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Dépistage du VHB : quels marqueurs ? Vaccination contre VHB : Nouvelles recommandations et conditions dimmunisation pour les soignants. Journée Formation.

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1 Dépistage du VHB : quels marqueurs ? Vaccination contre VHB : Nouvelles recommandations et conditions dimmunisation pour les soignants. Journée Formation CIDDIST/CDAG 2013 Mardi 17 septembre 2013, CHR METZ- MERCY Pr Ch. Rabaud Service des Maladies Infectieuses et Tropicales- CHU Nancy

2 Epidémiologie en France > sujets ont été infectés porteurs chroniques 3000 à 6000 nouveaux cas/an dhépatites aiguës 90 % des cas surviennent à partir de 20 ans

3 VHB présent dans le sang, les sécrétions génitales, la salive et le lait maternel Transmission Verticale: mère-enfant Sexuelle (54%) Horizontale (7%): de personne à personne Parentérale: drogue IV, personnel de santé, hémophiles, tatouage, nosocomiale

4 Hépatite B : généralités virus à ADN double brins comportant: –une enveloppe dAg HBs –une nucléocapside: Ag HBc et Ag HBe –physiopathologie: hépatite = rejet immunologique des hépatocytes infectés possibilité dintégration du génome viral dans le génome humain (risque de CHC)

5 Hépatite B : marqueurs sérologiques (1) Ag HBs - Ac anti-HBs –Ag HBs apparaît dans le sérum 3 semaines avant les signes dhépatite et disparaît 6 semaines après leur apparition –si Ag HBs persiste > 6 mois = infection chronique

6 Hépatite B : marqueurs sérologiques (2) Ag HBe - AC anti-HBe –Ag HBe = marqueur de contagiosité –mutant pré-C : Ag HBe -, Ac anti-HBe + mais ADN + ADN viral –marqueur de réplication –recherche obligatoire avant traitement

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8 Histoire naturelle : adulte Infection VHB Asymptomatique % Guérison Porteur Chronique 6-10% Symptomatique % Guérison Maladie chronique du foie Hospitalisation 5% Décès 1%

9 Dépistage du VHB : quels marqueurs ?

10 Les stratégies de dépistage de lhépatite B Ac anti-HBc Puis Ag HBs Et Ac anti-HBs Ac anti-HBc Et Ag HBs Ac anti-HBc Ag HBs Ac anti-HBs Ac anti-HBc Et Ac anti-HBs Ag HBs Et Ac anti-HBs Ag HBs puis Ac anti-HBs et Ac anti-HBc

11 Les stratégies de dépistage de lhépatite B N°1 Ac anti-HBc 1 Positif Ag HBs et Ac anti-HBs Négatif Pas de distinguo Vaccinés et Non protégés Hépatite B Aigue récente Hépatite aigüe Hépatite chronique Hépatite guérie HBc isolé … / Hépatite B occulte

12 Les stratégies de dépistage de lhépatite B N°2 Ac anti-HBc + Ag HBs 2 Autre Négatif Pas de distinguo Vaccinés et Non protégés Hépatite aigüe (y compris récente) ou Hépatite chronique Hépatite guérie ou HBc isolé … / Hépatite B occulte

13 Les stratégies de dépistage de lhépatite B N°3 Hépatite aigüe (y compris récente) Hépatite chronique Hépatite guérie Vaccinés HBc isolé … / Hépatite B occulte Pas dinconvénient (coût ?) Ac anti-HBc Ag HBs Ac anti-HBs 3

14 Les stratégies de dépistage de lhépatite B N°4 Ac anti-HBc Et Ac anti-HBs 4 Autre Négatif Vaccinés Hépatite guérie (sans perte de AC anti-HBs) Pas de distinguo Hépatite B guérie avec perte de lAC anti-HBs ou hépatite aigüe ou hépatite chronique ou hépatite occulte (AC anti-HBc isolé) ? Hépatite B Aigue récente

15 Les stratégies de dépistage de lhépatite B N°5 Ag HBs et Ac Anti-HBs 5 Autre Négatif Pas de distinguo Vaccinés – Guéris Hépatite B guérie avec perte de lAC anti-HBs Hépatite occulte (AC anti-HBc isolé)

