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Induction anesthésique chez l enfant. Anatomie des voies aériennes (nouveau-né et nourrisson) Grosse langue,épiglotte longue en U – respiration nasale.

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1 Induction anesthésique chez l enfant

2 Anatomie des voies aériennes (nouveau-né et nourrisson) Grosse langue,épiglotte longue en U – respiration nasale jusqu à 4-6 mois – pour libérer l air-way et baisser les pressions d insufflation, canule de Guédel et subluxation du maxillaire inférieur Cou court, glotte haute et antérieure – pour visualiser la glotte: pression externe sur le larynx – pour intuber : tête en surélévation + hyperextension,lame droite

3 Anatomie des voies aériennes (nouveau-né et nourrisson) trachée courte (4 cm) – tout déplacement de la sonde d intubation aboutit soit à l extubation soit à la ventilation sélective ou à la butée sur la carène – fixation soigneuse de la sonde après repérage du chiffre à la lèvre ou à la narine, –réauscultation après toute manoeuvre grosse tête tendance à la flexion du cou billot sous les épaules

4 rétrécissement sous-glottique, arbre trachéobronchique étroit, trachéomalacie – résistances aériennes importantes majorées par les sécrétions ou l oedème – pour ne pas dépasser 20 cm H2O de pressions de ventilation : – tête en rectitude calée par des sacs de sable ou des coussins de gel,petit billot sous les épaules – éviter les manœuvres traumatiques (essais répétés d intubation,sonde trop grosse,ballonnet trop gonflé…)car risque d œdème obstructif – aspirations douces et en AG profonde des sécrétions – vidanger l estomac après l induction(toujours en AG profonde)

5 physiologie respiratoire (valeurs adultes/poids atteintes vers 3-4 ans) consommation d O2 élevée ventilation alvéolaire importante(140 ml/kg/mn pour 60 ml/kg/mn chez l adulte) Hb fœtale a + d affinité pour l O2 moins d O2 aux tissus(HbF nné 60-80%, 3 mois <50%, 6 mois idem adulte) petit volume courant compensé par une fréquence respiratoire élevée travail ventilatoire important assuré surtout par le diaphragme plus fatigable à cet âge(=fibres type I, progressivement remplacées par type II la 1ère année)

6 capacité résiduelle fonctionnelle faible, car –important volume abdominal –grande compliance thoracique (x 3/adulte) faibles réserves ventilatoires effet shunt et aux atélectasies tendance à l effet shunt et aux atélectasies PEEP +2 à +5, pas de N2O chez Nné, maxi 50% ensuite PEEP +2 à +5, pas de N2O chez Nné, maxi 50% ensuite l espace-mortl espace-mort est important et la ventilation au masque l augmente (valve, capnomètre, raccord en T ) intuber dès que l anesthésie dépasse 20 minutes intuber dès que l anesthésie dépasse 20 minutes

7 régulation ventilatoire régulation ventilatoire chez le < 1 an immaturité physiologiqueimmaturité physiologique : apnées,respiration périodique grande sensibilité aux dépresseurs centraux (Morphiniques) +++ jusqu à 2 mois chez l enfant à terme et 6 mois chez le prématuré réponses paradoxales à l hypoxieréponses paradoxales à l hypoxie – dépression respiratoire – dépression respiratoire après une brève hyperventilation, – baisse de réponse à l hypercapnie bradycardiel apnée est +/- rapidement suivie d une bradycardie avec inefficacité circulatoire la stimulation pharyngée apnée, obstructive puis centralela stimulation pharyngée (régurgitation,sécrétions,grosses amygdales…) entraîne une apnée, obstructive puis centrale contrairement au réflexe de toux chez l adulte

8 besoins en O2 et faibles réserves en O2 besoins en O2 et faibles réserves en O2 = – dénitrogénation > 3 minutes l inhibition anesthésique des muscles pharyngés et des muscles intercostauxune obstruction laryngée tirage et balancement thoracoabdominall inhibition anesthésique des muscles pharyngés et des muscles intercostaux une obstruction laryngée tirage et balancement thoracoabdominal – maintien de l air-way = enlever toute sonde nasale, prévenir la chute de langue,maintenir l ouverture de bouche par le masque facial ou une canule, hyperextension cervicale douce, … – intubation = protection des voies respi,contrôle de la ventilation,analyse des gaz respiratoires, espace mort la musculature respiratoire du nouveau-né est fatigablela musculature respiratoire du nouveau-né est fatigable : la ventilation spontanée doit être limitée dans le temps < 20 mn – ventilation contrôlée en normoxie normocapnie,Pmax 20 cm H2O,I/E = 1 à 1/2,plateau de fin d inspiration,PEEP

9 Particularités hémodynamiques < 1 mois:débit cardiaque fréquence-dépendant< 1 mois: débit cardiaque fréquence-dépendant –force contractile et compliance basses : inadaptation aux variations de charge –mais croissance rapide de la masse myocardique = x 3 en 3 semaines –vasoconstriction sympathique maximale – le seul paramètre adaptable en dehors du VES et de la vasomotricité, est la fréquence cardiaque – pouls < 100/mn = inefficacité circulatoire – la TA systolique est un bon reflet de la volémie de 1 à 18 mois :de 1 à 18 mois : + lente, contractilité et baroréflexe

