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HEPATITES VIRALES B et C : TESTS BIOLOGIQUES 1 - les tests du diagnostic de linfection 2 - les tests du bilan de gravité de la maladie hépatique 3 - les.

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1 HEPATITES VIRALES B et C : TESTS BIOLOGIQUES 1 - les tests du diagnostic de linfection 2 - les tests du bilan de gravité de la maladie hépatique 3 - les tests de lévaluation pré-thérapeutique 4 - les tests du suivi des patients traités 5 - les tests du suivi des patients non traités M.Branger 2005

2 1 - le diagnostic de linfection : A - le diagnostic dun contact avec le virus : mise en évidence danticorps par sérologie diagnostic indirect - toujours précédés dune « fenêtre pré-sérologique ». variable selon le virus. variable selon la méthode utilisée - dépendante de la capacité de réponse de lhôte

3 1 - le diagnostic de linfection : B - la mise en évidence de la réplication virale : détection du virus ou dun de ses composants diagnostic direct - détection du virus ( microscopie électronique, culture..). aucune technique de routine - détection dune protéine virale :. antigène viral - détection (qualitative) de lacide nucléique viral. toujours après amplification - détection dune enzyme virale spécifique

4 2 – le bilan de gravité de la maladie hépatique : A - aucun test virologique ne permet dapprécier létat hépatique. Mais plutôt : - la biopsie hépatique, avec score des lésions (Métavir). score dactivité. score de fibrose - les tests biologique ( Fibrotest ) - les tests physiques ( Fibroscan ) B - aucun test virologique na de valeur pronostique quant à lévolution spontanée de la maladie

5 3 – lévaluation pré- thérapeutique : probabilité de réponse au traitement choix du protocole thérapeutique A - outre les paramètres biochimiques : valeur des transaminases sur plusieurs dosages mensuels B - deux paramètres virologiques sont essentiels : - le typage du virus :. sérotype (sur les anticorps). génotype (sur lacide nucléique)

6 - la quantification du virus circulant : charge virale. très généralement par lacide nucléique. méthodes nombreuses. hybridation abandonnée en Europe. PCR quantitative. bDNA. PCR temps réel. résultats exprimés en UI/ml C - dautres paramètres secondaires :. âge à la contamination. sexe..

7 Ranges of Linear Quantification of HCV RNA Assays (IU/ml) Cobas Amplicor HCV Monitor v2.0 SuperQuant LCx HCV RNA Assay Versant HCV RNA 3.0 (bDNA) Untreated hepatitis C Cobas Taqman 48

8 4 – lévaluation de la réponse au traitement : critères variables selon le virus critères sérologiques ( HBV ) critères de biologie moléculaire ( HCV ) - on définit généralement :. une réponse virologique en fin de traitement. une réponse virologique à 6 mois (réponse soutenue) - on cherche à prévoir la probabilité dune réponse soutenue au cours du traitement :. critères variables selon le virus, le type de traitement et la chronologie.

9 5 – le suivi des patients non traités : - suivi de linfection hépatique :. transaminases. tests virologiques (annuels). répétition des biopsies (5 ans) ou tests non invasifs - dépistage du CHC (semestriel). alpha-foetoprotéine. échographie

10 HEPATITE C : DIAGNOSTIC et SUIVI BIOLOGIQUE Quelques notions de base : - virus enveloppé (inactivation virale des MDP) - virus à ARN simple brin de polarité positive « ARN messager » - réplication purement intra-cytoplasmique : clivage dune polyprotéine par enzymes cellulaires et virales (cibles de nouveaux traitements : polymérase, …. ) - aucune forme de latence - aucune intégration dans le génome cellulaire

