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Cas clinique n°1 20/10/2008. Cas clinique 1 Homme 50 ans Vient pour vaccinations (voyages professionnels prévus en Afrique et/ou Asie) Cs conseil au voyageurs.

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1 Cas clinique n°1 20/10/2008

2 Cas clinique 1 Homme 50 ans Vient pour vaccinations (voyages professionnels prévus en Afrique et/ou Asie) Cs conseil au voyageurs prévues pour vaccinations spécifiques en fonction des pays Vaccinations « universelles » pour les régions concernées: hépatites Quelles questions devez vous vous poser?

3 Cas clinique 1: questions à se poser Y a-t-il un risque de contamination par un ou plusieurs virus des hépatites dans les régions concernées? –VHA –VHB –VHC –VHD –VHE

4 VHA Prévalence des anticorps anti-VHA totaux dans le monde Source : Center for Disease Control and Prevention (CDC), Atlanta, USA

5 VHA Zones de forte endémie: virus très répandu. Maladie asymptomatique fréquente dans lenfance fort % dadultes spontanément immunisés Zones de faible endémie: Amélioration des conditions dhygiène (eau en particulier) des hépatites dans lenfance % dadultes immunisés –1979: 50% sujets de 20 ans immunisés, (Allemand et al) –1989: 20% sujets de 20 ans immunisés Hépatites plus sévères chez ladulte Risque important de contamination pour un sujet non immunisé en pays de forte prévalence (contamination feco-orale: eau souillée, manu- portée…)

6 Prévalence de lhépatite B à travers le monde Source : Center for Disease Control and Prevention (CDC), Atlanta, USA

7 Prévalence de lhépatite C dans le monde Les dernières estimations de lOrganisation mondiale de la santé (OMS) estiment à 170 millions le nombre de personnes infectées par le VHC.

8 Risque dinfection associée par le VHD Prévalence de lhépatite D à travers le monde Source : Center for Disease Control and Prevention (CDC), Atlanta, USA Le VHD est lié à 5 à 20 % des hépatites B.Il se trouve essentiellement dans le Bassin méditerranéen, en Europe de lEst et dans certains pays dAfrique et dAmérique latine. Transmission parentérale (toxicomanie essentiellement) et sexuelle. Coinfection ou surinfection

9 Risque dinfection par le VHE Prévalence de lhépatite E à travers le monde Source : Center for Disease Control and Prevention (CDC), Atlanta, USA Données récentes: hépatites autochtones en France (surtout Sud). Zoonose probable (porc, gibier…..)

10 Cas clinique n°1 Modes de contamination Virus : AECBD Féco-orale, alimentaire Parentérale--++**+ Sexuelle-*-* +/- - +**+ Mère enfant --3-5%+***+ Interpersonnelle (petite enfance) ---+***- * Sauf pratiques avec contact oro-fécal ** Prédominant dans les pays de faible endémie *** Prédominant dans les pays de forte endémie

11 Cas clinique 1: questions à se poser Y a-t-il un risque de contamination par un ou plusieurs virus des hépatites dans les régions concernées? VHAVHBVHCVHD VHE OUI

12 Cas clinique 1: questions à se poser Y a-t-il un risque de contamination dans les régions concernées? Oui pour VHA, VHB, VHC, VHD,VHE Existe-t-il un vaccin pour ces virus VHAVHBVHCVHD VHE OUI NON

13 Cas clinique 1: questions à se poser Y a-t-il un risque de contamination dans les régions concernées? Oui pour VHA, VHB, VHC, VHD,VHE Existe-t-il un vaccin pour ces virus : Oui pour VHA et VHB Faut-il vacciner ce patient? –VHA –VHB

14 Recommandations pour la vaccination contre le VHA La vaccination contre lhépatite A est recommandée actuellement pour La vaccination contre lhépatite A est recommandée actuellement pour les voyageurs en zone dendémie, les jeunes des établissements pour lenfance handicapée, les patients ou porteurs dune maladie chronique du foie, les homosexuels masculins les sujets exposés à un risque professionnel (personnels de crèches, dinternats des établissements pour lenfance handicapée, personnels de traitement des eaux usées, personnels impliqués dans la préparation alimentaire en restauration collective).

