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PRISE EN CHARGE DES TRAUMATISMES THORACIQUES GRAVES ------------ LE DRAINAGE PLEURAL Module optionnel : Formation à lurgence Pratique DAR HIA Robert Picqué

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1 PRISE EN CHARGE DES TRAUMATISMES THORACIQUES GRAVES LE DRAINAGE PLEURAL Module optionnel : Formation à lurgence Pratique DAR HIA Robert Picqué

2 INTRODUCTION Thorax = zone frontière Atteinte côtes, plèvres et poumons Mais aussi cœur et médiastin, diaphragme et organes sous diaphragmatique, rachis, vaisseaux, trachée et bronches Traumatisme fermé Traumatisme ouvert Traitement médical Traitement chirurgical

3 INTRODUCTION 20% des polytraumatisés transportés en primaire par le SAMU Rarement isolé (17%) Importance de la traumatologie routière 80 % hommes - 60 %entre 15 et 60 ans

4 PHYSIOPATHOLOGIE Traumatismes directs : Par écrasement du thorax (colonne de direction, ceinture de sécurité) Par agents pénétrants (projectile, arme blanche) Entraînent des lésions pariétales, du parenchyme pulmonaire et des organes sous jacents

5 PHYSIOPATHOLOGIE Traumatismes indirects : Lésions de décélération (AVP, chute d une grande hauteur) avec : - rupture des gros vaisseaux (isthme aortique), - contusion pulmonaire et cardiaque, - rupture trachéo-bronchique

6 PHYSIOPATHOLOGIE Traumatismes indirects : Lésions par effet de souffle (blast) : concerne essentiellement le parenchyme pulmonaire Lésions par hyperpression aériennes : traumatisme à glotte fermée (ruptures alvéolaires, bronchiques, trachéales ou laryngée)

7 PHYSIOPATHOLGIE Remarques : Souvent intrication des mécanismes dans les traumatismes thoraciques fermés Pas de corrélation entre lésions pariétales apparentes et lésions des organes sous jacents Sujet jeune à thorax souple sans lésion pariétale mais dégâts parenchymateux pulmonaires et contusion myocardique sévère

8 PRINCIPALES LESIONS Fractures costales et volets thoraciques : Lésions les plus fréquentes (sujet âgé = thorax rigide) Diagnostic facile mais passent souvent inaperçues si sujet inconscient Volet thoracique : double série de fractures de côtes, dans 10% des cas. Peuvent être impactés, immobiles, mobiles avec respiration paradoxale

9 PRINCIPALES LESIONS Fractures costales et volets thoraciques : Fractures des 2 premières cotes : - traumatisme violent - rechercher une rupture isthme aortique - rechercher une rupture trachéo - bronchique Fractures des côtes flottantes : - rechercher atteinte diaphragmatique, hépatique, splénique ou rénal

10 PRINCIPALES LESIONS Fractures sternum et clavicules : Choc frontal direct violent. Souvent associées aux volets thoraciques antérieurs Rechercher une contusion myocardique Fractures de la clavicule : atteinte plexus brachial

11 PRINCIPALES LESIONS Lésions pleurales : le pneumothorax Lésions fréquentes par brèche pleurale ou atteinte trachéo-bronchique ou œsophagienne Signes cliniques à rechercher avant ventilation mécanique Le risque : LE PNEUMOTHORAX SUFFOCANT RP - TDM (pneumothorax antérieur minime)

12 PRINCIPALES LESIONS Lésions pleurales : lhémothorax Secondaire à une atteinte des pédicules intercostaux, du parenchyme pulmonaire ou lésion des gros vaisseaux Répercussion clinique fonction de labondance et de la rapidité dapparition Retentissement hémodynamique et / ou respiratoire RP si plus de 250 ml - TDM (dg contusion pulmonaire)

13 PRINCIPALES LESIONS Lésions diaphragmatiques : 12% des traumatismes thoraciques fermés et 6% des polytraumatisés 90% des cas à gauche Risque datteinte des organes sous jacents Détresse respiratoire ou hémodynamique Attention avant drainage pleural...

