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Cours d'ORL Tenon UFR Pierre et Marie Curie Université Paris 6 Dyspnées laryngées & Détresses Respiratoires ORL de ladulte Pr Jean Lacau St Guily Service.

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1 Cours d'ORL Tenon UFR Pierre et Marie Curie Université Paris 6 Dyspnées laryngées & Détresses Respiratoires ORL de ladulte Pr Jean Lacau St Guily Service dOto-Rhino-Laryngologie & Chirurgie Cervico- Faciale Hôpital Tenon et UFR Pierre et Marie Curie Université Paris 6

2 Cours d'ORL Tenon UFR Pierre et Marie Curie Université Paris 6 Détresses Respiratoires ORL de ladulte Diagnostic Clinique - Bradypnée inspiratoire - Localisation du tirage - Le cornage - Lauscultation directe laryngo-trachéale Interrogatoire : a)signes dacompagnement (voix, déglut, s. infectieux, douleurs), b) circonstances (chirurgie, intubation), c) mode dévolution - Examen du cou : T cervicale, cicatrice (thyroid, trach)

3 Cours d'ORL Tenon UFR Pierre et Marie Curie Université Paris 6 Détresses Respiratoires ORL de ladulte 3Topographies des dyspnées hautes - Siège laryngé : cornage, auscultation, (dysphonie), tirage sous jacent à lobstacle (sus-claviculaire et sus- sternal), circonstances évocatrices - Siège trachéal : dyspnée aux 2 temps, moins bruyante, voire discrète(++), pas dobstacle à lauscultation laryng, circonstances (réa) - Siège oro-pharyngé : pas de cornage, voix couverte, auscultation laryngée normale Le diagnostic topographique est souvent faisable par lobservation et linterrogatoire

4 Cours d'ORL Tenon UFR Pierre et Marie Curie Université Paris 6 Détresses Respiratoires ORL de ladulte Examen Clinique (suite) - Prudence dans lexamen clinique car il existe toujours un risque de décompensation chez un patient limite - Examen à labaisse-langue : œdème du plancher, tumeur, phlegmon péri-amygdalien - Laryngoscopie indirecte (miroir, fibroscope) : tumeur obstructive, diplégie laryngée, épiglottite Examen bref précisé sous AG Si normal obstacle sous-glottique ou trachéal Ne pas chercher à franchir la glotte en fibroscopie

5 Cours d'ORL Tenon UFR Pierre et Marie Curie Université Paris 6 Détresses Respiratoires ORL de ladulte Gestes à effectuer 1/ Asphyxie extrème : les gestes de sauvetage par un non-spécialiste Heimlich Mise en place de plusieurs aiguilles iv dans la trachée par ponction trans-cutanée si circonstances, Kit de trachéo par un réanimateur 2/ Autres cas : transfert en milieu hospitalier par moyens adaptés (Samu) avec corticoïdes et oxygène

6 Cours d'ORL Tenon UFR Pierre et Marie Curie Université Paris 6 Détresses Respiratoires ORL de ladulte Gestes à effectuer -Amélioration sous Tt médical = composante œdème ne nécessite pas une action en urgence mais une hospitalisation adéquate précédant la réalisation du geste dans des conditions optimales -Avant bilan endoscopique, assurer une filière fiable - Rétablissement de filière = en salle dop avec ORL, anesthésiste(s), personnel non médical adéquat, préparation des gestes prévisibles de chacun -Matériel spécifique ORL: trachéoscopes de plusieurs tailles avec raccords préparés, laryngo lames droites, boîte de trachéotomie

7 Cours d'ORL Tenon UFR Pierre et Marie Curie Université Paris 6 Modes de rétablissement de la filière et de ventilation chez un patient dyspnéique (1) -Malade assis et monitoré pendant la préparation - Critères dintubation facile prévisible Mallampati I Larynx visible au miroir Souplesse cervicale normale Pas de rétrognathisme Bonne ouverture buccale Intubation au laryngo standard par petite sonde Sauf si sténose trachéale connue: intub/trachéoscope

8 Cours d'ORL Tenon UFR Pierre et Marie Curie Université Paris 6 CLASSES DE MALLAMPATI Classe I Classe II Classe III Classe IV

