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CAMU Urgences ORL Pr M.C. Ouayoun Service d'ORL et de Chirurgie Cervico-Faciale CHU Avicenne, Bobigny.

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1 CAMU Urgences ORL Pr M.C. Ouayoun Service d'ORL et de Chirurgie Cervico-Faciale CHU Avicenne, Bobigny

2 Urgences ORL » Urgences infectieuses Abcès péri-pharyngés Cellulites cervicales Epiglottite aiguë Ethmoïdite aiguë » Urgences cervicales Plaies du cou Traumatismes laryngo-trachéaux Brûlures œsophagiennes » Épistaxis » Corps étrangers Respiratoires Œsophagiens

3 Urgences infectieuses Abcès péri-pharyngés – Abcès péri-amygdalien – Abcès péri-stylien – Abcès rétro-stylien Urgences infectieuses Abcès péri-pharyngés Cellulites cervicales Epiglottite aiguë Ethmoïdite aiguë

4 Abcès péri-pharyngés Abcès péri-amygdalien – « Phlegmon de lamygdale » – Collection en dehors de la capsule amygdalienne – Streptocoque -hémolytique, Anaérobies – Signes : » Douleur +++, dysphagie ++ » Hypersialorrhée, rhinolalie ouverte » Trismus +++ » Œdème de la luette, du voile avec bombement du pilier antérieur et refoulement en dedans de lamygdale » Fièvre à 39-40°C – CAT : » Ponction : prélèvement bactériologique, puis incision » Hospitaliser, ATB IV (Péni V, Flagyl) » Amygdalectomie à distance Urgences infectieuses Abcès péri-pharyngés Cellulites cervicales Epiglottite aiguë Ethmoïdite aiguë

5 Abcès péri-pharyngés Abcès péri-amygdalien – « Phlegmon de lamygdale » – Collection en dehors de la capsule amygdalienne – Streptocoque -hémolytique, Anaérobies – Signes : » Douleur +++, dysphagie ++ » Hypersialorrhée, rhinolalie ouverte » Trismus +++ » Œdème de la luette, du voile avec bombement du pilier antérieur et refoulement en dedans de lamygdale » Fièvre à 39-40°C – CAT : » Ponction : prélèvement bactériologique, puis incision » Hospitaliser, ATB IV (Péni V, Flagyl) » Amygdalectomie à distance Urgences infectieuses Abcès péri-pharyngés Cellulites cervicales Epiglottite aiguë Ethmoïdite aiguë

6 Abcès péri-pharyngés Abcès péri-stylien – En dehors de laponévrose pharyngée – Signes : » Idem que lA. péri-amygdalien mais lamygdale est refoulée en arrière et en dedans – Traitement idem que A. péri- amygdalien Urgences infectieuses Abcès péri-pharyngés Cellulites cervicales Epiglottite aiguë Ethmoïdite aiguë

7 Abcès péri-pharyngés Abcès rétro-stylien (Danger+++) – Tuméfaction sous-mastoïdienne – Bombement pharyngé avec bombement du pilier postérieur et refoulement de lamygdale en avant et en dedans – Complications : » Compression du X, XI, XII » Érosion de la carotide interne en 2 temps (rechercher un hématome de la paroi pharyngée postérieure) – Pas de ponction intempestive – Envisager un lac sur la carotide primitive Urgences infectieuses Abcès péri-pharyngés Cellulites cervicales Epiglottite aiguë Ethmoïdite aiguë

8 Cellulites cervicales Infection des parties molles du cou (gravité +++ : Mortalité par extension médiastinale / thoracique) – Deux formes : Cellulite adénophlegmoneuse et Gangrène gazeuse – Porte dentrée banale : » Dentaire +++ » Infection pharyngée mal traitée » Chirurgie, plaie endobuccale, plaies de la face » Le traitement doit être préventif – Délai : 0 à 15 jours - moyenne : 3 jours – Signes : » Syndrome infectieux marqué : T° = 40°C, hypothermie, frissons » Douleurs buccopharyngées + trismus » Radiographie de thorax : foyers pommelés + élargissement du médiastin supérieur – ATB parentérale : Péni V + Flagyl (dans les deux tableaux) ± Quinolone 2G ± Aminosides Gangrène gazeuse Myonécrose / anaérobies Crépitation neigeuse extensive +++ = g Indication chirurgicale formelle urgente : Dissection de tous les espaces aponévrotiques Ne pas fermer (gros drains, lames) Irrigation Bétadine / Eau oxygénée à répéter Tomodensitométrie thoracique (carène trachéale) Oxygénothérapie hyperbare ? Cellulite adénophlegmoneuse (StaphyloC, StreptoC, Gram -) Placard inflammatoire, dur, tendu Chirurgie : pus franc Résection des tissus nécrosés A répéter Ne pas fermer Urgences infectieuses Abcès péri-pharyngés Cellulites cervicales Epiglottite aiguë Ethmoïdite aiguë