11 1 – le diagnostic de linfection ( souvent asymptomatique) : A - la recherche dun contact viral par détection danticorps (méthode ELISA) doit toujours être la première démarche : - fenêtre pré-sérologique longue et très variable en moyenne 66 jours (38 à 94) - une positivité (répétable) doit être confirmée :. sur un autre prélèvement. et par une autre méthode (autre ELISA) B - la détection dARN/HCV (ou dun Ag HCV) affirme la réplication virale : - par PCR (sensibilité 50 UI/ml) ou TMA (20 UI/ml) - la persistance dARN/HCV au-delà de 6 mois affirme la chronicité de linfection

12 Hépatite C aiguë qui évolue vers la guérison HCV / ARN Ag HCV ALT ANTICORPS

13 Hépatite C aiguë qui évolue vers la chronicité ? ? + + HCV / ARN Ag HCV ALT ANTICORPS

14 diagnostic dans des cas particuliers : 1. devant une hépatite aigüe symptomatique :. étiologie virale probable. écarter les autres virus par les sérologies : ( HAV IgM, HEV IgM, Ag HBs, anti HBc IgM ). détection dARN / HCV si sérologies négatives 2. diagnostic chez un sujet immuno-déprimé, en labsence danticorps : ajouter une détection de lARN/HCV. chez les hémodialysés ( évaluation en cours ). au cours du bilan de linfection par HIV :. au moins une détection dARN / HCV. puis chaque année (?) ou selon les risques -

15 3. chez un sujet séro-positif et ARN/HCV non détectable :. répéter la détection dARN après 6 mois pour affirmer léradication de linfection 4. chez le nouveau-né de mère HCV+ et ARN/HCV+ :. présence danticorps passifs. détection dARN/HCV vers 3 mois dâge ( des faux négatifs ont été décrits plus tôt ). renouvelée vers 1 an dâge si positive, pour faire le diagnostic dinfection chronique

16 2 – lévaluation pré-thérapeutique : A - le typage du virus est toujours nécessaire : - par « sérotypage » des anticorps ou par génotypage après amplification de lARN - 6 types principaux, de 1 à 6 - nombreux sous-types - principal facteur de pronostic dune bonne réponse au traitement (2 et 3 plus sensibles) et de choix du protocole ( traitement de 6 ou 12 mois).

17 B - la quantification de lARN circulant ( charge virale ) - valeur prédictive de la possibilité de réponse au traitement pour les types 1 et 4 - surtout point de départ pour la prédiction précoce dune possible réponse, en cours de traitement - NB : ou par quantification de lAg HCV

18 3 – le suivi de la réponse au traitement : A - lobjectif est lobtention dune réponse soutenue (SR) - négativation (qualitative) de lHCV/ARN circulant 6 mois après la fin du traitement (technique 50 UI/ml) - équivalente à une guérison de linfection ( < 2 % de récidives ) B - la réponse à la fin du traitement : - nexclut pas une récidive - distingue les « rechuteurs » des « non répondeurs » - intérêt pour un éventuel traitement ultérieur

19 C - importance de la prédiction précoce dun possible succès thérapeutique : - par la négativation (qualitative) de lHCV/ARN : à M3 pour le tt par IFN seul à M6 pour le tt combiné - par létude de la cinétique de lHCV/ARN en CV validé pour les types 1 et 4 ; et chez HIV + à S12 pour le tt combiné : baisse > 2 log - ( ou négativation de lAg HCV à S12 ? )

20 HEPATITE B : DIAGNOSTIC et SUIVI BIOLOGIQUE Quelques notions de base : - virus enveloppé ( inactivation virale des MDP) - virus à ADN bicaténaire circulaire compacté par chevauchement des zones de lecture - réplication cytoplasmique et intra-nucléaire,. avec une étape de retro-transcription - forme de latence : DNA super-enroulé - intégration dans le génome cellulaire une suite continue détats de réplication depuis la latence la plus complète jusquà un niveau très élevé.