9 Cours d'ORL Tenon UFR Pierre et Marie Curie Université Paris 6 Modes de rétablissement de la filière et de ventilation chez un patient dyspnéique (2) - Si intubation impossible ou difficile prévue : Intubation programmé sous fibroscope (malade assis, stable, non anoxique, capable coopération, AL 1/4h Trachéotomie programmée sous AL : chirurgicale classique, kits trans-cutanés. Difficultés : dilatation veineuse, anatomie, position semi-assise du patient -Si intubation difficile non prévue: Mandrin dEischman béquillé Intubation au bronchoscope rigide (par lORL) + Cook Autres procédés dintubation difficile

10 Cours d'ORL Tenon UFR Pierre et Marie Curie Université Paris 6 Mandrin de Cook (mise en place sous Trachéoscope) Mandrin DEischman (sous laryngoscopie)

11 Cours d'ORL Tenon UFR Pierre et Marie Curie Université Paris 6 Modes de rétablissement de la filière et de ventilation chez un patient dyspnéique (3) -Si intubation difficile non prévue : Autres procédés dintubation difficile Masques laryngés Fast-trach Combitube Jet-ventilation (trans-glottique ou trans-trachéale) Trachéotomie « de sauvetage »

12 Cours d'ORL Tenon UFR Pierre et Marie Curie Université Paris 6 Examen de profil ortho, pro, rétro-gnatie (tangente lèvre sup/menton) distance menton/os hyoïde distance menton/cartilage thyroïde (<7cm) Mobilité rachis, flexion/extension tête (<80°) Analyse multifactorielle (Wilson..) RISQUES INTUBATION Critères anesthésiques

13 Cours d'ORL Tenon UFR Pierre et Marie Curie Université Paris 6 Ouverture buccale pro-rétrognatie taille BDL Visualisation larynx au miroir +++, en l'absence de réflexe nauséeux excessif. 4 Grades : –CV visibles –1/2 post CV visibles –seuls aryténoïdes visibles –aryténoïdes non visibles Yamamoto, 1997 RISQUES INTUBATION Critères ORL

14 Cours d'ORL Tenon UFR Pierre et Marie Curie Université Paris 6 INTUBATIONS DIFFICILES Prévisibles Mallampati III ou IV OB diminuée ATCD ITV VAS Larynx non visible au miroir +++ Grades de Cormack III, IV: difficulté de l'exposition glottique au cours de l'AG

15 Cours d'ORL Tenon UFR Pierre et Marie Curie Université Paris 6 Intubation prévue impossible Intubation prévue difficile AG +/- curares Technique vigile fibro++ AG. Ventilation spontanée Intubation difficile imprévue Ventilation masque inefficace Ventilation masque efficace trachéoscopietrachéotomielames trachéoscopie INTUBATIONS DIFFICILES

16 Cours d'ORL Tenon UFR Pierre et Marie Curie Université Paris 6 Détresses Respiratoires ORL de ladulte Endoscopie diagnostique -Une fois la filière assurée, AG et endoscopie -Diagnostics : Tumeurs obstructives Sténoses laryngo-trachéales Paralysie laryngée bilatérale en fermeture Dyspnée après traitement conservateur dun cancer Epiglottite

17 Cours d'ORL Tenon UFR Pierre et Marie Curie Université Paris 6 Rétablissement dune filière respiratoire en fonction des constatations endoscopiques(1) Tumeur obstructive -Biopsie -Carcinome endolaryngé tenter déviter la trachéotomie par une désobstruction Laser Si échec ou impossibilité : trachéotomie -Carcinome hypopharyngé (rétrocricoïde) : la trachéotomie est souvent nécessaire

18 Cours d'ORL Tenon UFR Pierre et Marie Curie Université Paris 6 Rétablissement dune filière respiratoire en fonction des étiologies(2a) Sténose trachéale 1-Sténose à trachée fermée : éviter la trachéotomie -Bilan au trachéoscope : hauteur, diamètre (>50%), distance/glotte & carène, inflammation (évolutivité) -Trachéoscopie = 1° geste thérapeutique en urgence : dilatation (N° 5, 6 7, 8) laissée en place -Si sténose organisée, fibreuse, non inflammatoire : résection-anastomose envisageable si <5cm. Cela relève de lORL si il y a été formé. -Si sténose serrée et inflammatoire: dilatations parfois itératives cicatrisation. (Place restreinte du laser)

19 Cours d'ORL Tenon UFR Pierre et Marie Curie Université Paris 6 Rétablissement dune filière respiratoire en fonction des étiologies(2b) Sténose trachéale 1-Sténose à trachée fermée : Si la trachéotomie est nécessaire, il faut la faire en transténotique +++ pour ne pas étendre la zone malade secondairement à réséquer 2-Sténose à trachée ouverte (malade avec trachéotomie) : La survenue dune détresse respiratoire implique de rechercher une cause obstructive surajoutée : granulome au bec de canule, deuxième sténose étagée (malacie focalisée)