15 Personnes chez qui la vaccination anti-VHB est recommandée à partenaires sexuels multiples ; Partenaires sexuels d1 porteur de lAg HBs Voyageant ou amenées à résider en pays de moyenne ou de forte endémie ; Entourage proche dun sujet infecté par le virus de lhépatite B Adultes accueillis dans les institutions psychiatriques ; UD IV ou intra-nasale ; Patients susceptibles de recevoir des transfusions massives et/ou itératives (hémophiles, dialysés, insuffisants rénaux, candidats à une greffe dorgane, etc.) ; Adeptes du tatouage ou du piercing (à lexception du perçage doreille). NN de mère porteuse de lantigène HBs ; Enfants accueillis dans les institutions psychiatriques ; les services et institutions pour lenfance et la jeunesse handicapées ; Enfants dâge préscolaire accueillis en collectivité. Indications spécifiques à certaines activités professionnelles ou bénévoles: personnes susceptibles dêtre en contact direct avec des patients et/ou dêtre exposées au sang et autres produits biologiques, soit directement (contact direct, projections), soit indirectement (manipulation et transport de dispositifs médicaux, de prélèvements biologiques, de linge, de déchets). Il sagit notamment des professionnels de santé, des secouristes, des gardiens de prison, des éboueurs, des égoutiers, des policiers, des tatoueurs, etc. Lobligation vaccinale ne concerne que les professionnels de santé des établissements de soins ou de prévention exposés au sang et aux liquides biologiques, de même que les étudiants dans ces professions et le personnel exposé des services dincendie et de secours

16 Cas clinique 1: questions à se poser Y a-t-il un risque de contamination dans les régions concernées? Oui pour VHA, VHB, VHC, VHD,VHE Existe-t-il un vaccin pour ces virus : Oui pour VHA et VHB Faut-il vacciner ce patient? –VHA OUINON Pas obligatoirement –VHB OUINON Pas obligatoirement

17 Faut-il vacciner ce patient? Situations possibles VHAVHB Absence dimmunité VaccinerVacciner Immunisation spontanée Vaccination inutile mais sans danger Porteur du virus Pas de porteurs chroniques Vaccination inutile. Risque lié à la méconnaissance de linfection

18 Faut-il vacciner ce patient? VHA: patient de 50 ans en 2008, soit 21 ans en 1979: +50% immunisation spontanée VHB: étude des facteurs de risque –Polytransfusé en 1970 (leucémie aiguë) –Episode bref dUDIV en 1978

19 Indication du dépistage pour le VHB Partenaires sexuels et entourage proche des porteurs du VHB Personnes ayant des comportements sexuels à risque, provenant de zones de forte endémie usagers de drogues par voie intraveineuse ou intra- nasale (ou les personnes ayant un antécédent dusage de drogues) personnes exposées dans le cadre dune activité professionnelle6. le dépistage de lAgHBs est obligatoire chez les femmes enceintes (6 ème mois)

20 Indication du dépistage pour le VHC Personnes ayant des antécédents de transfusion, chirurgie lourde, réanimation, accouchement difficile, hémorragie digestive, soins en néonatologie, greffe de tissu ou dorgane avant 1992 Usagers de drogue IV ou nasale même une fois et même il y a longtemps Hémodialysés Partenaires sexuels et entourage proche des porteurs du virus Personnes ayant eu tatouage, piercing, acupuncture avec matériel non personnel Détenus Personne ayant reçu des soins en pays de haute prévalence (Asie du SE, Moyen Orient, Afrique, Amérique du Sud)

21 Cas clinique 1: questions à se poser Y a-t-il un risque de contamination dans les régions concernées? Oui pour VHA, VHB, VHC, VHD,VHE Existe-t-il un vaccin pour ces virus : Oui pour VHA et VHB Faut-il vacciner ce patient? –Sérologie préalable –VHA –VHB –VHC

22 Conduite à tenir VHA Anticorps anti-VHA Totaux + - Vacciner VHB Anticorps anti-HBS + - Ag HBs - Prise en charge + VHC Anticorps anti-VHC -+ ARN - +

23 Résultats VHA Anticorps anti-VHA Totaux + - Vacciner VHB Anticorps anti-HBS + - Ag HBs - Prise en charge + VHC Anticorps anti-VHC -+ ARN - +

24 PRISE EN CHARGE Faut-il traiter? VHCVHB

25 VHC Nature du traitement –Interféron pégylé - Ribavirine Objectifs du traitement –Arrêt de lévolution et prévention des complications –Eradication virale Prévention des complications Objectif en soi Arguments de la décision –Bénéfices potentiels du traitement Risque évolutif Probabilité déradication virale –Risques et inconvénients du traitement