16 Les stratégies de dépistage de lhépatite B N°6 Ag HBs 6 Négatif Ac Anti-HBc et Ac anti-HBs Positif La stratégie peut sembler pertinente Mais dans les faits – très peu dAg HBs Deuxième séquence de dosage sera quasi obligatoire = cf. stratégie n°3

17 Les stratégies de dépistage de lhépatite B Ac anti-HBc Et Ag HBs Ac anti-HBc Ag HBs Ac anti-HBs Ac anti-HBc Et Ac anti-HBs Ag HBs Et Ac anti-HBs Ag HBs puis Ac anti-HBs et Ac anti-HBc Ac anti-HBc Puis Ag HBs Et Ac anti-HBs

18 Vaccination contre VHB : Nouvelles recommandations et conditions dimmunisation pour les soignants.

19 Vaccination des soignants 1982 : recommandation 1991 : obligation (Arrêté du 6/2/91) –Schéma 4 doses + rappel ts les 5 ans –Pas de contrôle post-vaccinal 1999 (Arrêté du 26/04/99) –Primo-vaccination = J0, 1 mois, 6 à 12 mois –Suppression des rappels systématiques –Vérification que taux dAC anti-HBs post-vaccinal > 10 UI/l uniquement si vaccination après 25 ans : dépistage des non-répondeurs doses additionnelles Hépatites virales professionnelles Régime Général - SS (CNAM)

20 20 Non-réponse à la vaccination anti-VHB (1) Taux de séroprotection (Ac > 10 UI/l) après primo-vaccination (Mahoney FJ 1999) –chez lenfant et ladolescent > 95 % –chez ladulte de moins de 40 ans > 90 % Facteurs de non-réponse –Age > 25 ans –Sexe masculin, Obésité, Maladie chronique…….

21 21 Non-réponse à la vaccination anti-VHB (2) Réponse des non-répondeurs à des doses supplémentaires de vaccin anti-VHB –Parmi les adultes non-répondeurs (ACIP-MMWR 2006; 5- RR16 ) 25 à 50 % répondent après 1 dose supplémentaire 44 à 100 % après 3 doses selon les études –Les meilleures réponses étant obtenues lorsque Ac mesurables avant dose additionnelle entre 1 et 10 UI/l –Pour les non-répondeurs après 6 doses, pas de données montrant quils pourraient bénéficier de la poursuite de la série

22 22 Transmission soignant -> soigné du VHB Infection active souvent méconnue, parfois masquée par une vaccination –1 chirurgien contamine 1 patient en 1998 (Spijkerman I Infect Control Hosp Epidemiol. 2002) Vacciné en 1985 non répondeur doses additionnelles Ac anti-HBs < 10 UI/l ADN VHB > 10 9 copies/ml –1 chirurgien contamine 3 patients en 2001 (Laurenson I. J Hosp Infect 2007) Vacciné en 1990 non répondeur doses additionnelles Ac anti- HBs = 232 UI/l ADN VHB > 10 6 copies / ml

23 Cas rapportés de Transmission Soignants Soignés, 2005Virus Nombre épisodes publiés Soignants Patients contaminés N total (n/soignant) VIH VIH 3 (4) 1 dentiste 1 chirurgien 1 infirmier 8(1-6) VHC12 5 chirurgiens 4 anesthésistes 3 personnels de santé (1-5*) VHB50 36 chirurgiens 9 dentistes 3 techniciens de CEC 2 médicaux Environ 500 (1-75) * En moyenne : en dehors dun cas particulier

24 Facteurs influençant la transmission virale en cas dAES de patient à soignant et taux estimés de la transmission Virus Mode de sortie Porte dentrée Portage chronique Virémie Moyenne (copies/ml sang) Transmission en cas dAES HBVSanguineSexuelleAllaitementPercutanéeTransfusionsMuqueuseMaterno-fœtaleOui (10 %) 10 6 à 10 9 Environ 30 % HCVSanguineSexuelle Autre ? PercutanéeTransfusionsMuqueuse Materno-fœtale Oui (80 %) 10 3 à 10 4 Environ 3 % HIVSanguineSexuellePercutanéeTransfusionsMuqueuse Materno-fœtale Oui (100 %) 10 1 à 10 3 Environ 0,3 %* * Transmission cutanéo-muqueuse : de lordre de 0,03 %