21 1 – le diagnostic de linfection : A - la sérologie est très riche : 3 systèmes en routine. HBs : système « infection clinique » - Ag HBs : test diagnostique direct - anti HBs : anticorps de guérison, protecteur. HBc : système « contact » - « jamais » dAg HBc détectable - anti HBc présent tout au long de linfection. HBe : système « réplication » - utile si Ag HBs + - indicateur surtout de réponse au traitement

22 Ag HBs anti HBs Système HBs = infection clinique Hépatite B aigüe qui évolue vers la guérison clinique (90%)

23 Anti HBc total Ig M Système HBc = contact viral

24 Ag HBe Anti HBe Système HBe = réplication virale

25 Ag HBs Anti HBs Anti HBc totaux S E C phase 1 phase 2 phase 3 phase 4

26 - phase 1 : infection. Ag HBs seul au début. puis accompagné danti HBc - phase 2 : guérison récente. anti HBc « isolé ». possible anti HBc IgM - phase 3 : immunisation. Anti HBs et anti HBs - phase 4 : immunisation ancienne. Anti HBc « isolé » NB : possibles anticorps passifs, réactivités non spécifiques

27 Hépatite B aigüe qui évolue vers la chronicité (phase précoce) Ag HBs > 6 mois Anti HBc Ag HBe

28 règles dutilisation des marqueurs (au plus 3 marqueurs par sérum) : - dépistage (sujet immunocompétent) : anti HBc - dépistage (sujet immunodéprimé) : 3 marqueurs usuels ou Ag HBs et anti HBc selon lANAES - dépistage chez une femme enceinte : Ag HBs - étude de la réponse vaccinale : titrage danti HBs - diagnostic dune hépatite aigüe : Ag HBs + anti HBc IgM - suivi dune hépatite B chronique : Ag HBs + Ag HBe + Ac HBe - pour toute découverte dAg HBs positif. prélèvement de contrôle. test de neutralisation

29 1 – le diagnostic de linfection : B – la recherche de lHBV/DNA nest indiquée (à létape du diagnostic) que face à une « insuffisance » dans la détection de lAg HBs : - défaut de sensibilité de la détection : exceptionnel - mutant non détectable : discordance des tests - hépatite B occulte : présence dHBV/DNA dans le foie ou le sérum en labsence dAg HBs ; généralement faible réplication ; surtout difficulté dinterprétation ! pas de test qualitatif très sensible standardisé on utilise les tests de quantification : très peu sensibles, sauf la PCR en temps réel

30 3 – lévaluation pré-thérapeutique : A - le typage de lHBV na pas encore dindication claire en clinique : nombreuses études en cours - sérotype abandonné - génotype B - la recherche de mutations spontanées survenues au cours de linfection : - mutations de la région core - surtout mutation pré-core : apparition dun codon stop et impossibilité dexprimer lAg HBe ; mais HBV/DNA élevé

31 C - la quantification de lHBV/DNA circulant : charge virale - participe à la décision dun traitement spécifique :. existence dune réplication > 10 4 copies/ml. et de transaminases élevées - valeur prédictive dune réponse au traitement :. la probabilité dune réponse est bonne quand la charge virale est modérée

32 phase 1 phase 2 phase 3 phase 4 Ag HBs Anti HBs Ag HBe Anti HBe HBV/DNA ALT

33 Phase 1 : tolérance de linfection - HBV/DNA élevé - transaminases normales Phase 2 : rejet de linfection - baisse de lHBV/DNA - transaminases élevées Phase 3 : portage « inactif » - HBV/DNA < 10 4 copies/ml - transaminases selon la durée de la phase 2 - possible disparition dAg HBs et immunisation Phase 4 : réactivation - pas de tendance spontanée à la résolution

34 4 – suivi des patients traités : la sensibilité au traitement est définie par une chute précoce de la charge virale > 1 log la réponse est suivie sur des bilans trimestriels : - bilan biochimique - bilan sérologique : lobjectif premier est la séro- conversion dans le système HBe - et charge virale :. quantification de la réponse obtenue. dépistage précoce de résistance au traitement


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