20 Cours d'ORL Tenon UFR Pierre et Marie Curie Université Paris 6 Rétablissement dune filière respiratoire en fonction des étiologies(3) Sténoses Laryngées La plupart des sténoses LT sont iatrogènes post-réa et sinstallent brutalement ou progressivement Les lésions siègent sur articulations crico- aryténoïdiennes ou cricoïde. Les « PR » post-intubation sont des ankyloses crico-aryténoïdiennes En urgence, trachéotomie, à distance du cricoïde Sténose émergente : nettoyage des granulomes, calibrage souple (tube de Montgomery) Effet nocif de corticothérapie+++ Intérêt +++ de lantibiothérapie

21 Cours d'ORL Tenon UFR Pierre et Marie Curie Université Paris 6 Rétablissement dune filière respiratoire en fonction des étiologies(4) Paralysies Laryngées bilatérales en fermeture Problème de létiologie quand pas de cause iatrogène Si dyspnée bien tolérée, intérêt du bilan fonctionnel Quand geste de rétablissement de filière nécessaire, discuter : -Trachéotomie (préserve lintégrité du plan glottique) -Cordotomie segmentaire postérieure Laser uni ou bilatérale -Si post-thyroïdectomie, intérêt dun geste unilatéral ; importance des notions pronostiques (état du récurrent, EMG)

22 Cours d'ORL Tenon UFR Pierre et Marie Curie Université Paris 6 Rétablissement dune filière respiratoire en fonction des étiologies(5) Ankylose post-intubation bilatérale Problème de létiologie : presque toutes les immobilités post-intubation sont de cause mécanique et non des PR Dyspnée dinstallation progressive bien tolérée, décompensation sur épisode inflammatoire Place éventuelle de lEMG en labsence de détresse Traitements à discuter : Trachéotomie Geste endoscopique : cordotomie ou aryténoïdectomie Laser CO2

23 Cours d'ORL Tenon UFR Pierre et Marie Curie Université Paris 6 Ankylose cricoaryténoïdienne bilatérale Immobilité laryngée bilatérale sans signes neurogènes EMG = Ankylosis crico- aryténoïdienne vraisemblable Intérêt de la mobilisation passive Existence dune fibrose interaryténoïdienne

24 Cours d'ORL Tenon UFR Pierre et Marie Curie Université Paris 6 Cas clinique: Myasthenie traitée thymectomie puis réa. Immobilité bilatérale -Dyspnée progressive malgré Tt myasthénie - EMG : normal. - Endoscopie : ankylose Cricoarytenoid - Laser cordotomie post bilaterale - Amélioration stable à 1 an. Fibrose interarytenoid

25 Cours d'ORL Tenon UFR Pierre et Marie Curie Université Paris 6 Rétablissement dune filière respiratoire en fonction des étiologies(6) Epiglottite (« margellite ») - chez ladulte, évoquer a) une cause bactérienne (strepto, hémophilus, anaérobies) b) laryngite herpétique -Rechercher les facteurs favorisants: HIV, diabète, K, ATCD Tt K, toute immunodépression, âge -Aspect clinique : oedème de toute la margelle -Cette affection reste actuelle chez ladulte -Traitement premier: antibio après hémoc, surveillance en soins intensifs, intubation non systématique -Intubation si dégradation respiratoire

26 Cours d'ORL Tenon UFR Pierre et Marie Curie Université Paris 6 Rétablissement dune filière respiratoire en fonction des étiologies(7) Dyspnée sur larynx irradié - Problème de létiologie : récidive ou manifestation post-radique -Diagnostic très difficile : clinique, imagerie, endoscopie, peu spécifiques. Biopsies difficiles. En dehors de lurgence, intérêt de la TEP-FDG -Si dyspnée : corticothérapie, si échec action instrumentale Trachéotomie. Intérêt de confort du calibrage souple Laser CO2: vaporisation, cloutage de rétraction (3w défocalisé). Mais résultats décevants (=névite pas toujours la trachéotomie définitive).

27 Cours d'ORL Tenon UFR Pierre et Marie Curie Université Paris 6 Rétablissement dune filière respiratoire en fonction des étiologies(8) Causes oropharyngées -Si pathologie infectieuse nécessitant un drainage : AL et si AG nécessaire intubation sous fibroscope ou trachéotomie - si tumeur obstructive ou oedèmes : trachéotomie


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