examens complémentaires qui vont lui être prescrits pour décider dun éventuel traitement ?

13 Hépatite C: Aigue ou chronique? TRANSAMINASES

14 Hépatite C: Quel niveau datteinte du foie? ECHOGRAPHIE

15 VIH VHC: évaluer la gravité

16 Hépatite C: Quel niveau datteinte du foie? Degré dactivité : A0 pas dactivité A3: activité Degré de fibrose F0: pas de fibrose F4: fibrose importante Ponction Biopsie du Foie Fibrotest Fibroscan

17 Hépatite C: Quel niveau datteinte du foie? PONCTION BIOPSIE DU FOIE

18 Hépatite C: Quel niveau datteinte du foie? FIBROTEST FIBROSCAN

19 Hépatite C: Éviter lalcool!!! Lalcool active la maladie VHC

20 Hépatite C: Éviter lalcool!!! Lalcool accélère la dégradation du foie vers la cirrhose

21 Cas de Franck Le bilan complémentaire que vous montre de Franck note un score Métavir de A2 F2. Le bilan complémentaire que vous montre de Franck note un score Métavir de A2 F2. 4/ Que pouvez-vous lui dire par rapport à son éventuelle mise sous traitement ? 4/ Que pouvez-vous lui dire par rapport à son éventuelle mise sous traitement ? 5/ Le cas échéant, en quoi consiste le traitement dune hépatite C chronique (médicaments utilisés, mode de prise). 5/ Le cas échéant, en quoi consiste le traitement dune hépatite C chronique (médicaments utilisés, mode de prise). 6/ Quelle serait la durée du traitement ? 6/ Quelle serait la durée du traitement ? 7/ Que pouvez-vous dire à Franck sur les principaux effets secondaires? Que peut on faire pour les surveiller et les réduire ? 7/ Que pouvez-vous dire à Franck sur les principaux effets secondaires? Que peut on faire pour les surveiller et les réduire ? 8/ Après le traitement, Frank pourra t-il « oublier » son foie ? 8/ Après le traitement, Frank pourra t-il « oublier » son foie ?

22 VIH VHC: Qui traiter? Génotype 2 ou 3 =« bons répondeurs » : on traite tous les patients (ou patients F>1) Génotype 2 ou 3 =« bons répondeurs » : on traite tous les patients (ou patients F>1) Génotype 1 ou 4 =« mauvais répondeurs »: Génotype 1 ou 4 =« mauvais répondeurs »: Fibrose >1 Fibrose >1 Patient motivé Patient motivé +/- CD4 hauts, ARN VHC moins élevé, pas de contre indication…. +/- CD4 hauts, ARN VHC moins élevé, pas de contre indication….

23 VIH VHC: traitement Bithérapie VHC Bithérapie VHC Interféron Pégylé: une injection par semaine Interféron Pégylé: une injection par semaine Ribavirine 4 à 6 cp en 2 prises par jour tous les jours Ribavirine 4 à 6 cp en 2 prises par jour tous les jours +/- traitements associés pour gérer les EI +/- traitements associés pour gérer les EI

24 VIH VHC: Effets indésirables ttt VHC Syndrome pseudo grippal: Syndrome pseudo grippal: Paracétamol ou autres antalgiques, repos Paracétamol ou autres antalgiques, repos Syndrome dépressif: Risque suicidaire!! Syndrome dépressif: Risque suicidaire!! suivi psy, antidépresseurs…. suivi psy, antidépresseurs…. Tolérance hématologique: Tolérance hématologique: Baisse des globules blancs: Neupogen* Baisse des globules blancs: Neupogen* Baisse des globules rouges: Erythropoiétine Baisse des globules rouges: Erythropoiétine

25 VHC: Evaluer la réponse au traitement Réponse virologique = ARN VHC indétectable Réponse virologique = ARN VHC indétectable A 3 voire 6 mois. Si non: stop traitement A 3 voire 6 mois. Si non: stop traitement A 6 mois après larrêt du traitement = réponse virologique prolongée: valeur prédictive>95% éradication A 6 mois après larrêt du traitement = réponse virologique prolongée: valeur prédictive>95% éradication Réponse biochimique = transaminases (ALAT) normales Réponse biochimique = transaminases (ALAT) normales Réponse histologique = score métavir: Réponse histologique = score métavir: Diminution +++ activité Diminution +++ activité Stabilisation ou amélioration de la fibrose Stabilisation ou amélioration de la fibrose +/- Réponse clinique: +/- Réponse clinique: Amélioration de létat général, Amélioration de létat général, Disparition des manifestations extra hépatiques. Disparition des manifestations extra hépatiques. Diminution du risque de complications Diminution du risque de complications

26 VHC: surveillance au long cours Patients non traités ou échecs: Patients non traités ou échecs: Surveillance fonction hépatique Surveillance fonction hépatique Dépistage complications Dépistage complications insuffisance hépatique: encéphalopathie hépatique… insuffisance hépatique: encéphalopathie hépatique… Cirrhose: recherche de varices oesophagiennes, dascite… Cirrhose: recherche de varices oesophagiennes, dascite… Cancer: alpha foeto protéine, echographie…. Cancer: alpha foeto protéine, echographie…. Evolution fibrose: PBH ou fibrotest ou fibroscan Evolution fibrose: PBH ou fibrotest ou fibroscan Patients traités: leur foie reste à chouchouter!!! Et à surveiller Patients traités: leur foie reste à chouchouter!!! Et à surveiller

27 VHC: traiter simultanément le VIH Impose souvent de remanier le traitement VIH avant de mettre en place le traitement VHC: Impose souvent de remanier le traitement VIH avant de mettre en place le traitement VHC: Pas de DDI Pas de DDI Eviter si possible AZT Eviter si possible AZT Surveiller observance Surveiller observance Beaucoup de traitements simultanés Beaucoup de traitements simultanés Syndrome dépressif Syndrome dépressif

28 VHB Conseils: Conseils: Rapports préservés Rapports préservés Dépistage +++ Dépistage +++ Vaccination++++ Vaccination++++ But: réduction des VHB de 90% à lan 2015 But: réduction des VHB de 90% à lan 2015 Calendrier: Genhevac*; Engérix* Calendrier: Genhevac*; Engérix* Adulte: 3 injections (1-2-6 mois Adulte: 3 injections (1-2-6 mois Qui vacciner? Qui vacciner? Nouveaux nés de mère porteuse Nouveaux nés de mère porteuse Enfants et ados Enfants et ados Adultes AcHbS négatifs Adultes AcHbS négatifs Populations à risques: multipartenaires, homosexuels, AES, professions de santé, contacts familiaux dun patient Ag HbS +…. Populations à risques: multipartenaires, homosexuels, AES, professions de santé, contacts familiaux dun patient Ag HbS +….

29 VHB On doit traiter le VIH et le VHB On doit traiter le VIH et le VHB 3TC + Viréad 3TC + Viréad Ne doivent jamais être interrompus (risque dhépatite aigue) Ne doivent jamais être interrompus (risque dhépatite aigue) On ne doit pas encore traiter le VIH, mais il faut traiter le VHB: On ne doit pas encore traiter le VIH, mais il faut traiter le VHB: Interféron Interféron Adéfovir Adéfovir Autres médicaments: Entécavir? Autres médicaments: Entécavir? Pas déradication possible à vie…. Pas déradication possible à vie….

30 VHA Pas de risque de passage à la chronicité Pas de risque de passage à la chronicité Mais risque dHépatite aigue Mais risque dHépatite aigue Vaccination: Havrix 1 dose Vaccination: Havrix 1 dose


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