9 Epiglottite aiguë Métastase septique dune septicémie, localisée au vestibule laryngé – Hémocultures – ± méningite Hæmophilus influenzæ Enfant de 3 ans +++ mais possible à tout âge Signes : – Syndrome infectieux marqué – Dyspnée laryngée : bradypnée inspiratoire – Dysphagie, hypersialorrhée – Position de lenfant à respecter – Ne pas le basculer, ne pas utiliser dabaisse-langue – Rechercher des signes de gravité : » Hypoxie » Hypercapnie » Fatigue respiratoire CAT : – Hospitaliser – Transfert médicalisé en respectant la position – Intubation/spécialiste, bronchoscope, cathlons, trachéotomie verticale +++ – ATB : C3G Urgences infectieuses Abcès péri-pharyngés Cellulites cervicales Epiglottite aiguë Ethmoïdite aiguë Aspect d'épiglottite par voie endoscopique avec une épiglottique inflammatoire et triplée de volume (intubation en arrière)

10 Ethmoïdite aiguë Sinusite de lenfant Gravité / rapports avec : – Orbite +++ – Méninges Hæmophilus influenzæ / StreptoC / PneumoC / StaphyloC / Anaérobies Signes : – Syndrome infectieux marqué – Rhinorhée +++, mais parfois absente – Œdème inflammatoire angle interne de lœil – Rechercher des signes de gravité : » OPH : motilité oculaire, acuité visuelle, exophtalmie » Neurologique : Méningite, abcès cérébral CAT : – Hospitaliser – TDM Sinus – ATB : C3G + Aminosides + Flagyl – Drainage chirurgical si complications ou non réponse au traitement Urgences infectieuses Abcès péri-pharyngés Cellulites cervicales Epiglottite aiguë Ethmoïdite aiguë

11 Plaies du cou Arme blanche / balle Toute plaie du cou doit être explorée par cervicotomie +++ (détersion, VAT, ABT) Plaie antérieure : – Os hyoïde – Thyroïde (parenchyme, pédicules) – Axe laryngo-trachéal (QS) Plaie latérale : – Axe jugulo-carotidien – X, XI, XII, phrénique, plexus brachial – Pharynx, larynx CAT : – Si dyspnée : trachéotomie – Compression / pince à hémostase – Si hématome sous le SCM : urgence +++ – Plaies vasculaires (attention à lembolie gazeuse) » VJI : ligature » Branches de carotide externe : ligature » Carotide externe : suture sinon ligature » Carotide interne : suture – Plaies nerveuses : sutures – Plaies pharynx, larynx, œsophage : sutures ± SNG Urgences cervicales Plaies du cou Traumatismes laryngo-trachéaux Brûlures œsophagiennes

12 Traumatismes laryngo-trachéaux Traumatismes ouverts – Zones de faiblesse » Membrane thyro-hyoïdienne » Membrane crico-thyroïdienne – Détersion, VAT, ATB – Chirurgie : trachéotomie, bilan endoscopique, réparation Traumatismes fermés – Ceinture de sécurité, strangulation – Traumatismes mineurs : examen ORL systématique » Si dysphonie/dyspnée / anomalie à lexamen ORL Hospitaliser, bilan TDM et endoscopique » Lésions : Œdème localisé, luxation aryténoïde, désinsertion de corde vocale / epiglotte – Traumatismes majeurs : » Trachéotomie verticale sur place, NE PAS ESSAYER DINTUBER » Bilan endoscopique et chirurgie rapide Risque de sténose en labsence de réparation rapide Cervicotomie horizontale, ouvrir le larynx (fracture du cartilage thyroïde), réparation darrière en avant, réinsertion pied de lépiglotte ± calibrage laryngé (rouleau de silastic, tube dAboulker, tube de Montgomery) Urgences cervicales Plaies du cou Traumatismes laryngo-trachéaux Brûlures œsophagiennes