10 Particularités hémodynamiques Tonus parasympathique élevé atropineTonus parasympathique élevé : toujours prévoir de l atropine avant l induction la baisse des résistances vasculaires pulmonaires se stabilise le 1er mois de vieHTAPla baisse des résistances vasculaires pulmonaires se stabilise le 1er mois de vie : une HTAP peut apparaître en cas d hypoxie, d acidose …avec retour en circulation fœtale persistance possible du foramen ovale chez 1/3 des patients> 1 mois sans traduction cliniquepersistance possible du foramen ovale chez 1/3 des patients> 1 mois sans traduction clinique: éviter au maximum les bulles d air dans les tubulures,discuter l intérêt de la coelioscopie avant 6 mois-1 an

11 Particularités pharmacocinétiques augmenter les doses/poids à la 1ère injectionsecteurs hydriques + importants jusqu à 1 an : espace de dilution extracellulaire des drogues hydrosolubles augmenter les doses/poids à la 1ère injection espacer les réinjections,monitorer les curaressecteurs de redistribution musculaire et graisseux moins importants saturation + rapide des secteurs espacer les réinjections,monitorer les curares hypoprotidémie et fixation plasmatique aux protéines moins forte augmentent la fraction disponible. A concentration égale, la molécule est plus active chez le nouveau-né que chez l'adulte

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13 métabolisation hépatique de nbreux systèmes enzymatiques sont immatures à la naissance mais se normalisent rapidement : type I(hydroxylation) en 3 semaines,type II(conjugaison) en 1 à 3 mois le débit hépatique augmente rapidement les premiers mois tendance à l hypermétabolisation à partir de 3 mois avec un pic vers 3 ans puis une régression progressive vers les valeurs adultes

14 Elimination rénale filtration glomérulaire basse (30%/adulte) à la naissance – mauvaise correction d un excès de remplissage et élimination ralentie des médicaments – 60% à 1 mois,100% à 1 an fonction tubulaire immature jusqu à 4, 5 mois: – fuites sodée,bicarbonatée,glucosée, –faible pouvoir de concentration des urines qui se normalise à 1 an

15 Particularités pharmacocinétiques débit sanguin cérébraldébit sanguin cérébral (/100g) variable avec l âge : –nné : 40ml/mn, –6 mois : 90 ml/mn ; –1 an : 100 ml/mn; –adulte : 50 ml/mn barrière hématoencéphaliquebarrière hématoencéphalique plus perméable : passage cérébral des médicaments plus rapide

16 Particularités pharmacodynamiques Sensibilité des récepteurs : résistance aux curares dépolarisants et hypersensibilité aux non- dépolarisants –musculaires :synapses immatures résistance aux curares dépolarisants et hypersensibilité aux non- dépolarisants sensibilité accrue aux morphiniques –morphiniques : récepteurs présents et fonctionnels; sensibilité accrue aux morphiniques Myélinisation : incomplète à la naissance se poursuit jusqu à 3 ans –voies de la douleur en place mais contrôle inhibiteur sérotoninergique immature réaction globale non discriminative(cris pleurs agitation) – sensibilité aux anesthésiques locaux

17 Autres particularités maintien de l homéothermie plus difficile hypothermie –rapport surface/poids élevé(tête +++) –faible pannicule adipeux et faible masse musculaire(pas de frisson) immunité : sensibilité aux infections réserves métaboliques faibles : risque d hypoglycémie,hypocalcémie

18 L induction intraveineuse Vérifier la voie veineuse et bien la fixer car mouvements imprévisibles de l enfant Rapprocher le site d injection du patient, limiter les longueurs de tubulures,NaCl iso pour « pousser » les drogues car petits volumes injectés Tenir compte des particularités pharmaco : grande sensibilité aux drogues et aux variations de remplissage < 1 mois,bonne tolérance voire résistance ensuite (hypermétabolisme) Calculer les doses en fn du poids Remplissage précis/poids fn jeûne,pathologie,TA; Atropine prête Ne pas injecter le morphinique en 1er car possibilité de rigidité thoracique et laryngée

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22 L induction au masque plus rapidelinduction au masque est plus rapide chez l enfant –débit sanguin cérébral élevé, –ventilation alvéolaire 2 fois plus importante que chez l adulte) –malgré MAC plus élevée (3.1 6 mois) le circuit-machinele circuit-machine permet le monitorage des paramètres ventilatoires (volumes,gaz anesthésiques,CO2), la ventilation contrôlée à la demande,l évacuation des gaz sans encombrement excessif

23 Le produit idéal puissant =MAC bassepuissant = MAC basse – – iso>sevo>des faiblesolubilitéde passage plasmatique rapide et rapidement réversible = coefficients de partage sang/gaz plus bas = faible solubilité –des > sevo faiblement métaboliséfaiblement métabolisé (métabolites toxiques) –des

24 Le sevoflurane Odeur agréable puissant(MAC 2-3) et réversible(sg/gaz 0.65) effets cardiovasculaires limités: tachycardisant mais peu arythmogène mais – métabolisé à 5% : le composé A ne serait pas toxique pour l homme –cher : le circuit-filtre limite la consommation

25 Conclusion L induction chez l enfant présente des particularités liées à son anatomie et à sa physiologie elle nécessite un matériel spécifique et une équipe entraînée à son utilisation et à son entretien le nouveau-né jusqu à 1 mois et encore plus le prématuré ont une immaturité et donc une sensibilité à l anesthésie nécessitant un environnement spécifique après 6 mois,outre les difficultés d abord veineux,la prise en charge se rapproche peu à peu du grand enfant avec même une résistance aux drogues mais des complications spécifiques dont le laryngospasme


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