26 VHC: Risque évolutif Comment évaluer le risque évolutif? Critères dévaluation –Fibrose –Activité Méthodes –PBH: Métavir. Référence mais Morbidité, Mortalité, Coût –Méthodes non invasives:non pris en charge Biologiques: scores, Fibrotest Actitest, Fibromètre Elastométrique: Fibroscan

27 Fibrose hépatique Classification Metavir

28 VHC-Evolution de la fibrose

29 VHC - Histoire naturelle

30 Fibrose hépatique: conséquences Cirrhose Hypertension portale Insuffisance hépatocellulaire Risque de carcinome hépatocellulaire

31 VHC-Indications traitement Conférences de consensus 2002 –Objectif préventif: F 2 –Objectif virologique: indépendant du stade de fibrose AMM: Pas de critère histologique obligatoire

32 VHC- Efficacité traitement Génotype –1: 50% guérison –2-3:80% –4-5: intermédiaires Charge virale faible (< UI/ml) Facteurs associés défavorables –Sexe masculin –Âge –Fibrose –Alcool –Surpoids

33 VHC Tt risques et inconvenients Effets indésirables graves –Cardiaques (Décompensation, Ins coro, Tr du rythme) –Psychiatriques: Sd dépressif –Thyroïde –Hémato (IFN: GB, plaquettes; Riba: anémie hémolytique) –Malformations fœtales (Ribavirine) Qualité de vie: syndrome grippal, douleurs articulaires, musculaires, asthénie, irritabilité, insomnie, prurit, sécheresse cutanéo- muqueuse, alopécie, troubles digestifs, amaigrissement……..)

34 VHC-Bilan avant traitement Evaluation fibrose Génotype, charge virale Bilan cardiaque si facteurs de risque Bilan psy si antécédents Bilan bio: NF, plaquettes, TSH, anti-TPO Test de grossesse. Contraception obligatoire si traitement (formulaire accord de soins)

35 VHC-Traitement prescription Interféron alpha 2 a : PEGASYS PEGASYS GénotypePégasys/semRibavirine/jDurée(sem) 1180µg <75kg : 1000mg 75kg : 1200 mg 48 2 ou 3 180µg 800 mg 24 Interféron alpha 2 b : VIRAFERONPEG GénotypeDurée(sem) VIRAFERONPEG VIRAFERONPEG Ribavirine mg/j 1 : 2 ou 3 : 48241,5µg/kg/sem<65kg : kg : 1000 >85kg : 1200

36 VHC-Traitement surveillance Tolérance –Clinique –Biologique: NF/mois TSH/3mois, test de grossesse/mois Efficacité –ALAT –Charge virale S4S12 Fin de traitement 6 mois après la fin du traitement: RVS si -

37 Surveillance efficacité- Génotype 1 Charge virale à S4 –Indétectable: réponse virologique rapide Probabilité defficacité finale : 90% Raccourcir le traitement à 24 semaines ? Charge virale à S12 –Indétectable: réponse précoce complète Probabilité defficacité finale: 72% –Détectable avec diminution de 2log: réponse précoce partielle Charge virale à S24 –Indétectable: réponse tardive –Probabilité defficacité finale: % avec 48 semaines de Tt –Amélioration de lefficacité avec 72 semaines de Tt Durée de disparition de la virémie sous traitement chez les patients guéris: au moins 30 semaines

38 Surveillance efficacité- Génotype 1 PCR S4 NégativePositive Traitement 48 semaines Cv initiale < UI/mL et fibrose minime tt 24 semaines? PCR S12 NégativePositive Traitement 48 semaines <2log >2log Tt? PCR S24 PositiveNégative Tt 72 semaines

39 Surveillance efficacité- Génotype 2-3 PCR S4 négative: probabilité de réponse définitive de 90% –Traitement 24 semaines PCR S4 positive –Traitement 48 semaines ?