14 PRINCIPALES LESIONS Contusion pulmonaire : Responsable de la gravité secondaire Destruction alvéolaire et vasculaire, avec atélectasie congestive et œdème alvéolaire Hypoxie par effet shunt. Evolution soit vers le SDRA soit vers la guérison lente RP images souvent retardée - importance TDM

15 PRINCIPALES LESIONS Atteinte cardiaque : Contusion myocardique intéresse le plus souvent la partie antérieure du cœur Trouble de la cinétique pariétale ventriculaire avec signes dinsuffisance cardiaque droite Y penser si troubles du rythme ou de la conduction chez polytraumatisés Possibilité datteinte des coronaires et des valves

16 PRINCIPALES LESIONS Atteinte cardiaque : Contusions péricardiques passent souvent inaperçues Le risque cest lhémopéricarde compressif Diagnostic suspecté sur ECG et les enzymes cardiaques Importance de l'échographie cardiaque

17 PRINCIPALES LESIONS Lésions trachéo-bronchiques : Beaucoup plus rares. Diagnostic souvent retardé Lésion trachéale : emphysème sous cutané cervical, rapidement extensif Lésion bronchique : pneumothorax, pneumomédiastin, hémoptysie Intubation et ventilation mécanique entraînent souvent une aggravation. Diagnostic par fibroscopie

18 PRINCIPALES LESIONS Lésions des gros vaisseaux : Rupture isthme aortique est la principale lésion Souvent secondaire à un mécanisme de décélération Clinique : hématome base du cou, asymétrie des pouls ou de la PA, hémothorax gauche, paraparésie ou paraplégie RP signes indirects - TDM spiralée - ETO Si rupture complète : hémorragie massive catastrophique

19 PRINCIPALES LESIONS Lésions associées : Rupture traumatique de l'œsophage Lésion du rachis cervical, thoracique et charnière dorso- lombaire Organes pleins sous-diaphragmatiques mais aussi organes creux Association traumatisme crânien -traumatisme thoracique particulièrement redoutable du fait hypoxie

20 PRINCIPES DE PRISE EN CHARGE RECHERCHER UNE DETRESSE VITALE Arrêt cardio-circulatoire Détresse respiratoire Détresse circulatoire

21 PRINCIPES DE PRISE EN CHARGE Arrêt cardio-circulatoire : Le plus souvent de mauvais pronostic En asystolie ou rythme sans pouls RCP efficace si associée à un traitement étiologique : - exsufflation dun pneumothorax - ponction péricardique dune tamponnade - remplissage massif

22 PRINCIPES DE PRISE EN CHARGE Détresse respiratoire : causes Dégâts pariétaux importants (volets +++) avec douleur hypoventilation et encombrement Epanchements pleuraux bilatéraux, abondants ou compressifs (pneumo ou hémothorax) Contusion parenchymateuse avec hypoxie majeure Ruptures trachéo-bronchique, rupture et hernies diaphragmatiques

23 PRINCIPES DE PRISE EN CHARGE Détresse respiratoire : causes Causes extra thoraciques : - obstruction des voies aériennes - hypoventilation alvéolaire dorigine centrale (coma, atteinte médullaire haute…) - lésions abdominales

24 PRINCIPES DE PRISE EN CHARGE Détresse respiratoire : prise en charge LVA et oxygène Indication dune ventilation artificielle large Exsufflation et drainage thoracique pose dune SNG

25 PRINCIPES DE PRISE EN CHARGE Détresse circulatoire : causes 80% des cas dorigine hémorragique. Le plus souvent liée à des lésions extra thoraciques associées 20% des cas tamponnade par hémopéricarde ou pneumothorax suffocant Contusion myocardique dans moins de 1% des cas ( + causes extra thoraciques : TC traumatisme rachis…)

26 PRINCIPES DE PRISE EN CHARGE Détresse circulatoire : pris en charge Abord veineux et remplissage vasculaire Cas particulier de lautotransfusion des hémothorax Traitement étiologique : exsufflation dun pneumothorax suffocant, ponction péricardique Cas particulier de la contusion myocardique (catécholamines, troubles du rythme) ( Pantalon antichoc contre indiqué)

27 PRINCIPES DE PRISE EN CHARGE En labsence de détresse vitale : LVA et oxygénothérapie Stabilisation du rachis cervical Examen du patient à la recherche de lésions pariétales ou dépanchements liquidiens ou gazeux Monitorage du patient Analgésie (évite encombrement et hypoventilation) Moyens dévacuation (terrestre ou aérienne)

28 PRINCIPES DE PRISE EN CHARGE Prise en charge hospitalière : Radio pulmonaire ( ± échographie abdominale et radio bassin) Groupe Rh. Hémoglobine. Bilan sanguin et GDS Terminer la mise en condition Si stable : TDM thoracique injecté et TDM aorte Autres examens : ETT ou ETO, fibroscopie bronchique

29 PRINCIPES DE PRISE EN CHARGE Indication chirurgicales : Chirurgie thoracique dhémostase - drainage supérieur à 1500 ml d'emblée - drainage plus de 300 ml / h - instabilité hémodynamique Lésion aortique (si pas de lésion crânienne associée) Lésion trachéo-bronchique

30 LES TRAUMATISMES THORACIQUES GRAVES LE DRAINAGE PLEURAL


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