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Epidémiologie des hépatites virales B et C Arnaud Fontanet Unité dépidémiologie des maladies émergentes Institut Pasteur - Paris.

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1 Epidémiologie des hépatites virales B et C Arnaud Fontanet Unité dépidémiologie des maladies émergentes Institut Pasteur - Paris

2 Caractéristiques générales des virus des hépatites VirusEnve- loppe Chroni -cité Voies de transmission VHANon Féco-orale VHBOui Parentérale, sexe, périnat VHCOui Parentérale, (sexe), périnat VHDOui Parentérale, (sexe) VHENon Féco-orale

3 Hépatite virale B Hepadnavirus Pas de réservoir animal connu Transmission parentérale, sexuelle, et mère-enfant Histoire naturelle –Incubation: 6 semaines à 6 mois –Hépatites aiguës plus fréquentes chez les adultes: Rares chez les enfants dâge 5 ans 10% des enfants dâge > 5 ans 30% des adultes –Hépatites chroniques plus fréquentes chez les sujets infectés tôt dans leur vie 90% si infection à la naissance 30% si infection avant lâge de 5 ans 2 à 10% par la suite Risque: cirrhose et carcinome hépatocellulaire, surtout pour ceux infectés dans lenfance

4 Prévalence de lAgHBs 8% - High 2-7% - Intermediate <2% - Low Source: CDC Distribution géographique de linfection chronique par le VHB

5 ElevéeModérée Basse / non détectable sangspermeurines sérum secrétions vaginales selles exsudats blessures salive sueur larmes lait maternel Concentration du VHB dans les fluides corporels

6 Symptômes AgHBe anti-HBe anti-HBc IgM anti-HBc anti-HBs AgHBs Titres Semaines après exposition Hépatite B aiguë suivie de guérison

7 IgM anti-HBc anti-HBc AgHBs Aiguë (6 mois) AgHBe Chronique (Années) anti-HBe Années Progression vers lhépatite B chronique Titre Semaines après exposition

8 Infection symptomatique Infection chronique Age à linfection Infection chronique (%) Infection symptomatique (%) Naissance 1-6 mois7-12 mois 1-4 ans Enfants - adultes Devenir des hépatites B selon lâge à linfection

9 Virus de lhépatite delta Virus déficient nécessitant la présence du VHB pour se répliquer son épidémiologie se calque sur celle du VHB avec deux exceptions: –Rare en Asie –Peu de transmission sexuelle ou périnatale Pas de réservoir animal connu Histoire naturelle: –Incubation: 6 à 12 semaines si co-infection VHB-VHD 2 à 6 semaines si surinfection de VHB chronique par VHD –Aiguës: 50-70% des cas, avec risque de formes fulminantes (10% des co-infections et 20% des surinfections) –Chronicité fonction de la chronologie des infections: Seulement 5% dinfections chroniques si co-infection 50 à 90% dhépatites chroniques si surinfection

10 Prévalence du VHD Elevée Intermédiaire Basse Très basse No Data Taiwan Distribution géographique de lhépatite delta Source: CDC

11 Endémicité et transmission du VHB EndémicitéBasseIntermédiaireElevée Prévalence de linfection chronique 0.1 – 1%2 - 7%8 - 15% Prévalence de linfection %16 – 55%40 – 90% Age à linfectionAdolescence / adulte Enfance / adolescence / adulte Naissance (Asie) Petite enfance Mode de transmission Parentéral / sexuel Périnatal* / ? / parentéral *Risque de transmission: 70% si mère AgHBe % si mère AgHBe- Prévalence de lAgHBe: 20-30% des mères en Asie, 5-10% en Afrique / Moyen Orient

12 Vaccins contre lhépatite B Vaccins recombinants Pas deffets secondaires notables Efficacité de lordre de 90-95% Protection prolongée (au moins 10 ans) Recommandations de lOMS: vacciner tous les enfants (1997) Coût: US$ 0.30 par dose (2001)

13 Estimation de la morbidité et mortalité associées aux hépatites virales, Etats-Unis (sur la base des données CDC ) VHAVHBVHCVHD Infections aiguës (*1000/an) Fulminantes /an100150?35 Infections chroniques 01 – 1,25 million 3.5 millions70000 Décès par hépatopathies chroniques / an

14 * dont contact sexuels avec des hépatites aiguës, chroniques, et partenaires multiples. Source: CDC Sentinel Counties Study of Viral Hepatitis Hétérosexuelle (41%) Homosexualité (9%) Contact intra-familial (2%) Profession de santé (1%) Autres (1%) Non retrouvés (31%) Toxicomanie IV (15%) Facteurs de risque hépatite aiguë B, Etats-Unis,