40 VHB -HISTOIRE NATURELLE

41 VHB - Faut-il traiter? Nature des traitements –Interféron pégylé 2 a –Antiviraux Lamivudine - entécavir Adéfovir – tenofovir Objectif: Inactivation virale (charge virale indétectable –IFN: réponse prolongée –Antiviraux: réponse maintenue Arguments de la décision –Bénéfices potentiels du traitement Risque évolutif Probabilité defficacité –Risques et inconvénients du traitement

42 VHB - Arguments de la décision Risque évolutif –Evaluation fibrose –Evaluation activité PBHALAT Ag HBe: virus sauvage Charge virale (virus sauvage et mutant pré-C) Porteur inactif: ADN<10 copies /ml Porteur inactif: ADN<10 4 copies /ml

43 VHB - Arguments de la décision Interféron pégylé Probabilité defficacité –Ag HBe+ IFN 1 an: 30% seroconversion HBe prolongées –Ag HBe- IFN pégylé pendant 1an 4 ans après larret du traitement: 24% CV< copies/ml 17% ADN < 400 copies/ml 11% disparition HBs (augmente avec le temps) (40% chez les patients à ADN indétectable) Facteurs favorables –ALAT>3N –CV<7 log Inconvénients: effets indésirables

44 VHB - Arguments de la décision Antiviraux Efficacité : CV indétectable à 1 an de traitement –Ag HBe+: 70% –Ag HBe-:90% Inconvénients: –Effets indésirables: très peu (à long terme?) –Durée illimitée –Résistances: Lamivudine: 70% à 5 ans Adéfovir : 29% à 5 ans Entécavir : 1,2% à 5 ans chez patient naïf 51% à 5 ans chez résistant à la lamivudine Ténofovir : pas de résistances décrites actuellement

45 Outils diagnostiques Virus sauvage Virus mutant pré-C Activité ALAT. Histo Contact Récent Ac anti HBc IgM Ancien ou récent Ac Anti-HBc IgG Présence virale Ag HBs Forte multiplication virale(hépatite active) Ag HBe Charge virale >10 >10 4 copies/ml Charge virale élevée >10 Charge virale élevée >10 4 copies/ml faible multiplication virale (porteur inactif) Ac anti-HBe Charge virale non détectable ou faible <10 Charge virale non détectable ou faible <10 4 copies/ml Guérison Ac anti-HBs

46 Cas particulier ALAT: 4N Métavir: A2 F2 VHC: génotype 1- CV: UI/ml VHB: –Ag HBe- –CV: copies/ml Quel Traitement?

47 Outils diagnostiques Virus sauvage Virus mutant pré-C Activité ALAT. Histo ContactRécent Ac anti HBc IgM Ancien ou récent Ac Anti-HBc IgG Présence virale Ag HBs Multiplication virale Ag HBe Charge virale élevée Absence de multiplication virale Ac anti-HBe Charge virale non détectable ou faible Guérison Ac anti-HBs

48 Traitement proposé VHC: interféron pégylé + ribavirine VHB: interféron pégylé 2 a en première intention (ALAT, CV faible) interféron pégylé 2 180µg/semaine + ribavirine 1200 mg/j (80kg) interféron pégylé 2 180µg/semaine + ribavirine 1200 mg/j (80kg)Surveillance –NF, ALAT/mois –TSH/ 3 mois –ARN VHC à S4 et S12 –ADN VHD/3mois

49 Quoi dautre? Patient –Facteurs associés AlcoolSurpoids Autres virus Entourage –Dépistage –Vaccination

50 Cas clinique n°2 20/10/2008

51 Homme de 24 ans UDIV sevré en 2005 Hépatite C aiguë en Génotype 3 Anticorps anti-VHC positif en 2005, ALAT Nle, PCR – Vaccin VHB en 1994 Sous Subutex Alcool=0 Pas dautre Atcdt, Vient pour ALAT à 20N découverte dans un contexte dasthénie Examen normal Echographie normale Hypothèses diagnostiques?

52 Hypothèses Dg Migration lithiasique IschémieHépatites –Virales AB –Aiguë –Chronique Réactivation VHB Surinfection VHD chez porteur chronique VHB C –Médicamenteuse

53 Hypothèses Dg Hépatite virale A: –pas dinfo sur état dimmunité - possible B: –pas dinfo sur sérologie avant vaccin - possible –Aiguë –Chronique Réactivation VHB Surinfection VHD chez porteur chronique VHB C: –guérison spontanée en réinfection? Hépatite médicamenteuse –Subutex IV?