25 Immunisation des professions de santé vis-à-vis de lhépatite B Si primovaccination < 13 ans Et haut risque (A) Si primovaccination < 25 ans Et/ou faible risque (B) pas de rappel, pas de dosage Si primovaccination > 25 ans ou ans à haut risque (A) dosage Ac < 10 mUI/ml Recherche AgHBs Recherche AgHBs Si négatif : rappel vaccin dosage à M+1 dosage à M+1 > 10 : OK > 10 : OK < 10 : rappel ( 6 inj.) < 10 : rappel ( 6 inj.) Dosage Ac (même ancien) > 100 mUI/ml et AgHBs- pas de rappel > 10 : OK <10 : surveillance annuelle Ag + Ac antiHBs A : médecin, chirurgien dentiste, sage- femme, infirmier, biologiste, laborantin, préleveur, pharmacien B : aide-soignant, ambulancier, puer, manip radio, kiné, pédicure Non soumis : : ergothérapeutes, orthophonistes, audio-prothésistes, orthoptistes, psychomotriciens Dosage après 6 inj Arrêté du 6 mars 2007, JO du 1 mars 2007 Objectif : protection des PATIENTS !!!

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27 Arrêté du 02 Août 2013 fixant les conditions dimmunisation des personnes mentionnées à larticle L du code de la santé publique Article 1 Les personnes exerçant leur activité dans les établissements ou organismes publics ou privés de prévention ou de soins mentionnés dans l'arrêté du 15 mars 1991 … sont exposées à un risque de contamination … Ces personnes sont soumises aux obligations d'immunisation mentionnées à l'article L du code de la santé publique et doivent apporter la preuve de leur immunisation au moment de leur entrée en fonction. A défaut, elles ne peuvent exercer dans un établissement ou organisme public ou privé de prévention ou de soins une activité les exposant à un risque de contamination.

28 Arrêté du 02 Août 2013 fixant les conditions dimmunisation des personnes mentionnées à larticle L du code de la santé publique Article 3 2° La preuve de l'immunisation contre l'hépatite B est apportée par la présentation d'une attestation médicale établie dans les conditions définies en annexes I et II du présent arrêté.

29 Arrêté du 02 Août 2013 fixant les conditions dimmunisation des personnes mentionnées à larticle L du code de la santé publique Article 5 Sont exemptées de tout ou partie des obligations d'immunisation mentionnées à l'article L du code de la santé publique les personnes mentionnées à l'article 1er … qui justifient, par la présentation d'un certificat médical, d'une contre-indication à une ou plusieurs vaccinations. Le médecin du travail apprécie le caractère temporaire ou non de la contre-indication et l'exposition au risque de contamination par des agents biologiques des professionnels en poste au regard des actes que ceux-ci sont amenés à effectuer dans le cadre de leur activité professionnelle. Il détermine s'il y a lieu de proposer un changement d'affectation de ces personnes.

30 Arrêté du 02 Août 2013 fixant les conditions dimmunisation des personnes mentionnées à larticle L du code de la santé publique Article 6 Les personnes, élèves ou étudiants mentionnés aux articles 1er et 2 qui ont satisfait à l'obligation de vaccination mais qui ne présentent pas de réponse à la vaccination contre l'hépatite B, ainsi que cela est défini au 5° de l'annexe II jointe au présent arrêté, sont considérés comme non répondeurs et nécessitent une surveillance … Les personnes considérées comme non répondeuses à la vaccination peuvent être admises ou maintenues en poste, sans limitation des actes qu'elles sont amenées à effectuer dans le cadre de leur activité professionnelle, sous réserve de l'avis du médecin du travail ou de prévention. Elles sont soumises à une surveillance au moins annuelle des marqueurs sériques du virus de l'hépatite B.

