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Le traitement préemptif contre lhépatite B Nouvelles recommandations Cette journée est organisée avec le soutien des laboratoires BMS, Roche, Schering.

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1 Le traitement préemptif contre lhépatite B Nouvelles recommandations Cette journée est organisée avec le soutien des laboratoires BMS, Roche, Schering Plough, Gilead 11ème Journée du Réseau Hépatites Cote dAzur Un département contre les hépatites Samedi 6 Juin 2009 Denis OUZAN

2 (Guérison sem.) Délai après contamination (semaines) CDC Incubation 4-12 sem. précoce Guérison sem.) Infection aigue 2-12 sem. Symptômes AgHBe ADN VHB Total anti-HBc anti-HBe AgHBs IgM anti-HBc anti-HBs Hépatite B aigue avec guérison

3 Courbe dévolution des sérologies lors dune infection VHB chronique Délai après contamination ( Semaines ) IgM anti-HBc Ac anti-HBc Totaux AgHBs Aigue (6 mois) AgHBe Chronique (années) anti-HBe Années Incubation 4-12 sem. AND-VHB CDC

4 Fluctuant copies/ml <10 4 copies/ml Portage inactif >10 6 copies/ml Hépatite chronique AgHBe+ Hépatite chronique AgHBe- ADN du VHB LADN VHB ne permet pas de bien discriminer les porteurs inactifs des malades atteints dhépatite chronique AgHBe négatif. Seul le suivi régulier permet d affirmer le diagnostic de porteur inactif

5 Réactivation Virale B et situations dimmunosuppression Réactivation virale B chez le sujet AgHBs + Augmentation de l ADN VHB > 1 log 10 UI/ml Cytolyse > 3 N Souvent asymptomatique

6 Réactivation Virale B et situations dimmunosuppression Réactivation virale chez les sujets AgHBs négatifs anti HBs et/ou anti HBc positifs Réapparition de AgHBs Cytolyse > 3 N Apparition de lADN VHB Réactivation virale chez les sujets AgHBs négatifs anti HBs et/ou anti HBc positifs Réapparition de AgHBs Cytolyse > 3 N Apparition de lADN VHB

7 Réactivation virale B et situations dimmunosuppression Situations dimmunosuppression : - Chimiothérapie et chimioembolisation (hémopathies et tumeurs ) - Transplantation - Corticoïdes - AC monoclonaux: - anti TNF alpha - anti-cellule B

8 Réactivation Virale B et situations dimmunosuppression Délai de survenue : - soit pendant le traitement Immunosuppresseur - soit au cours de la phase de restauration immunitaire (après arrêt des IS, délai moyen = 3 mois )

9 Fréquence des réactivations Patients AgHBs +(494) FréquenceExtrêmes Réactivations46 %24 – 88 % Hépatites33 %24 – 88 % Décompensations hépatiques13 %5 – 33 % Décès dus au foie 5 % (27 / 494) 0 – 33 % Loomba et al. Ann Intern Med 2008

10 Fréquence des réactivations au-delà de lAgHBs… Patients AgHBs + (n = 27) AcHBc + (n = 18) AcHBs + (n = 33) Négatif (n = 27) Hépatite (%)67 %21 %11 %5 % Réactivation(%)72 %9 %*5 %*0 % Lok AS et al. Gastroenterology 1991 * : séro-réversion 100 patients chinois traités pour un lymphome non-hodgkinien

11 Réactivation Virale B et situations dimmunosuppression 30 malades AgHBs positifs, traités pour lymphome par chimiothérapie Randomisation : groupe 1 : Lamivudine 100 mg (J J +6 Sem) groupe 2 : Surveillance et traitement si réactivation B Résultats: - groupe 1 : absence de réactivation - groupe 2 : 8 réactivations (53%)- 1 hépatite fulminante 3 récidives à larrêt de la lamivudine LAU et al. Gy 2003

12 Réactivation Virale B et Situations dImmunosuppression 244 malades atteints hémopathie maligne, traités par chimiothérapie lourde tous Ag HBs négatif avant traitement Résultats: - 8 réactivations virales B dont 3 hépatites fulminantes et 1 décès - étude rétrospective sur le sérum prétraitement des 8 malades: -ADN VHB positif: 6 (< 100 copies/ml) -Ac HBs isolé: 1 -Ac HBc isolé: 1 -Ac Hbs et Ac HBc + : 3 (tous les 3 étaient ADN + ) - réapparition de AgHBs: 10 semaines après augmentation de lADN VHB - 7/8 malades avaient reçu chimiothérapie avec RITUXIMAB. Chee-Kin HUI et al, Gy 2006

13 Bénéfice du traitement préemptif (lamivudine) sur le risque tumoral (méta-analyse de 8 études) Nombre détudes LamivudineContrôles Arrêt de chimiothérapie 617 %*39 % Décès de cause tumorale 426 %*35 % Décès de toute cause 8 18 %*36 % Loomba et al. Ann Intern Med 2008 * : p < 0,05 vs. contrôles

14 Réactivation Virale B et Situations dimmunosuppression Avant immunosuppression et/ou chimiothérapie - Sérologie B complète AgHBs, antiHBc et antiHBs - Si anti HBs et/ou anti HBc isolés: ADN du VHB par PCR temps réel Recommandations EASL 2009

15 Réactivation virale B et situations dimmunosuppression Chez le sujet AgHBs négatif anti HBs et anti HBc négatifs Vaccination VHB avant le traitement immunosuppresseur Recommandations EASL 2009

16 Traitement préemptif contre lhépatite B Nouvelles recommandations Chez le sujet AgHBs positif, en situation dimmunosuppression prescrire un traitement préemptif avant le traitement immunosuppresseur : Analogues nucléosi(ti)diques Recommandations EASL 2009

17 Traitement préemptif contre lhépatite B Nouvelles recommandations Si AgHBs négatif et ADN VHB détectable: traitement préemptif par les analogues Recommandations EASL 2009

18 Traitement préemptif contre lhépatite B Nouvelles recommandations Si AgHBs négatif et anti HBs et/ou HBc positifs : et ADN VHB indétectable: - Surveillance ALAT et ADN VHB Traitement préemptif par analogues : dès que lADN VHB est détectable mais avant laugmentation des transaminases Recommandations EASL 2009

19 Traitement préemptif contre lhépatite B Nouvelles recommandations Quel traitement préemptif ? Lamivudine: le plus prescrit rapidité daction mais risques de résistance taux faible dADN VHB (< 10 7 UI/ml) Recommandations EASL 2009

20 Traitement préemptif contre lhépatite B Nouvelles recommandations Entécavir ou Ténofovir taux ADN VHB élevé (> 10 7 UI/ml) Recommandations EASL 2009

21 Traitement préemptif contre lhépatite B Nouvelles recommandations Traitement préemptif Début : 7 jours avant l immunosuppression Durée : tout le traitement immunosuppresseur Arrêt : 12 mois après larrêt du traitement IS (sauf si hépatite chronique B avérée avec ADN VHB pré traitement > UI/ml) Recommandations EASL 2009

22 CONCLUSIONS Avant tout traitement immunosuppresseur, - Néphrologues et dialyseurs - Transplanteurs - Rhumatologues - Gastro-entérologues - Hématologues - et Cancérologues Dépister le VHB et penser au traitement préemptif

23 Professionnel de santé Recommandations EASL 2009 Tout professionnel de santé (surtout les chirurgiens) Ag HBs + et ADN VHB > 2000 UI/ml doit être traités Ténofovir ou entécavir Reprise activité possible dés que ADN VHB < 2000 UI/ml


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