54 Démarche Dg Hépatite médicamenteuse –Pas dutilisation IV Hépatite Virale A : –Ac anti-VHA IgM négatif B –Aiguë; Ac anti-VHB IgM négatif: non Ac anti-VHB IgM négatif: non –Chronique: Ag HBs négatif, Ac anti HBs positif, Ac anti HBc positif Réactivation VHB: non Surinfection VHD chez porteur chronique VHB; non C: –Recherche ARN positive –Génotype 1 –Réinfection

55 CAT Hépatite C aiguë: ictérique: environ 50% de chance de guérison spontanée Surveillance ALAT et PCR Dans le cas particulier: négativation de lARN viral à 3 mois; guérison très probable Prévoir contrôle ultérieur: guérison confirmée Traitement entre 3 et 6 mois si persistance ARN: Interféron pégylé (Ribavirine?) 24 semaines

56 Cas clinique n°3 20/10/2008

57 Femme de 60 ans adressée pour hépatite C Asthénie ALAT=1,5N confirmé 3 et 6 mois + tard Echo Nle sauf foie hyperéchogène sérologies sérologies –Ag HBs - Ac anti HBs - Ac anti HBc- –Anti-VHA totaux – –Anticorps anti-VHC + Antécédents: –ASH pendant 20 ans –Non transfusée. Pas de toxicomanie. Pas dAtcdts médico-chirurgicaux –Atcdts familaux: RAS –Alcool, tabac, médicaments = 0

58 Examen clinique Poids 80 Kg - taille 1;65 (IMC=29;4) Examen abdominal normal Pas dictère, pas de signe dHTP ou insuffisance hépatocellulaire TA normale Que faites vous?

59 Confirmation du diagnostic dhépatite C Confirmation du diagnostic dhépatite C recherche de lARN viral négative Asthénie + élévation modérée et prolongée ALAT Causes éliminées –VHC VHB –Alcool, médicaments Causes possibles restantes?

60 Causes possibles restantes Syndrome métabolique Auto-immunité Surcharge en fer Dysthyroïdie Causes + rares –Hépatiques Wilson Déficit en 1 AT –Extra-hépatiques Maladie coeliaque Insuffisance surrénalienne

61 Syndrome métabolique en Europe : tour de taille 94 cm pour les hommes et 80 cm pour les femmes (seuils différents pour les autres continents. EU: 102 et 88) et au moins 2 des 4 facteurs suivants : –1) TG 1,50 g/l (ou traitement spécifique pour cette anomalie) – –2) HDL bas < 0,40 g/l hommes et < 0,50 g/l femmes (ou traitement spécifique) –3) Pression artérielle systolique 130 ou diastolique 85 mmHg (ou traitement d'une HTA connue) –4) glycémie 1 g/l (ou diabète de type 2 antérieurement diagnostiqué).

62 Bilan complémentaire Syndrome métabolique: T taille= 88, Triglycérides Nles, HDL 0,45g/l, Glycémie 1,08g/l Auto-anticorps anti noyau, ML, LKM1 négatifs Ferritine 2000µg/l TSH Nle Ceruloplasmine, cuprurie des 24 heures, 1 AT,cortisolémie Nles, pas dAc anti endomysium, anti-transglutaminase, Que reste-t-il?

63 Que faire? Syndrome métabolique –Insulinémie glycémie à jeun –Formule HOMA= (insulinémie µmol/l x glycémie mmol/l )/22.5 =3 –Insulino-résistance probable Hyperferritinémie –Saturation transferrine 90%, confirmé à 92% –Test génétique hémochromatose: homozygotie C282Y

64 Prise en charge Evaluation des conséquences de la surcharge en fer –PBH: cirrhose –Recherche des complications CHILD: A FOGD: VO GII –Bilan cardiaque, endocrinien Dépistage familial: parents 1 er degré (frères et sœurs, enfants si>18 ans, père et mère selon âge): bilan ferrique = test génétique

65 Indications de traitement dans lhémochromatose de type 1 0 Sat et ferritine Nle Pas de traitement 1 Sat ferritine Nle Pas de traitement 2 Sat ferritine H 200µg/l traitement 3 Sat ferritine signes cliniques non menaçants traitement 4 Sat ferritine complications sévères traitement Stade

66 Traitement Tt de la surcharge en fer: Saignées –Phase dattaque: hebdomadaires 7ML/kg maximum Jusquà ferritine<50 µg/l (adapter en fonction de Hb) –Phase dentretien; rythme variable Tt du syndrome métabolique: diététique et activité physique Tt des risques dHD liés à HTP: bloquants

67 Mesures associées Dépistage CHC : écho et -foetoprotéine /6mois Vaccination VHA VHB Régime alimentaire –Pour la surcharge en fer: non –Pour la surcharge pondérale: oui Déconseiller alcool


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