15 Vaccin Dépistage AgHBs Femmes enceintes Vaccination nourrissons Vaccination adolescents Declin parmi homosexuels et professions de santé Declin parmi toxicomanes Année Cas pour 100,000 habitants Incidence des hépatites aiguës B, Etats-Unis,

16 Programme de vaccination à Taïwan Prévalence de lAgHBs autour de 15-20% La moitié des transmissions autour de la naissance Programme de vaccination de masse: –1984: vaccin dérivé de plasma (0, 1, 2, et 12 mois) –1992: vaccin recombinant (0, 1, 6 mois) Coût estimé: US$ 100 millions ( )

17 Evaluation du programme de vaccination à la naissance à Taïwan Statut sérologique des enfants de 5 ans CV (%) HBsAg+Anti-HBc 1984 (Taïpei) : nouveaux-nés / mères HBsAg+1989 (Taïwan) : tous les nouveaux-nés1991 (Taïwan) : tous les enfants1993 (Taiwan) (Taïpei) Incidence des hépatocarcinomes parmi les enfants de 6 à 9 ans Nés en par million Nés en par million

18 Options pour rajouter le vaccin anti- VHB au PEV age (sem.) contact no. PEVoption Ioption IIoption IIIoption IV Nais.1BCGHBV1 62DTPP1HBV2 HBV1 103DTPP2HBV3HBV2 144DTPP3HBV MHBV3HBV4HBV3 Yaoundé Int Conf on the Control of HB, WHO, 1991

19 Source: WHO / UNICEF HepB vaccine not introduced (65 countries or 35%) HepB3 < 80% (32 countries or 17% ) HepB vaccine introduced but no coverage data reported (32 countries or 16%) HepB3 > 80% (62 countries or 32%) (126 countries introduced) Countries having introduced HepB vaccine and reported HepB3 coverage, 2001

20 Hépatite C en Egypte: début ou fin dune épidémie? Arnaud Fontanet Unité dépidémiologie des maladies émergentes Institut Pasteur, Paris

21 Les hépatites Inflammations du foie Causes: –virales: aiguës: A et E chroniques: B (+D) et C autres –toxiques: médicaments, produits chimiques,… –auto-immunes

22 Le virus - flaviviridae Découvert en 1989 (Choo et coll.)

23 Modes de contamination: contact avec le sang Transfusions sanguines Injections: médicales, toxicomanie intraveineuse Gestes médicaux invasifs: chirurgie, fibroscopie, … Tatouages, acupuncture, body-piercing, rasage,… Mère-enfant Sexuelle

24 Histoire naturelle de linfection 6 mois 1 à 2 mois 10 à 30 ans INCUBATIONPHASE AIGUËPHASE CHRONIQUE Infection chronique 50-85% Cirrhose 20% Carcinome hépatocellulaire 1 à 4 %/an Ictère 20 à 30% Pas de symptômes Infection par le VHC

25 Le foie Sources: A. Richert, MD, Pittsburgh SainCirrhose au cours dune hépatite C

26 Le diagnostic et la prise en charge Anticorps dans le sang ARN du virus dans le sang Enzymes hépatiques Biopsie du foie Traitement Positifs Positif Elevées Inflammation / Fibrose

27 Le traitement Interféron et ribavirine Long: six mois ou un an Pénible: fatigue, syndrome grippal, dépression Cher: euros Pas toujours efficace: entre 40% et 80% de guérison

28 170 million people worldwide

29 Génotypes du VHC

30 Le VHC dans les pays industrialisés Prévalence des anticorps anti-VHC dans le sérum: 0.5%-2% Plus élevée dans le sud de lEurope comparée au nord En France: –500 à personnes infectées –Prévalence: 1.15% en population générale (18-59 ans) 1.0% chez les femmes ayant terminé une grossesse (Ile de France) + élevée chez les hommes avant 40 ans, chez les femmes après 40 ans –1837 décès liés au VHC en 1997 (cause initiale pour 630)

31 Facteurs de risque en France Transfusions avant 1991 Toxicomanie intra-veineuse Gestes médicaux invasifs Exposition professionnelle Inexpliquées: 10%

32 Hépatite C en Egypte Cairo, Lower and Middle Egypt from Space

33 Epidémiologie du VHC en Egypte Tests de dépistage des anticorps disponibles au milieu des années 1990s Prévalence élevée des anticorps anti-VHC –Donneurs de sang (Arthur, 1997) –Demandeurs de visa (Mohamed, MK, 1996) –Enquête nationale (Ministère de la santé, 1996) –… Prévalence > 20% parmi les adultes