13 Eau de Javel (fréquente) – Concentration – Additifs – Eau de Javel classique : surveillance, sinon bilan fibroscopique Acides : rares Bases : le plus dangereux – Choc, hémorragies digestives, nécroses » Souvent œsophagectomie en urgence – Œdème laryngé » Trachéotomie en urgence CAT : – Cavité buccale, pharynx, larynx, œsophage – Fibroscopie œsophagienne : » Lésions blanchâtres : pansement gastrique » Lésions hémorragiques, nécrotiques Hauteur / ADS Niveau horaire – SNG + arrêt alimentation orale + ATB Urgences cervicales Plaies du cou Traumatismes laryngo-trachéaux Brûlures œsophagiennes

14 Épistaxis CAT en fonction de labondance Épistaxis de faible abondance » Tache vasculaire Tête penchée en avant, mouchage, compression bidigitale 10 Si persistance : cautérisation de la TV, puis pommade HEC Épistaxis de grande abondance » Méchage antérieur demblée Patient assis, mouchage, Mérocel ® ou alginate Vérifier larrêt du saignement postérieur ½ h après » Recherche de facteurs favorisants HTA, Anticoagulants, anti- agrégants, ATCD » Antibiothérapie systématique pendant le méchage Déméchage J2 ou J3 + endoscopie des FN

15 Épistaxis – Épistaxis majeures (échecs de méchage antérieur) 1. Méchage par sonde à double ballonnet demblée de FN hémorragique – Patient assis, mouchage – Vérifier larrêt du saignement postérieur ½ h après 2. Hospitaliser – ATB + antalgiques + sédatifs – Dégonflage J4 ou J5 au bloc opératoire – Si reprise du saignement, tenter une électrocoagulation sinon – Regonfler la sonde à double ballonnet et envisager lembolisation

16 CE respiratoires Tout syndrome de pénétration impose la trachéobronchoscopie (CE présent 1 cas /3) Garçon 1 à 4 ans CE laryngé (5%) – Totalement obstructif = ASPHYXIE – Sinon : » Dyspnée laryngée, aphonie +++ ( g laryngite aiguë), accès spasmodiques CE trachéal (15%) – CE mobile : Danger denclavement secondaire dans la sous-glotte : URGENCE – Dyspnée intermittente, aux changements de position, voix normale CE bronchique (80%) – Disparition rapide de la dyspnée – Deux dangers : » mobilisation secondaire, obstruction des 2 bronches souches » Complications tardives : Infections broncho-pulmonaires DDB Pneumothorax / Pneumomédiastin – Rx Thorax en inspiration et en expiration : » Trapping » Atélectasie après un délai de 8 à 12h Corps étrangers CE respiratoires CE œsophagiens

17 CE respiratoires : traitement Asphyxie menaçante = malade bleu ou noir – Doigt dans la bouche – Tenir lenfant par les pieds, le secouer – Manœuvre de Heimlich – Si laryngoscope (asphyxie secondaire pendant le transport médicalisé) » CE au-dessus des CV : extraction » CE sous les CV : Intubation en repoussant le CE dans la bronche souche droite – Si impossible : » 2 cathlons n°14 dans la trachée » Trachéotomie verticale +++ Dyspnée majeure – Pas de manœuvre aveugle – Corticoïde IM ou IV à fortes doses – O2 – Transfert en position demie-assise Dyspnée modérée / absente – Transfert médicalisé +++ – Endoscopie rapide si syndrome de pénétration récent – Sinon après ATB + corticoïdes si diagnostic tardif Corps étrangers CE respiratoires CE œsophagiens

18 Clinique : – Aphagie complète + douleur rétrosternale + hypersialorrhée – Dysphagie minime Complication à redouter : perforation œsophagienne (/ CE ou /manœuvres) endoscopiques) – Risque de médiatinite – Rechercher de signes de perforation : CHIRURGIE URGENTE » Fièvre » Douleur dorsale » Crépitation » Rx thorax de profil : emphysème prévertébral Œsophagoscopie – Indication : (aphagie ou dysphagie minime) et absence de signe de perforation – CE radio-transparent – Si brèche transfixiante : stop, CHIRURGIE URGENTE – Si brèche muqueuse non transfixiante : extraction de CE + SNG + ATB + RxT 48h et surveillance – Difficulté variable dextraction de CE Corps étrangers CE respiratoires CE œsophagiens


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