31 Annexe I CONDITIONS D'IMMUNISATION CONTRE L'HÉPATITE B I. … sont considérées comme immunisées contre l'hépatite B si elles produisent une attestation médicale comportant un résultat, même ancien, indiquant la présence, dans le sérum, d'anticorps anti-HBs à une concentration supérieure à 100 UI/l. II. … (à défaut), il est effectué un dosage des anticorps anti- HBc et des anticorps anti-HBs en vue de la délivrance d'une attestation médicale attestant ou non de l'immunisation contre l'hépatite B.

32 Annexe I CONDITIONS D'IMMUNISATION CONTRE L'HÉPATITE B II-1. Les anticorps anti-HBc ne sont pas détectables dans le sérum. II-1.1. La vaccination a été menée à son terme selon le schéma en vigueur dans le calendrier vaccinal : II Le taux d'anticorps anti-HBs dans le sérum est supérieur ou égal à 10 UI/l : … définitivement protégée … II Le taux d'anticorps anti-HBs dans le sérum est inférieur à 10 UI/l, cf. Annexe II

33 Annexe I CONDITIONS D'IMMUNISATION CONTRE L'HÉPATITE B II-1. Les anticorps anti-HBc ne sont pas détectables dans le sérum. II-1.2. La vaccination n'a pas été réalisée, est incomplète ou sans preuve documentaire : 1° taux d'anticorps anti-HBs est supérieur à 100 UI/l, immunisées ; dosage vaccin ultérieur 2° taux d'anticorps anti-HBs est compris entre 10 et 100 UI/l, la vaccination doit être complétée. A l'issue de cette vaccination, les personnes concernées sont considérées comme immunisées contre l'hépatite B 3° Si le taux d'anticorps anti-HBs est inférieur à 10 UI/l, la vaccination doit être réalisée ou complétée => dosage des anticorps anti-HBs … cf. Annexe II

34 Annexe I CONDITIONS D'IMMUNISATION CONTRE L'HÉPATITE B II-2. Les anticorps anti-HBc sont détectés dans le sérum. Une détection de l'antigène HBs et une détermination de la charge virale du virus de l'hépatite B sont nécessaires. II-2.1. Si le taux d'anticorps anti-HBs est compris entre 10 et 100 UI/l, en l'absence simultanée d'antigène HBs et de charge virale détectable, les personnes concernées sont considérées comme immunisées contre l'hépatite B. II-2.2. Si le taux d'anticorps anti-HBs est inférieur à 10 UI/l, en l'absence simultanée d'antigène HBs et de charge virale détectable, un avis spécialisé est demandé pour déterminer si la personne peut être considérée comme immunisée ou non. II-2.3. Si l'antigène HBs et/ou une charge virale sont détectables …

35 Annexe II … TAUX D'ANTICORPS ANTI-HBs INFÉRIEUR À 10 UI/l APRÈS … SCHÉMA COMPLET DE VACCINATION … 1° Une dose additionnelle … Un dosage des anticorps anti-HBs … un à deux mois suivant cette injection ; 2° … taux d'anticorps anti-HBs est supérieur à 10 UI/l, les personnes concernées sont considérées comme immunisées contre l'hépatite B sans qu'il y ait lieu de réaliser de dosage sérologique ultérieur ni d'injection vaccinale supplémentaire ; 3° … taux d'anticorps anti-HBs est toujours inférieur à 10 UI/l, … dose additionnelle … Les injections vaccinales pourront être ainsi répétées jusqu'à obtention d'un taux d'anticorps anti-HBs supérieur à 10 UI/l, sans dépasser un total de six injections.

36 Annexe II … TAUX D'ANTICORPS ANTI-HBs INFÉRIEUR À 10 UI/l APRÈS … SCHÉMA COMPLET DE VACCINATION … 4° Dans le cas où la personne aurait déjà reçu six doses ou plus en vertu d'un schéma vaccinal précédemment en vigueur, le médecin du travail ou le médecin traitant détermine s'il y a lieu de prescrire l'injection d'une dose de vaccin supplémentaire. Dans l'affirmative, un dosage des anticorps anti-HBs est effectué un à deux mois suivant … 5° … A défaut (de taux d'anticorps anti-HBs supérieur à 10 UI/l), elles sont considérées comme non répondeuses à la vaccin


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