34 Proportion avec anticorps anti-VHC chez les ans, enquête nationale, 1996 SUDAN Méditerranée LybieLybie Mer Rouge 8% 28% 6% 26% 19%

35 Prévalence du VHC par âge, zones urbaines et rurales, Egypte, Prévalence du VHC (%) Adapté de Frank et coll, Lancet, 2000, 355:

36 Epidémiologie du VHC en Egypte (suite) Autres éléments: –Rural > urbain > désert (Arthur, 1997) –Plus élevée dans les zones de prévalence élevée de la bilharziose –Souches homogènes du VHC (génotype 4) (Quinti, 1997) suggèrent une relation entre les campagnes de traitement de la bilharziose dans les années 1960s-70s et la diffusion de lépidémie du VHC en Egypte

37 Epidémiologie du VHC en Egypte (suite) Rôle du traitement de la bilharziose par voie parentérale –Depuis les années 1920 –Sels dantimoine en injections intra-veineuses –Espacées dune semaine dans les années 1960 –Traitement de masse chez les plus de 5 ans Remplacé par des traitements par voie orale dans les années 1970s (métrifonate, niridazole, et praziquantel)

38 Epidémiologie du VHC en Egypte (suite) Modes de transmission: –Transfusions sanguines (Abdel-Wahab, 1994; Waked, 1995) –Iatrogénique: injections, chirurgie, extractions dentaires, cathéters intra-veineux…(El-Sayed, 1997) –Toxicomanie (Bassily, 1995) –Transmission mère-enfant (Kumar,1997) –Circoncision (Mohamed MK, 1998)

39 Nouvelles questions Lépidémie continue telle? Si oui, quels sont les modes de transmission actuels du virus? Les traitements sont ils efficaces sur le génotype 4? Un vaccin contre lhépatite C est-il envisageable?

40 Enquête de cohorte dans le village Suivi dune population de 4000 habitants Visites à intervalles réguliers: –questionnaire sur les caractéristiques socio- démographiques et les facteurs de risque dinfection au VHC –examen clinique –bilan sanguin et échographie abdominale –traitement des sujets malades du VHC

41 Questions de recherche 1.Quelle est la proportion de la population du village infectée? 2.Quels sont les modes de transmission du VHC dans ce village? 3.Quel est limpact du VHC sur létat de santé des individus? de la population? 4.Le traitement est-il efficace?

42 Proportion infectée par le VHC (%) Tranche dâge (années) Proportion infectée par tranche dâge, village de Zwyat Razin, 2002 (n=4020)

43 Facteurs de risque de linfection chez les plus de 20 ans Traitement pour la bilharziose il y a 40 ans Injections (+++) Autres: –transfusions sanguines –drainage des abcès –fibroscopie digestive haute –soins dentaires –accouchements compliqués et césarienne

44 Facteurs de risque de linfection chez les moins de 20 ans Cautérisation des plaies Soins obstétricaux pour les femmes de plus de 15 ans nexpliquent quune faible part des infections Aucune association avec les soins médicaux (+++) alors que les enfants ont été exposés aux injections, transfusions, et à la chirurgie Grande proportion dinfections non expliquées (+++)

45 Histoire de lépidémie Début lié aux injections contre la bilharziose Phase de généralisation, notamment par le biais des injections pour bilharziose ou autre traitement Diminution franche des infections liées aux gestes médicaux, au moins chez les plus jeunes Mode de transmission inexpliqué?

46 Intérêt des cas familiaux Situation unique au monde Permet détudier: –la transmission intra-familiale appariements intra-familiaux des cas séquences des virus retrouvés au sein dune même famille anthropologie médicale (Université de Ain Shams et le CEDEJ) modes de transmission mal connus: sexuelle, échange dobjets coupants, … –la susceptibilité génétique à linfection

47 Impact de la maladie dans la population 0,9% 4,5% 11,7% 18,5% 6,5 % des personnes avec anticorps anti-VHC au moment de lenquête ont été traitées

48 Efficacité du traitement Génotype du virus différent pour lequel peu de données existent 100 patients ont été traités au NHTMRI avec le traitement le plus actif connu aujourdhui: association interféron pégylé et ribavirine Adhérence au traitement: bonne Taux de guérison: 61%

49 Défis Prévention: modes de transmission actuels du virus –étude sur transmission intra-familiale du virus –étude menée dans les « fever hospitals » du Caire Traitement: –génériques? –dépistage et suivi des patients? Vaccin ?


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